腦出血護(hù)理查房 (5) 課件

1、護(hù)理查房韓磊 2021年4月病人資料姓名：王東奎，性別：男，年齡：60歲 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚出生地：龍山高家民族：漢族入院時間：2021-03-121病例匯報(bào)患者無明顯誘因突感頭痛不適，右側(cè)肢體不能活動，小便失禁，繼之很快呼之不能應(yīng)急診來院入院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿等初步治療為進(jìn)一步治療遂以腦出血收入神經(jīng)外科病房治療，入科后患者病情進(jìn)一步加重，復(fù)查CT示血腫增多，腦室系統(tǒng)梗阻，急癥局麻下行血腫+側(cè)腦室穿刺。因病情加重，考慮痰較多，咳嗽反射差，不易咳出，有窒息的危險(xiǎn)，經(jīng)ICU會診后轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)科后給予氣管切開2021.4.16 患者自動出院1顱腦CT左側(cè)丘腦區(qū)見團(tuán)狀高密度影，形態(tài)根本規(guī)

2、那么，側(cè)腦室、三腦室及四腦室鑄型，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。2021.3.16 CT示左側(cè)丘腦及基地節(jié)、放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)， 引流術(shù)后復(fù)查所見，右側(cè)額顳腦出血，右側(cè)半卵圓中心區(qū)腔隙性腦堵塞。2021.4.10 CT示左側(cè)丘腦基底節(jié)及放射冠腦出血吸收后所見，側(cè)腦室及右側(cè)頂葉積氣輔助檢查：2021.3.12 血常規(guī)：白細(xì)胞14.07109/L、中性粒細(xì)胞比率83.01%、中性粒細(xì)胞數(shù)11.67109/L；2021.4.3 血常規(guī)： 白細(xì)胞6.23109/L(停用抗生素)1既往史、過敏史 高血壓史15年余，口服丹參片、羅布麻、阿司匹林等藥物根本控制。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，無心臟病史，無糖尿病、腦血管

3、疾病、精神疾病史 無藥物及食物過敏，無家族遺傳性疾病1入科查體患者淺昏迷 雙側(cè)瞳孔直徑左：右=4：2mm 光反響遲鈍 GCS評分E1V1M5 7分，刺痛左側(cè)能定位，右側(cè)肌力0級 T 37 P 80次/分 R 20次/分 Bp 230/120mmHg2021.4.15查體患者昏睡 雙側(cè)瞳孔直徑左：右=4：4mm 光反響未引出 GCS評分E1V1M5 7分，刺痛左側(cè)能定位，右側(cè)肌力1級T 37 P 76次/分 R 15次/分 Bp 125/72mmHg 1 診療方案1.ICU護(hù)理常規(guī)，持續(xù)吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢，持續(xù)導(dǎo)尿，置胃管，持續(xù)胃腸減壓，中心靜脈置管。必要時可氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸。2

4、.予以甘露醇脫水降顱壓，化痰，抑酸保護(hù)胃黏膜，醒腦開竅，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持等綜合治療方案。11護(hù)理診斷 病情變化的可能清理呼吸道無效有感染的危險(xiǎn)有管道滑脫的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)發(fā)生廢用綜合癥的危險(xiǎn)一、病情變化的危險(xiǎn)相關(guān)因素：高血壓、腦出血加劇、腦室引流管不通、腦疝、 顱內(nèi)壓增高、呼吸困難護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征， 如有病情變化及時采取措施并報(bào)告醫(yī)生。 2、判斷患者的昏迷程度，密切觀察瞳孔的變化。 3、密切觀察腦室引流量，準(zhǔn)確記錄。 4、及時抽血查電解質(zhì)，血?dú)夥治?。如有異常，及時報(bào)告醫(yī)生。 2021-04-15 護(hù)理評價： 患者生命體征較平穩(wěn)，高血壓得到控制，呼吸平

5、穩(wěn)，腦室引流管通暢，未發(fā)生腦疝1二、清理呼吸道無效1相關(guān)因素：氣管切開氣道較枯燥，痰液粘稠護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)適宜的溫濕度 2、給予間斷霧化吸入。 3、取適宜體位，給予翻身叩背機(jī)械輔助排痰。 4、明確吸痰指征，及時吸痰。2021-04-15護(hù)理評價：患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)三、有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：氣管切開、腦室引流管、尿管等感染因素。護(hù)理措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生。 2、遵醫(yī)囑及時更換尿管及引流管。 3、做好根底護(hù)理，每天2次會陰沖洗 2021-04-15護(hù)理評價：患者感染得到控制。1四、管道滑脫的危險(xiǎn)相關(guān)因素：固定不牢、翻身、約束不當(dāng)、外出檢查護(hù)理措施：1、妥善固定，防止滑脫

6、，班班交接，密切觀察導(dǎo)管是否移位、脫出、扭曲、打結(jié)。翻身時注意保護(hù)各個管道，防止?fàn)坷?、脫落、及逆行感染?2、患者左側(cè)肢體可定位，給予適當(dāng)約束 3、外出檢查注意防護(hù)，提前告知家屬 2021-04-15護(hù)理評價：患者管道未有脫出等情況。 1五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：軀體活動受限，排泄物或分泌物刺激， 潮濕護(hù)理措施：1、應(yīng)用氣墊床，定時翻身，保持功能體位，防止局部皮膚長時間受壓。 2、及時去除排泄物及分泌物，必要時給予凡士林涂抹保護(hù)，防止失禁性皮炎 3、班班查看約束部位皮膚，防止磨損 4、遵醫(yī)囑腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力 2021-04-15護(hù)理評價：患者皮膚完好。 1六、營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)相關(guān)因素：低于基體需要量與攝入困難有關(guān)護(hù)理措施：1、評估患者基體需要量，遵醫(yī)囑腸內(nèi)外營養(yǎng)相結(jié)合。 2、 給予適當(dāng)藥物促進(jìn)胃腸蠕動及調(diào)節(jié)腸道菌群 3、囑家屬每天三次送糊狀流食，及時為患者打入 2021-04-15護(hù)理評價：現(xiàn)患者完全腸外營養(yǎng)，根本滿足患者基體需求。 1七、有發(fā)生廢用綜合癥的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與右側(cè)肢體活動障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、評估患者右側(cè)肢體活