腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略

1、腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呂發(fā)金呂發(fā)金內(nèi)容提要一、概述一、概述二、影像檢查技術(shù)二、影像檢查技術(shù) 三、腎上腺三、腎上腺CTCT、MRIMRI正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)四、腎上腺基本影像學(xué)概念四、腎上腺基本影像學(xué)概念五、腎上腺腫瘤診斷原則五、腎上腺腫瘤診斷原則六、腎上腺腫塊推薦診斷流程六、腎上腺腫塊推薦診斷流程 一、概述一、概述 腎上腺腫瘤是較常見(jiàn)的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率腎上腺腫瘤是較常見(jiàn)的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為為1.4%-8.71.4%-8.7%。腹部。腹部CTCT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占1%1% 腎上腺腫

2、瘤大多數(shù)為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病腎上腺腫瘤大多數(shù)為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病人，可偶發(fā)無(wú)功能腺瘤人，可偶發(fā)無(wú)功能腺瘤 腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要二、影像檢查技術(shù)二、影像檢查技術(shù) 腎上腺疾病的影像檢查：腎上腺疾病的影像檢查： 1 1）超聲檢查是基礎(chǔ)）超聲檢查是基礎(chǔ) 2 2）CTCT檢查是最佳檢查是最佳 3 3）MRIMRI檢查是重要補(bǔ)充檢查是重要補(bǔ)充 CT CT檢查方法：檢查方法： 1 1）平掃：）平掃：層厚：層厚：3-5mm3-5mm掃描前口服清水掃描前口服清水500-800m1500-800m1價(jià)值：鈣化、腫瘤價(jià)值：鈣化、腫瘤 2 2）增強(qiáng)：雙期掃描）增

3、強(qiáng)：雙期掃描(1min(1min、3-3-5min)5min) 價(jià)值：病變定性價(jià)值：病變定性 CT優(yōu)勢(shì)： 1.解剖關(guān)系明確，易于發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊，腎上腺增生及腎上腺萎縮； 2.密度分辨率高，能顯示腎上腺病變的一些組織特征，如脂肪、液體、鈣化等成分； 3.腎上腺病變的類(lèi)型雖然較多，但依據(jù)其對(duì)腎上腺功能的影響與否，結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，多數(shù)病變能做出準(zhǔn)確診斷。 CT限度： 1、對(duì)于腎上腺區(qū)較大腫塊，特別右側(cè)者，有時(shí)難于判斷腫塊的來(lái)源。 2.對(duì)于腎上腺增生及萎縮的診斷，CT雖然優(yōu)于其它檢查，當(dāng)組織學(xué)有改變而形態(tài)學(xué)無(wú)明顯改變時(shí)不能做出診斷。 3.某些非功能性腎上腺腫瘤，CT定性診斷仍有困難。腎

4、上腺解剖 腎上腺： 是人體重要的內(nèi)分泌腺；位于腹膜后，與腎臟共同包在腎筋膜內(nèi)，有完整的被膜。左右各一。 其實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)（占腎上腺的90%）和髓質(zhì)；（平掃、增強(qiáng)或MR檢查不能分辨。） 皮質(zhì)：產(chǎn)生和分泌醛固酮、皮質(zhì)醇和雄激素 髓質(zhì)：由交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞組成。產(chǎn)生兒茶酚胺三、腎上腺正常三、腎上腺正常CTCT、MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn) 1 1）形態(tài)：）形態(tài)：形態(tài)各異：右側(cè)：斜線狀、倒形態(tài)各異：右側(cè)：斜線狀、倒“V V”、倒、倒“Y Y”形；左側(cè)：倒形；左側(cè)：倒“V V”、倒、倒“Y Y”形或三角形；三維重建呈葉狀形或三角形；三維重建呈葉狀 2 2）大?。海┐笮。簜?cè)支厚度側(cè)支厚度10mm10mm；側(cè)支

5、厚度；側(cè)支厚度小于同側(cè)膈肌腳。面積小于小于同側(cè)膈肌腳。面積小于150mm150mm 3 3）密度：）密度：均勻，邊緣光滑均勻，邊緣光滑, ,無(wú)外凸結(jié)節(jié)無(wú)外凸結(jié)節(jié) 4 4）強(qiáng)化：）強(qiáng)化：均勻，邊緣光滑均勻，邊緣光滑（一）正常（一）正常CTCT表現(xiàn)表現(xiàn) 正常腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形，邊緣光滑，正常腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形，邊緣光滑，密度均勻，強(qiáng)化一致密度均勻，強(qiáng)化一致腎上腺血供 腎上腺上、中、下3支動(dòng)脈 腎上腺上動(dòng)脈-膈下動(dòng)脈 腎上腺中動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈（L1） 腎上腺下動(dòng)脈-腎動(dòng)脈11 平掃平掃正常腎上腺的信號(hào)強(qiáng)度：類(lèi)似正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，正常腎上腺的信號(hào)強(qiáng)度：類(lèi)似正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，明顯低于周?chē)拘盘?hào)；

6、抑脂像上信號(hào)強(qiáng)度顯著高于明顯低于周?chē)拘盘?hào)；抑脂像上信號(hào)強(qiáng)度顯著高于周?chē)灰种频闹窘M織，呈相對(duì)高信號(hào)周?chē)灰种频闹窘M織，呈相對(duì)高信號(hào)（二）正常（二）正常MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn)12 增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描 均勻強(qiáng)化，邊緣光滑，短徑小于均勻強(qiáng)化，邊緣光滑，短徑小于10mm10mm（三）腎上腺區(qū)假病變（三）腎上腺區(qū)假病變 副脾副脾 胃底憩室胃底憩室 靜脈曲張靜脈曲張 腎囊腫，肝囊腫腎囊腫，肝囊腫 胰腺假囊腫胰腺假囊腫 部分容積效應(yīng)部分容積效應(yīng)左膈下曲張靜脈左膈下曲張靜脈誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫多平面重組多平面重組 MPR MPR 對(duì)于顯示腎上腺和腫物關(guān)系非常重要對(duì)于顯示

7、腎上腺和腫物關(guān)系非常重要萎縮萎縮正常正常增生增生四、腎上腺基本異常四、腎上腺基本異常CTCT影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 1 1、腎上腺增大（增生）、腎上腺增大（增生） 1 1）彌漫性增大：側(cè)肢厚度大于）彌漫性增大：側(cè)肢厚度大于10mm10mm或面積大于或面積大于150mm150mm 腎上腺增生：腎上腺增生：腎上腺結(jié)構(gòu)腎上腺結(jié)構(gòu), ,形形態(tài)及密度正常態(tài)及密度正常 腎上腺炎癥或腫瘤：腎上腺炎癥或腫瘤：TBTB、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤。腎上腺增大，性腫瘤、淋巴瘤。腎上腺增大，結(jié)構(gòu)破壞結(jié)構(gòu)破壞 2 2）局部增大）局部增大 腎上腺增生結(jié)節(jié)：腎上腺增生結(jié)節(jié)：局局部增大，可有小的結(jié)節(jié)部增大，可有小的結(jié)節(jié)外突，結(jié)

8、構(gòu)正常外突，結(jié)構(gòu)正常 腎上腺腺瘤：腎上腺腺瘤：局部結(jié)局部結(jié)節(jié)病灶，正常腎上腺組節(jié)病灶，正常腎上腺組織壓迫或破壞織壓迫或破壞 2 2、腎上腺腫塊、腎上腺腫塊 1 1）原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤：）原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤： 原發(fā)性腫瘤：原發(fā)性腫瘤：?jiǎn)伟l(fā)、邊單發(fā)、邊緣清楚，鄰近腎上腺正常緣清楚，鄰近腎上腺正常或受壓或受壓 轉(zhuǎn)移性腫瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤：雙側(cè)多發(fā)，雙側(cè)多發(fā)，病變邊緣不清，鄰近腎上病變邊緣不清，鄰近腎上組織破壞組織破壞 腫塊數(shù)目：雙側(cè)：常見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤、也可見(jiàn)于結(jié)核、皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤 腫塊大小：小-良性功能性腺瘤（2-3cm) 大-非功能性腺瘤或惡性腫瘤 密度（1）均勻水樣低密度，均一強(qiáng)化，常為腺瘤； （

9、2）均勻水樣低密度，無(wú)強(qiáng)化，為囊腫； （3）混雜密度，內(nèi)有脂肪性低密度，為腎上腺髓質(zhì)瘤； （4）混雜密度，中心有不規(guī)則壞死、囊變，不均勻強(qiáng)化，見(jiàn)于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌、結(jié)核等。 3、腎上腺萎縮（變?。?代表腎上腺萎縮； 常為垂體功能低下或特發(fā)性腎上腺萎縮所致；也可見(jiàn)于cushing腺瘤同側(cè)腎上腺殘部或?qū)ΨQ(chēng)腎上腺。 4 4、腎上腺鈣化：、腎上腺鈣化： 多見(jiàn)于腎上腺結(jié)核：多見(jiàn)于腎上腺結(jié)核：腎上腺體積增大或縮小，腎上腺體積增大或縮小，伴沙粒樣鈣化。伴沙粒樣鈣化。異常MR表現(xiàn) 1、水樣均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)于腎上腺囊腫； 2、T1 T2信號(hào)強(qiáng)度類(lèi)似于肝

10、實(shí)質(zhì)，且化學(xué)位移反相位上，與同相位相比信號(hào)強(qiáng)度明顯下降者為腎上腺腺瘤； 3.混雜信號(hào)腫塊，內(nèi)有被抑制的脂肪高信號(hào)灶，提示腎上腺髓質(zhì)瘤； 4混雜信號(hào)腫塊，呈不均強(qiáng)化，見(jiàn)于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌、結(jié)核等。分類(lèi) 腎上腺皮質(zhì)腫瘤： 良性：1、腎上腺皮質(zhì)腺瘤 功能性（皮質(zhì)醇腺瘤；醛固酮腺瘤） 非功能性 2、 腎上腺皮質(zhì)增生 3、腎上腺髓質(zhì)瘤 4、腎上腺囊腫 惡性： 1、轉(zhuǎn)移瘤 2、腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺髓質(zhì)腫瘤 1、嗜鉻細(xì)胞瘤 2神經(jīng)母細(xì)胞瘤四、腎上腺腫瘤診斷原則四、腎上腺腫瘤診斷原則良性良性 皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)腺瘤 50%50% 髓脂瘤髓脂瘤 7% 7% 囊腫囊腫 2%2%

11、 出血出血 2%2% 節(jié)細(xì)胞瘤節(jié)細(xì)胞瘤 2%2% 肉芽腫性病變?nèi)庋磕[性病變 1%1% 海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤 罕見(jiàn)罕見(jiàn)惡性惡性 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 30%30% 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 4 4% 皮質(zhì)癌皮質(zhì)癌 1 1% % 原發(fā)性淋巴瘤原發(fā)性淋巴瘤 罕見(jiàn)罕見(jiàn) 肉瘤肉瘤 罕見(jiàn)罕見(jiàn) 成神經(jīng)細(xì)胞瘤成神經(jīng)細(xì)胞瘤 罕見(jiàn)罕見(jiàn)首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100%100%其次鑒別腫瘤的良惡性其次鑒別腫瘤的良惡性第一步第一步: : 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查原發(fā)性醛固酮增多癥：原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀高血壓、低

12、血鉀血鉀血鉀 ALD ALD 和和 PRAPRA，或，或ALD/PRAALD/PRA比值比值 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 和和 成神經(jīng)細(xì)胞瘤：成神經(jīng)細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺，多巴胺，腎上腺素水平兒茶酚胺，多巴胺，腎上腺素水平 腎上腺性征異常腎上腺性征異常性激素水平，染色體檢查性激素水平，染色體檢查 Cushing Cushing 綜合征綜合征 ：向心性肥胖：滿月臉、水牛背向心性肥胖：滿月臉、水牛背血尿皮質(zhì)醇水平血尿皮質(zhì)醇水平ACTH ACTH 水平水平功能性腺瘤需要影像來(lái)定位功能性腺瘤需要影像來(lái)定位第二步第二步: : 分析形態(tài)學(xué)特征分析形態(tài)學(xué)特征 CT, MRI, USCT, MRI

13、, US 主要根據(jù)腫塊大小主要根據(jù)腫塊大小大于大于4 cm 4 cm 時(shí)，時(shí)，70% 70% 惡性惡性大于大于6 cm 6 cm 時(shí)，時(shí)，85% 85% 惡性惡性 輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良惡性輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良惡性 與以往比較與以往比較 6 6個(gè)月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤個(gè)月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤 隨診隨診6 6個(gè)月內(nèi)體積無(wú)變化，當(dāng)無(wú)惡性征象時(shí)可診為良性個(gè)月內(nèi)體積無(wú)變化，當(dāng)無(wú)惡性征象時(shí)可診為良性正常腎上腺是否可見(jiàn)，腫塊與腎上腺的關(guān)系正常腎上腺是否可見(jiàn)，腫塊與腎上腺的關(guān)系肺癌患者發(fā)現(xiàn)左腎上腺小結(jié)節(jié)，與6個(gè)月前片比較可資診斷Six months laterSix months late

14、r雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤增大雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤增大左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤 良惡性鑒別：腎上腺表現(xiàn)良惡性鑒別：腎上腺表現(xiàn) 良性：良性：腎上腺組織受壓，無(wú)破腎上腺組織受壓，無(wú)破壞；病變邊緣清楚壞；病變邊緣清楚 惡性：惡性：腎上腺組織破壞，病變腎上腺組織破壞，病變邊緣不清邊緣不清 良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)密度良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)密度積分：積分：10%10%的平掃的平掃CTCT值值+ +大小大?。╟mcm）+ +分葉（分葉（2 2分）分）+ +不均勻不均勻（1 1分）。分）。77分為惡性，敏感性分為惡性，敏感性和特異性高（和特異性高

15、（98%98%）第三步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤第三步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤 探測(cè)腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分：探測(cè)腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分：腺腺瘤瘤70%70%細(xì)胞內(nèi)富含脂質(zhì)細(xì)胞內(nèi)富含脂質(zhì) CTCT密度測(cè)量密度測(cè)量 T T2 2 WI WI信號(hào)強(qiáng)度信號(hào)強(qiáng)度 化學(xué)位移同反相位成像化學(xué)位移同反相位成像l對(duì)比劑清除率：對(duì)比劑清除率：腺瘤對(duì)腺瘤對(duì)比劑快速廓清比劑快速廓清CT CT 平掃密度測(cè)量法平掃密度測(cè)量法 鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇10HU 10HU 敏感性敏感性 71%71% 特異性特異性 98%98% 30% 30% 乏脂性腺瘤，乏脂性腺瘤，CTCT值大于值大于10 HU 10 HU 當(dāng)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)差較大時(shí)，

16、結(jié)果不準(zhǔn)確當(dāng)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)差較大時(shí)，結(jié)果不準(zhǔn)確 0HU以下像素比例以下像素比例 27.0%CT平均值平均值 29.38 HU 例例1 1 左側(cè)乏脂性腺瘤左側(cè)乏脂性腺瘤0HU以下像素比例以下像素比例 1.7%CT平均值平均值 29.28 HU 例例2 右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移T T2 2 WI WI 信號(hào)強(qiáng)度信號(hào)強(qiáng)度 惡性腫瘤惡性腫瘤 T T2 2WI WI 信號(hào)強(qiáng)度較高信號(hào)強(qiáng)度較高 腺瘤信號(hào)強(qiáng)度與肝實(shí)質(zhì)近似腺瘤信號(hào)強(qiáng)度與肝實(shí)質(zhì)近似 腺瘤與非腺瘤之間有腺瘤與非腺瘤之間有10%10%30% 30% 重疊重疊右腎上腺轉(zhuǎn)移右腎上腺轉(zhuǎn)移右腎上腺腺瘤右腎上腺腺瘤粘液性（退變）腎上腺皮質(zhì)腺瘤粘液性（退變）腎上

17、腺皮質(zhì)腺瘤SI 指數(shù)指數(shù) = (SIIP SIOP)/SIIP 100% 腺瘤信號(hào)強(qiáng)度下降診斷閾值腺瘤信號(hào)強(qiáng)度下降診斷閾值10-15%10-15%敏感性敏感性 91-94% , 特異性特異性 94-97% 目測(cè)觀察與信號(hào)測(cè)量的診斷目測(cè)觀察與信號(hào)測(cè)量的診斷效能相當(dāng)效能相當(dāng)同相位反相位同相位反相位同相位反相位第四步第四步: : 功能成像功能成像 測(cè)量動(dòng)態(tài)強(qiáng)化測(cè)量動(dòng)態(tài)強(qiáng)化 CT/MRICT/MRI廓清率廓清率 CTCT灌注成像灌注成像 PET-CTPET-CT DW-MRIDW-MRI* * 注注: : * * 診斷價(jià)值存在爭(zhēng)議診斷價(jià)值存在爭(zhēng)議動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRCT/MR時(shí)間強(qiáng)度曲線時(shí)間強(qiáng)度

18、曲線增強(qiáng)檢查，腺瘤比非腺瘤對(duì)比劑廓清（清楚）速度快增強(qiáng)檢查，腺瘤比非腺瘤對(duì)比劑廓清（清楚）速度快清除率計(jì)算公式清除率計(jì)算公式 APW (APW (絕對(duì)清除率絕對(duì)清除率 ) )APW=(APW=(增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT峰值峰值- -延遲期延遲期CTCT值值)/()/(增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT峰值峰值- -平掃平掃CTCT值值) )100%100%RPW (RPW (相對(duì)清除率相對(duì)清除率) ) RPW =( RPW =(增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT峰值峰值- -延遲期延遲期CTCT值值)/ )/增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT峰值峰值100%100%最常用掃描方案最常用掃描方案/ /診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 增強(qiáng)峰值時(shí)間在增強(qiáng)峰值時(shí)間在1 1分，

19、延遲分，延遲1515分分RPW RPW 大于大于40% 40% 或或 APW APW 大于大于60% 60% 其他掃描方案其他掃描方案延遲延遲1010分，分，RPW 50%RPW 50%延遲延遲5 5分，分， RPW 50%RPW 50%接近接近100%100%敏感性與特異性敏感性與特異性 ! !腎上腺腫物腎上腺腫物TDCTDCType I 延遲強(qiáng)化型延遲強(qiáng)化型神經(jīng)源性腫瘤神經(jīng)源性腫瘤 Type II 快速廓清快速廓清 腺瘤腺瘤Type III 中等廓清中等廓清 可疑可疑Type IV 緩慢廓清緩慢廓清 惡性腫瘤惡性腫瘤CTCT值結(jié)合對(duì)比劑清值結(jié)合對(duì)比劑清除率腎上腺腫塊診斷除率腎上腺腫塊診斷腎

20、上腺腎上腺CTCT灌注成像：灌注成像：良惡性腎上腺腫物良惡性腎上腺腫物間間 BV BV 存在差異存在差異敏感性敏感性70%70%腎上腺腫塊腎上腺腫塊USUS的價(jià)值在于腎上腺病變的篩查的價(jià)值在于腎上腺病變的篩查七、常見(jiàn)腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)七、常見(jiàn)腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)（一）腎上腺腺瘤（一）腎上腺腺瘤（二）髓樣脂肪瘤（二）髓樣脂肪瘤（三）嗜鉻細(xì)胞瘤（三）嗜鉻細(xì)胞瘤（四）腎上腺皮質(zhì)癌（四）腎上腺皮質(zhì)癌（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤（六）其它腫瘤樣病變（六）其它腫瘤樣病變 富含脂質(zhì)腺瘤：平掃富含脂質(zhì)腺瘤：平掃CTCT值小于值小于10HU10HU 乏脂腺瘤乏脂腺瘤（一）腎上腺腺瘤（一）腎

21、上腺腺瘤 髓樣脂肪瘤是良性腫瘤，含骨髓成分，髓樣脂肪瘤是良性腫瘤，含骨髓成分，CTCT及及MRIMRI可可檢出含脂肪的區(qū)域，檢出含脂肪的區(qū)域，20%20%可見(jiàn)鈣化可見(jiàn)鈣化髓樣脂肪瘤髓樣脂肪瘤（二）髓樣脂肪瘤（二）髓樣脂肪瘤髓樣脂肪瘤髓樣脂肪瘤 來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細(xì)胞瘤，來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細(xì)胞瘤，90%90%為功能性的為功能性的CTCT及及MRIMRI：腫塊較大，不均勻，明顯強(qiáng)化，：腫塊較大，不均勻，明顯強(qiáng)化，MRIMRI呈長(zhǎng)呈長(zhǎng)T1T1長(zhǎng)長(zhǎng)T2T2信號(hào)信號(hào)嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤（三）嗜鉻細(xì)胞瘤（三）嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤稱(chēng)為嗜鉻細(xì)胞瘤稱(chēng)為10%10%腫瘤：腫瘤：10%10%為惡性，為惡性

22、，10%10%腫瘤為雙側(cè)，腫瘤為雙側(cè)，10%10%為激素分泌不活躍，為激素分泌不活躍，10%10%為腎上腺外；腫瘤常大于為腎上腺外；腫瘤常大于3cm3cm，富血供，較大腫瘤易出血壞死，富血供，較大腫瘤易出血壞死腎上腺外的副節(jié)瘤 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(adrenalpheochromocytoma)(adrenalpheochromocytoma)是發(fā)生于是發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，多為良性，但也可為惡性。多為良性，但也可為惡性。腎上腺是嗜鉻細(xì)胞瘤的主要腎上腺是嗜鉻細(xì)胞瘤的主要發(fā)生部位，約占發(fā)生部位，約占9090。 腫瘤產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺。腫瘤產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺。臨床表

23、現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：以以20204040歲多見(jiàn)，典型表現(xiàn)為陣歲多見(jiàn)，典型表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、多汗，發(fā)作數(shù)分發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、多汗，發(fā)作數(shù)分鐘后癥狀緩解。鐘后癥狀緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：2424小時(shí)尿香草基扁桃酸小時(shí)尿香草基扁桃酸(VMA)(VMA)即兒茶酚胺代謝物顯著高于正常值。即兒茶酚胺代謝物顯著高于正常值。病理：病理：腫瘤一般較大，易發(fā)生出血、壞死和腫瘤一般較大，易發(fā)生出血、壞死和囊變。囊變。 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 超聲、超聲、CTCT和和MRIMRI檢查：檢查：1 1）腎上腺腫塊：?jiǎn)蝹?cè)、偶為）腎上腺腫塊：?jiǎn)蝹?cè)、偶為雙側(cè)性，呈圓形或橢圓形，雙側(cè)性，呈圓形或橢圓形，常較大，

24、直徑多在常較大，直徑多在3cm3cm以上。以上。2 2）密度或信號(hào)：腫塊密度類(lèi)）密度或信號(hào)：腫塊密度類(lèi)似腎臟、似腎臟、T1WIT1WI上為低信號(hào)而上為低信號(hào)而T2WIT2WI上呈非常高的信號(hào)；較上呈非常高的信號(hào)；較大腫瘤易發(fā)生出血、壞死和大腫瘤易發(fā)生出血、壞死和囊變。囊變。 3 3）強(qiáng)化：強(qiáng)化明顯，較大腫瘤多不均勻。）強(qiáng)化：強(qiáng)化明顯，較大腫瘤多不均勻。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 臨床考慮為嗜鉻細(xì)胞臨床考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，若超聲、瘤時(shí)，若超聲、CTCT或或MRIMRI檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺較檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺較大腫塊并具有上述表現(xiàn)，大腫塊并具有上述表現(xiàn)，可診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)可診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。胞瘤

25、。 若腎上腺區(qū)未發(fā)現(xiàn)若腎上腺區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常，則應(yīng)檢查其它部位，異常，則應(yīng)檢查其它部位，有可能查出有可能查出異位嗜鉻細(xì)胞異位嗜鉻細(xì)胞瘤瘤，后者常位于腹主動(dòng)脈，后者常位于腹主動(dòng)脈旁，表現(xiàn)類(lèi)似腎上腺嗜鉻旁，表現(xiàn)類(lèi)似腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。細(xì)胞瘤。 腎上腺皮質(zhì)癌罕見(jiàn)腎上腺皮質(zhì)癌罕見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹部腫塊、臨床表現(xiàn)：腹痛、腹部腫塊、cushingcushing綜合征（綜合征（50%50%） CTCT表現(xiàn)：常大于表現(xiàn)：常大于5cm5cm；不均勻密度及強(qiáng)化腫塊，中心；不均勻密度及強(qiáng)化腫塊，中心壞死多見(jiàn)，壞死多見(jiàn)，20-30%20-30%可見(jiàn)鈣化可見(jiàn)鈣化典型腎上腺皮質(zhì)癌呈巨大不均勻腫塊，中心鈣化典型腎上腺皮質(zhì)癌呈

26、巨大不均勻腫塊，中心鈣化（四）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌（四）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌 惡性腫瘤病人尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為惡性腫瘤病人尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為27%27%，以肺癌、，以肺癌、乳腺癌最為常見(jiàn)乳腺癌最為常見(jiàn) 癌癥病人檢出腎上腺轉(zhuǎn)移很重要癌癥病人檢出腎上腺轉(zhuǎn)移很重要轉(zhuǎn)移性腫瘤致雙側(cè)腎上腺?gòu)浡龃蠛筒痪鶆驈?qiáng)化，累及周?chē)鹃g隙（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤 大多數(shù)腫瘤經(jīng)血行（肺、肝和骨）及淋巴途徑轉(zhuǎn)移大多數(shù)腫瘤經(jīng)血行（肺、肝和骨）及淋巴途徑轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至同側(cè)腎上腺，雙側(cè)腎上腺同時(shí)轉(zhuǎn)移亦可見(jiàn)轉(zhuǎn)移至同側(cè)腎上腺，雙側(cè)腎上腺同時(shí)轉(zhuǎn)移亦可見(jiàn)右側(cè)腎上腺小腎癌侵犯下腔靜脈，形成癌栓結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移部分肝

27、葉切除術(shù)后，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移部分肝葉切除術(shù)后，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移 彌漫性腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，可發(fā)生于手術(shù)、彌漫性腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，可發(fā)生于手術(shù)、化膿感染、燒傷、高血壓等化膿感染、燒傷、高血壓等慢性腎上腺出血出血出血（六）其它腫瘤樣病變（六）其它腫瘤樣病變 大多為單側(cè)，可以任意大小大多為單側(cè)，可以任意大小 病理上包括上皮的、內(nèi)皮的、寄生蟲(chóng)性、假性囊腫病理上包括上皮的、內(nèi)皮的、寄生蟲(chóng)性、假性囊腫 大多數(shù)病灶薄壁，無(wú)強(qiáng)化大多數(shù)病灶薄壁，無(wú)強(qiáng)化腎上腺囊腫腎上腺囊腫囊腫囊腫小結(jié)小結(jié)p 1 1、腎上腺影像檢查技術(shù)：超聲、腎上腺影像檢查技術(shù)：超聲、CTCT、MRIMRIp 2 2、腎

28、上腺解剖特征：葉形，密度均勻，強(qiáng)、腎上腺解剖特征：葉形，密度均勻，強(qiáng) 化均化均勻，徑線小于勻，徑線小于10mm10mmp 3 3、腎上腺增大、腎上腺破壞、腎上腺腫塊：區(qū)、腎上腺增大、腎上腺破壞、腎上腺腫塊：區(qū)分腎上腺組織的異質(zhì)性是診斷的關(guān)鍵分腎上腺組織的異質(zhì)性是診斷的關(guān)鍵p 4 4、腎上腺腫瘤的診斷，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查很重、腎上腺腫瘤的診斷，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查很重要，影像學(xué)的價(jià)值在于病變定位及良惡性的區(qū)分。要，影像學(xué)的價(jià)值在于病變定位及良惡性的區(qū)分。Chest x-ray: wash out measurement This site provides a calculator to measur

29、e the wash-out of adrenal masses for differentiation of benign masses (usually adenomas) from malignant lesions (usually metastases).Imaging of Adrenal Incidentalomas: Current Status N. Reed Dunnick and Melvyn KorobkinAm. J. Roentgenol., Sep 2002; 179: 559 - 568. Adrenal Masses: Characterization wit

30、h Combined Unenhanced and Delayed Enhanced CT Elaine M. Caoili et al.Radiology 2002;222:629-633.Management of the clinically inapparent Adrenal Mass Incidentaloma NIH State-of-the-Science Conference Feb 4-6, 2002. State of the Science Statement (html and pdf) and 3 day video conferenceDifferentiation of adrenal adenomas from metastases with unenhanced computed tomography. Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S, Grau G.J Comput Assist Tomogr. 2004 Nov-D