2012NCCN指南更新解讀結直腸癌

1、 結直腸癌結直腸癌NCCN治療指南重點更新解讀治療指南重點更新解讀(2010 V3-2012 V1)NCCN結直腸癌指南結直腸癌指南2010-2012重點更新重點更新l輔助治療輔助治療 II II期患者期患者 III III期患者期患者l僅有肝肺轉移的轉移性結直腸癌僅有肝肺轉移的轉移性結直腸癌 可考慮手術切除可考慮手術切除 不可手術切除不可手術切除l晚期結直腸癌晚期結直腸癌 可耐受強化療可耐受強化療 不可耐受強化療不可耐受強化療 l輔助治療輔助治療 II II期患者期患者 III III期患者期患者l僅有肝肺轉移的轉移性結直腸癌僅有肝肺轉移的轉移性結直腸癌 可考慮手術切除可考慮手術切除 不可手

2、術切除不可手術切除l晚期結直腸癌晚期結直腸癌 可耐受強化療可耐受強化療 不可耐受強化療不可耐受強化療 NCCN結直腸癌指南結直腸癌指南2010-2012重點更新重點更新II II期結腸癌輔助治療指南摘錄期結腸癌輔助治療指南摘錄III III期結腸癌輔助治療指南摘錄期結腸癌輔助治療指南摘錄結腸癌輔助治療結腸癌輔助治療II II 期期低低 危危高高 危危I I 期期無變化，不推薦輔助化療無變化，不推薦輔助化療無變化，臨床試驗無變化，臨床試驗或者觀察或者或者觀察或者5-FU/LV或卡培他濱或卡培他濱無變化，無變化，5-FU/LV/奧沙利鉑或卡培他奧沙利鉑或卡培他濱或濱或5-FU/LV或臨床或臨床試驗

3、或觀察試驗或觀察期期1.1.首選首選FOLFOX2.2.FLOX成為成為I I類推薦類推薦3.3.卡培他濱卡培他濱+ +奧沙利鉑成奧沙利鉑成為可選方案（為可選方案（2A2A）20102011201020112011201220112012卡培他濱卡培他濱+ +奧沙利鉑奧沙利鉑證據級別變?yōu)樽C據級別變?yōu)? 1類類 無變化無變化CapeOXCapeOX證據級別變?yōu)樽C據級別變?yōu)? 1類類無變化無變化2010201120112012CapeOX證據級別變?yōu)樽C據級別變?yōu)? 1類類背景背景- -CapeOX輔助研究輔助研究NO16968期患者期患者（n=1886）RXELOX（n=944，8周期）周期）FU

4、/FA（n=942，MC方方案案6周期，或者周期，或者RP方案方案4周期）周期）l主要研究終點：證實XELOX在DFS上優(yōu)于FU/LV；l次要終點：OS，RFS，安全性DanielG et al. J Clin Oncol.2011背景背景-NO16968結果結果主要終點主要終點- -DFSDanielG et al. J Clin Oncol 2011背景背景-NO16968研究結果研究結果次要終點次要終點- -無復發(fā)存活無復發(fā)存活次要終點次要終點- -OS（ITT）DanielG et al. J Clin Oncol.2011 直腸癌的輔助治療直腸癌的輔助治療- -相同與不同相同與不同直

5、腸癌的輔助治療直腸癌的輔助治療- -相同與不同（續(xù)）相同與不同（續(xù)）NCCN結直腸癌指南結直腸癌指南2010-2012重點更新重點更新l輔助治療輔助治療 II II期患者期患者 III III期患者期患者l僅有肝肺轉移的轉移性結直腸癌僅有肝肺轉移的轉移性結直腸癌 可考慮手術切除可考慮手術切除 不可手術切除不可手術切除l晚期結直腸癌晚期結直腸癌 可耐受強化療可耐受強化療 不可耐受強化療不可耐受強化療 僅有肝、肺轉移的結腸癌僅有肝、肺轉移的結腸癌 NCCN指南摘錄指南摘錄- -同時性、可切同時性、可切僅有肝、肺轉移的結腸癌僅有肝、肺轉移的結腸癌 NCCN指南摘錄指南摘錄- -同時性、不可切同時性、

6、不可切僅有肝、肺轉移的結腸癌僅有肝、肺轉移的結腸癌 NCCN指南摘錄指南摘錄- -異時性、可切異時性、可切僅有肝、肺轉移的結腸癌僅有肝、肺轉移的結腸癌 NCCN指南摘錄指南摘錄- -異時性、不可切異時性、不可切 僅有肝和僅有肝和/ /或肺轉移的結腸癌或肺轉移的結腸癌僅有同時性肝僅有同時性肝和和/ /或肺轉移或肺轉移可切除可切除新輔助化療不再推薦新輔助化療不再推薦FOLFOX+ +西妥昔單抗西妥昔單抗直接行手術治療患者的術直接行手術治療患者的術后化療從參考晚期強化療后化療從參考晚期強化療改為參考改為參考III III期輔助化療期輔助化療無變化無變化2010201120112012僅有異時性肝僅有

7、異時性肝和和/ /或肺轉移或肺轉移新輔助治療有效患新輔助治療有效患者術后從重復初始者術后從重復初始治療改為重復新輔治療改為重復新輔助治療或者助治療或者FOLFOX不再推薦不再推薦FOLFOX+西妥昔單西妥昔單抗抗1. 1. 有效、無效分別改為無進展有效、無效分別改為無進展和進展；和進展；2. 2. 既往無化療史的術后患者：既往無化療史的術后患者：術后治療從參考晚期強化術后治療從參考晚期強化療改為參考療改為參考III III期輔助化療期輔助化療3 . 3 . 不再推薦不再推薦FOLFOX+西妥昔西妥昔單抗單抗不可切除不可切除無變化無變化可切除可切除不可切除不可切除無變化無變化不再推薦不再推薦FO

8、LFOX+西妥昔單西妥昔單抗抗可切除的同時性轉移性直腸癌可切除的同時性轉移性直腸癌- -相同與不同相同與不同不可切除的同時性轉移性直腸癌不可切除的同時性轉移性直腸癌- -相同與不同（續(xù)）相同與不同（續(xù)）可切除的異時性轉移性直腸癌可切除的異時性轉移性直腸癌- -大致相似（續(xù)）大致相似（續(xù)）不可切除的異時性轉移性直腸癌不可切除的異時性轉移性直腸癌- -大致相似（續(xù)）大致相似（續(xù)）NCCN結直腸癌指南結直腸癌指南2010-2012重點更新重點更新l輔助治療輔助治療 II II期患者期患者 III III期患者期患者l僅有肝肺轉移的轉移性結直腸癌僅有肝肺轉移的轉移性結直腸癌 可考慮手術切除可考慮手術切

9、除 不可手術切除不可手術切除l晚期結直腸癌晚期結直腸癌 可耐受強化療可耐受強化療 不可耐受強化療不可耐受強化療 晚期結腸癌晚期結腸癌- -可耐受強化療可耐受強化療晚期結腸癌晚期結腸癌- -不可耐受強化療不可耐受強化療晚期結腸癌晚期結腸癌20092010晚期結晚期結腸癌腸癌可耐受可耐受強化療強化療不可耐不可耐受強化受強化療療增加卡培他濱增加卡培他濱單藥單藥+ +貝伐珠貝伐珠單抗單抗增加增加IROX方案方案不再推薦不再推薦FOLFOX+西妥昔西妥昔單抗聯(lián)用單抗聯(lián)用去除了卡培他濱單去除了卡培他濱單藥藥+ +貝伐珠單抗？貝伐珠單抗？增加卡培他濱增加卡培他濱+ +貝貝伐珠單抗伐珠單抗1.1.增加了增加了

10、FOLFOX和和FOLFIRI+帕尼單抗帕尼單抗（WT）2.2.去除去除CapeOX+ +西妥西妥昔單抗昔單抗3.3.一線一線FOLFOX+貝伐貝伐珠單抗治療進展后可珠單抗治療進展后可考慮使用考慮使用FOLFIRI+FOLFIRI+帕帕尼單抗尼單抗（WT）增加了帕尼單抗的推增加了帕尼單抗的推薦薦）（）（WT）2010201120112012卡培他濱單藥卡培他濱單藥+ +貝伐珠單抗聯(lián)合治療的理論背景貝伐珠單抗聯(lián)合治療的理論背景l(fā)對于不能耐受伊立替康或者奧沙利鉑化療的患者，對于不能耐受伊立替康或者奧沙利鉑化療的患者，F(xiàn)U/LV方案與卡培他濱單藥化療是可選方案；方案與卡培他濱單藥化療是可選方案；l已

11、有若干研究證實貝伐珠單抗已有若干研究證實貝伐珠單抗+ +FU/LV方方案較案較F FU/LV方方案可顯著延長案可顯著延長PFS和和OS1 1，2 2l卡培他濱至少等效于卡培他濱至少等效于FU/LVFU/LV且安全性良好，這一點獲且安全性良好，這一點獲得大型臨床實驗證實，已是學界共識；得大型臨床實驗證實，已是學界共識；l卡培他濱卡培他濱+ +貝伐單抗聯(lián)用較卡培他濱單藥可顯著延長貝伐單抗聯(lián)用較卡培他濱單藥可顯著延長無進展生存期無進展生存期3 3；1. Hurwitz HI, J Clin Oncol. 2005 May 20; 23(15): 3502-8; 2. Kabbinavar FF, J

12、 Clin Oncol. 2005 Jun 1;23(16): 3706-12;3.Niall C. Tebbutt, J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198mCRC一線治療一線治療III III期期MAX研究設計研究設計既往未曾治療既往未曾治療的無法手術的的無法手術的mCRC患者患者（n=471）RArm A：capecitabine（q3w）1 or 1.25mg/m2 daily d1-14（n=156）Arm B：capecitabine+bevacizumab（q3w）bevacizumab 7.5mg/kg/3w d1（n=157）Arm C

13、：CB+mitomycinmitomycin 7mg/m2 d1*（n=158）l 主要終點：無進展存活期（PFS）l 次要終點：OS，ORR，QOL，毒性*每6周給藥一次，最大劑量14mg，最多給藥4次Niall C. Tebbutt. J Clin Oncol. 2010 July 1(19):3191-3198MAX研究結果研究結果-PFSTubbut. ECCO 15-34th ESMO 2009. abstract O-6001MAX研究結論研究結論l在卡培他濱基礎上聯(lián)合貝伐珠單抗治療在卡培他濱基礎上聯(lián)合貝伐珠單抗治療mCRC可以顯可以顯著延長著延長PFS；l患者耐受性良好，患者耐受

14、性良好，QOL得到良好維持；得到良好維持；l卡培他濱聯(lián)合貝伐單抗可作為卡培他濱聯(lián)合貝伐單抗可作為mCRC的一線治療，尤的一線治療，尤其是那些不適合或者不需要接受伊立替康或者奧沙利其是那些不適合或者不需要接受伊立替康或者奧沙利鉑治療的患者。鉑治療的患者?？赡褪軓娀煹耐砥谥蹦c癌可耐受強化療的晚期直腸癌- -相似相似不可耐受強化療的晚期直腸癌不可耐受強化療的晚期直腸癌- -相似相似背景背景西妥昔單抗在西妥昔單抗在mCRC一線治療的關鍵臨床研究一線治療的關鍵臨床研究l COINl NORDIC 轉移性結直腸癌一線治療轉移性結直腸癌一線治療COIN研究研究(III(III期期) )： 西妥昔單抗西妥昔

15、單抗 XELOX/FOLFOXl主要終點主要終點: : KRAS 野生型患者野生型患者OSOSl次要終點次要終點: :KRAS突變型患者突變型患者OS OS PFS 緩解率緩解率連續(xù)連續(xù)XELOX 或或 FOLFOXR R既往未曾治療的既往未曾治療的mCRC(n= 2445)連續(xù)連續(xù)XELOX 或或 FOLFOX + 西妥昔單抗西妥昔單抗間斷間斷* * *XELOX or FOLFOX*Treatment until disease progression or unacceptable toxicity*Stop and Go treatment (12 wks then restart a

16、t progression)65% XELOX; 35% FOLFOXMaughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abstract No. 6LBA) COIN 研究研究： KRAS 野生型患者療效野生型患者療效結果XELOX/FOLFOX + 西妥昔單抗(n=362)XELOX/FOLFOX(n=367)HR (95% CI)PFS, 月8.68.60.959 (0.821.12)p=0.60OS, 月17.017.91.038 (0.871.23)p=0.67ORR（12周）, %6457 p=0.049*Odds ratioMaughan, et al. ECCO-E

17、SMO 2009 (abstract No. 6LBA)COIN研究研究：KRAS野生型患者沒有野生型患者沒有OS獲益獲益COIN研究研究：KRAS野生型患者沒有野生型患者沒有PFSPFS獲益獲益COIN 研究研究: : 數據小結數據小結l主要終點主要終點KRAS 野生型患者野生型患者OSOS沒有延長沒有延長l次要終點次要終點KRAS 野生型患者野生型患者PFSPFS沒有延長沒有延長 ORR提高了提高了7 7% (p=0.049)l安全性安全性20%患者經歷了嚴重皮膚毒性反應和患者經歷了嚴重皮膚毒性反應和/ /或腹瀉或腹瀉Maughan, et al. ECCO-ESMO 2009 (abst

18、ract No. 6LBA)COIN是西妥昔單抗是西妥昔單抗聯(lián)合聯(lián)合奧沙利鉑為基礎的標準治療的奧沙利鉑為基礎的標準治療的最大型最大型III III期研究期研究，未達，未達到其主要研究終點到其主要研究終點（ KRAS 野生型患者野生型患者OS優(yōu)效性）。優(yōu)效性）。NORDIC （III III期期）研究設計研究設計既往未曾治療既往未曾治療的的mCRC患者患者（n=566）R RArm AArm A：NORDIC FLOXNORDIC FLOX（q2wq2w）Oxaliplatin 85mg/m2 d1Oxaliplatin 85mg/m2 d15 Fu bolus 500mg/m25 Fu bol

19、us 500mg/m2，F(xiàn)A 60mg/m2 d1-2FA 60mg/m2 d1-2； Arm BArm B：FLOX+cetuximabFLOX+cetuximab Initial dose400mg/m2 Initial dose400mg/m2 then 250mg/m2/week then 250mg/m2/week Arm C Arm C：FLOX for FLOX for 16weeks+cetuximab 16weeks+cetuximab continuouslycontinuouslyl 主要終點：無進展存活期（PFS）l 次要終點：PFS，ORRK. Tveit. J Clin Oncol 29: 2011(suppl 4;