慢性便秘進(jìn)展及診治規(guī)范PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1慢性便秘進(jìn)展及診治規(guī)范慢性便秘進(jìn)展及診治規(guī)范 慢性便秘進(jìn)展及 診治規(guī)范 羅金燕 2008 04第1頁(yè)/共69頁(yè)隨意相腹部/直腸的收縮反射 -內(nèi)括約肌舒張自主運(yùn)動(dòng) -外括約肌舒張第2頁(yè)/共69頁(yè)第3頁(yè)/共69頁(yè) 流行病學(xué)調(diào)查 主要疾病人群患病率 FGIDs人群患病率 報(bào)告地區(qū) FD 19.836.8 北京、廣東 GERD 3.816.98 上海、北京、西安 RE 2.211.92 西安 CC 3.011.6 西安、武漢、淅江 IBS 5.726.7 北京、廣東、上海、武漢 參考文獻(xiàn)： 李曉波等 中華消華雜志2005 王星等中華消化雜志2004 胡品津等中華消化雜志200 潘國(guó)宗等 中華消

2、化雜志1999 王進(jìn)海等 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2001 第4頁(yè)/共69頁(yè) 便秘流行病學(xué)特點(diǎn)1. 人群總患病率9.18% 男性7.28% 女性11.04%2. 便秘與年齡,性別,飲水量,進(jìn)食主食量及 含纖維素蔬菜 量有關(guān)3. 憂郁、焦慮、精神心理因素有關(guān)4. 便秘患者65結(jié)腸傳輸試驗(yàn)異常5. 根據(jù)傳輸指數(shù)異常傳輸者分三型： 結(jié)腸慢通過(guò)型 45.5% 出口梗阻型 36.4% 混合型 18.1%第5頁(yè)/共69頁(yè) 解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)、腫瘤器質(zhì)性（繼發(fā)性） 動(dòng)力障礙性疾病神經(jīng)源 （曼谷新分類） 便秘主導(dǎo)型IBS(C-IBS) 慢性功能性便秘（CFC）功能性腸?。≧ome III)第6頁(yè)/共69頁(yè)47.147.11

3、01020.920.96.26.22.42.49.19.14.34.30 05 5101015152020252530303535404045455050功能性便秘功能性便秘IBS-CIBS-CGI器質(zhì)病GI器質(zhì)病內(nèi)分泌病內(nèi)分泌病中樞神經(jīng)病中樞神經(jīng)病藥物引起藥物引起其它因素其它因素北京協(xié)和醫(yī)院 郭曉峰等 2001%郭曉峰等，胃腸病學(xué) 2003第7頁(yè)/共69頁(yè)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)*:慢性便秘 (CC) 至少包括以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上（25%的排便）排便費(fèi)力糞便呈團(tuán)塊/硬結(jié)排便不盡感肛門(mén)直腸有梗阻或堵塞感要用手法協(xié)助排便每周排便少于3次 未使用瀉藥則極少出現(xiàn)稀便 不符合IBS的標(biāo)準(zhǔn)* 在診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)6

4、個(gè)月，且最近3個(gè)月的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480第8頁(yè)/共69頁(yè)Bristol Stool Form Scale 1-7第9頁(yè)/共69頁(yè)危險(xiǎn)因素疾病 F D 吸煙 嗜酒 高脂肪餐 心理因素 生活事件 HP感染 GERD 肥胖吸煙飲酒裂孔疝精神心理腸炎 高脂肪餐 CC 飲食習(xí)慣 職業(yè) 藥物高脂肪餐 肥胖第10頁(yè)/共69頁(yè)病 因 學(xué)b 老年人：食量體力活動(dòng) 腸分泌 腸管低張、排便反射b 生活習(xí)慣纖維素效應(yīng)(30g/d)b 精神、心理因素b 代謝因素：乙狀結(jié)腸粘膜，肌層總吲哚 (5-羥色胺, 5-羥基乙酸)第

5、11頁(yè)/共69頁(yè)在老年人群中慢性便秘的遺傳學(xué)及發(fā)病率 RR(未給出95%置信區(qū)間)所有一級(jí)親屬 母親姐妹女兒n=330在CC患者的女性后代中，CC的原始相關(guān)危險(xiǎn)性最高；母親及姐妹中相關(guān)危險(xiǎn)性也增高；老年人群中，CC的累積發(fā)生率：50歲以內(nèi)9.5%；50-70歲12.1%；70歲以上14.4%。0 1 2 3 4 5 6 73.83.33.46.5Commans et al, Gastroenterology 2005; 128(Supal 2):Abstract S1857Choung et al, DDW 2006; Abstract T1253第12頁(yè)/共69頁(yè)為什么便秘更常見(jiàn)于女性？*0

6、510152025結(jié)腸肌細(xì)胞的縮短（%） *p=0.001 vs 對(duì)照CCK=膽囊收縮素 GTPs=5-氧-(3-硫代磷酸鹽)ACh=乙酰膽堿 DAG=甘油二酯慢傳輸型慢性便秘患者可能是由于負(fù)性下調(diào)收縮蛋白及抑制性G蛋白上調(diào)所致，也可能由于孕酮受體過(guò)量表達(dá)所致。Xiao et al, Gastroenterology 2005,128:662KCICCKAChGTPSDAG正常對(duì)照(n=5)結(jié)腸性便秘(n=6)第13頁(yè)/共69頁(yè)b 神經(jīng)病變： 神經(jīng)元性腸道發(fā)育不全； 胃腸神經(jīng)肽異常：VIPSP 等b NO、NOS： NOS(腸肌神經(jīng)叢) NO 胃腸運(yùn)動(dòng)抑制性介質(zhì)第14頁(yè)/共69頁(yè)自主神經(jīng)病變：

7、結(jié)腸膽堿能神經(jīng) 分布異常第15頁(yè)/共69頁(yè)第16頁(yè)/共69頁(yè)系 統(tǒng) 性 原 因b 藥物b 內(nèi)分泌、代謝、IBSb 系統(tǒng)性硬化，結(jié)締組織病b 神經(jīng)因素b 神經(jīng)源性周圍性：先天性巨結(jié)腸Chagas病中樞性：帕金森氏病，腫瘤第17頁(yè)/共69頁(yè)b 肛、直腸、盆底肌結(jié)構(gòu)和功能異常直腸前突肛、直角變小直腸脫垂盆底肌失協(xié)調(diào)出口梗阻性便秘肛、直、括約肌反射異常第18頁(yè)/共69頁(yè) 可導(dǎo)致便秘的藥物 止痛藥-阿片類 抗膽堿能藥物/ -抗痙攣藥物 -抗抑郁藥物 -抗帕金森氏病藥物 -抗組胺藥物 金屬類(陽(yáng)離子) -鋁抗酸劑/鈣劑/鐵劑 其他 -抗高血壓藥物:鈣離子拮抗劑 -利尿劑 -抗驚厥藥物 第19頁(yè)/共69頁(yè)慢

8、性便秘患者中結(jié)腸內(nèi)菌群的改變?cè)囼?yàn)試驗(yàn)對(duì)照組對(duì)照組（2525人）人）便秘患者便秘患者（5757人）人） 嚴(yán)重慢性便秘患者嚴(yán)重慢性便秘患者治療后（治療后（1212人）人） 抗體滴定抗體滴定大腸桿菌大腸桿菌1212107107金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌18187979變形桿菌變形桿菌9 91616綠膿桿菌綠膿桿菌8 82121雙歧桿菌雙歧桿菌10108-98-910107 7 65% 65%無(wú)無(wú) 53%53%10107 7 33%33%無(wú)無(wú) 33%33%酸乳桿菌酸乳桿菌10106-76-710105 5 59% 59% 無(wú)無(wú) 29%29%10105 5 42%42%無(wú)無(wú) 42%42%*p0.05

9、vs controls 便中菌群正?；推渌麉?shù)恢復(fù)正?？梢允贡忝鼐徑?； 提示以上改變繼發(fā)于便秘。Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 37: 838第20頁(yè)/共69頁(yè)便秘患者的心理學(xué)異常：是否與潛在的病理生理學(xué)異常相關(guān)？癥狀得分(均值SEM)精神病質(zhì)抑郁焦慮敵意偏執(zhí)*0.00.20.40.60.81.01.2對(duì)照協(xié)同失調(diào)蠕動(dòng)減慢Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A123第21頁(yè)/共69頁(yè) 病理生理的新進(jìn)展 SERT多態(tài)性 5-羥色胺的釋放和再攝取 IBS-C和IBS-D的重疊第22頁(yè)/共69頁(yè)IBS-C和C

10、C的重疊IBS-C和CC基于癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能重疊；IBS-C定義為出現(xiàn)臨床重要、便秘相關(guān)的腹部不適；是否存在共同的病理生理基礎(chǔ)？腹部不適Brant et all, Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S5第23頁(yè)/共69頁(yè)為什么癥狀間有重疊？ ANS改變？ 心率差異研究提示IBS-D患者的副交感神經(jīng)緊張性增加1 5羥色胺異常？ IBS-C和IBS-D患者間5-羥色胺的血漿濃度存在差異2 免疫功能異常和微生物的作用？ 嬰兒雙岐桿菌改變細(xì)胞因子狀況3 應(yīng)激？ IBS患者的下丘腦-垂體-腸道軸過(guò)度激活41Heitkemper et al, Dig Dis Sc

11、i 2001; 46: 12762Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 343OMahony et al, Gastroenterology 2006; 128:5414Dinan et al, Gastroenterology 2006; 130: 304第24頁(yè)/共69頁(yè)5-羥色胺信號(hào)途徑缺陷可能在胃腸動(dòng)力性疾病中有一定作用臨床癥狀和疾病IBS-CCC5-羥色胺信號(hào)途徑改變粘膜5-羥色胺含量缺乏腸嗜鉻細(xì)胞(EC)數(shù)量減少5-羥色胺再攝取運(yùn)載體（SERT）濃度改變胃腸生理改變動(dòng)力改變敏感性改變分泌功能改變Goates et al,Gastro

12、enterology 2004;126:1657Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348SERT= 5-羥色胺再攝取運(yùn)載體，一種促進(jìn)5-羥色胺再攝取入細(xì)胞的受體蛋白。第25頁(yè)/共69頁(yè)診斷方法w 排除已知引起便秘的原因w 經(jīng)驗(yàn)性治療w 結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間測(cè)定w 肛門(mén)、直腸測(cè)壓或肛門(mén)肌電圖第26頁(yè)/共69頁(yè)第27頁(yè)/共69頁(yè)腸動(dòng)力和轉(zhuǎn)運(yùn)的研究方法腸動(dòng)力腸道活動(dòng)、平滑肌的收縮轉(zhuǎn)運(yùn)腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)第28頁(yè)/共69頁(yè)腸道動(dòng)力研究方法平滑肌肌電：b腔內(nèi)吸附電極b針狀電極腸腔內(nèi)壓力

13、：b 氣囊式測(cè)壓法第29頁(yè)/共69頁(yè)Rao et al Gastroenterology 1998第30頁(yè)/共69頁(yè)72h: 0%,85% above sigmoid 正常者48-72h：大部排出STC第31頁(yè)/共69頁(yè)第32頁(yè)/共69頁(yè)第33頁(yè)/共69頁(yè)第34頁(yè)/共69頁(yè)RLNerve Conduction神經(jīng)傳導(dǎo) Pudendal Nerve陰部神經(jīng)動(dòng)作定位潛伏期Typ. Lat. 2.5 ms(nl 40Y 疑器質(zhì)病變查體:肛指 *糞檢經(jīng)驗(yàn)治療(2-4周)便意少、便次少排排便艱難便不暢IBS - 便秘型 糞檢/生化 結(jié)腸鏡或鋇灌腸等GITT/ARMTCS無(wú)器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變病因治療便秘治療MIXOOC一般治療膨松/ 滲透劑促動(dòng)力治療一般松弛治療治療生物反饋（1）+（2）GITT / 結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)有無(wú)手術(shù)指證酌情選用：一般治療 膨松/滲透藥 促動(dòng)力劑 心理行為干預(yù)(+)12無(wú)效 無(wú)效3(-) (+) (-) (1) (2)根據(jù)便秘特點(diǎn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)