口腔病例書之常用簡寫名稱

1、口腔病歷書寫口腔病歷書寫2病歷書寫的重要性病歷書寫的重要性v 1 1、正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須、正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須 掌握的基本功。掌握的基本功。v 2 2、醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。、醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。v 3 3、進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。、進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。 v 4 4、是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。、是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。 v 5 5、處理醫(yī)療糾紛

2、、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。、處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。3主訴主訴2004家族史家族史 一般資料及病史一般資料及病史 既往史既往史 常規(guī)資料常規(guī)資料 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 病例書寫的內(nèi)容病例書寫的內(nèi)容常規(guī)資料常規(guī)資料 青少年性牙周炎青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于而口腔癌多見于老年人。老年人。 由于長期生活環(huán)境由于長期生活環(huán)境不同，患者體質(zhì)及不同，患者體質(zhì)及對疾病的感受性也對疾病的感受性也不同，例如藏族的不同，例如藏族的患齲率較漢族低。患齲率較漢族低。又如牙骨質(zhì)瘤常見又如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人。于黑種人。 有些疾病與職業(yè)有些疾病與職業(yè)有關(guān)，例如汞中有關(guān)，例如汞中毒、

3、鉛中毒、牙毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。齒酸蝕癥等。 某些地區(qū)由于飲某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)水及食物種類關(guān)系，可以影響牙系，可以影響牙疾病的發(fā)生。疾病的發(fā)生。 姓名姓名 年齡年齡 性別性別 白斑多見于男性白斑多見于男性，而播散性紅斑，而播散性紅斑狼瘡主要是女性狼瘡主要是女性患者?；颊摺?是每位患者的就是每位患者的就診身份診身份Click to add TextClick to add TextClick to add Text民族民族 職業(yè)和勞動條件職業(yè)和勞動條件 出生地、成長地出生地、成長地主訴主訴 用患者的語言，簡明扼要地記錄。用患者的語言，簡明扼要地記錄。主訴的三要素：包括患病的主訴的三

4、要素：包括患病的部位部位，主要癥狀主要癥狀和和持續(xù)時間持續(xù)時間。例如：例如：“左上后牙遇冷熱痛一周左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛左舌緣潰爛3個月余個月余”?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 現(xiàn)病史的詢問應(yīng)圍繞主訴的內(nèi)容展開?，F(xiàn)病史的詢問應(yīng)圍繞主訴的內(nèi)容展開。包括主要癥狀、體征、發(fā)病時間，誘發(fā)、加重或緩解病情的因素，包括主要癥狀、體征、發(fā)病時間，誘發(fā)、加重或緩解病情的因素，以及是否做過治療及其效果如何等。以及是否做過治療及其效果如何等。v例如例如患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛

5、，有時放射至顳部，自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診?，F(xiàn)因劇痛難忍就診。既往史既往史 既往史應(yīng)將有關(guān)的重要部分記錄下來。既往史應(yīng)將有關(guān)的重要部分記錄下來。例如：例如：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。等。 家族史家族史 家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。 口腔科常用英文縮寫口腔科常用英文縮寫v檢查：檢查： PEv診斷：診斷： impv處理：處理： Rxv根管治療術(shù)：根管治療術(shù)： RCTvX片：片： X-ray示示v工作長度：工作長度： WLv牙周

6、袋深度：牙周袋深度： PDv根管充填根管充填: RCFv充填不全充填不全: PCF口腔科常用英文縮寫口腔科常用英文縮寫v切緣：切緣： Iv頜面：頜面： Ov頰側(cè)：頰側(cè)： Bv舌側(cè)：舌側(cè)： Lv腭側(cè)：腭側(cè)： Pv近中面：近中面：Mv遠(yuǎn)中面：遠(yuǎn)中面：D口腔科常用英文縮寫口腔科常用英文縮寫v氧化鋅丁香油水門汀氧化鋅丁香油水門汀ZOEv磷酸鋅水門汀磷酸鋅水門汀 ZPCv聚羧酸鋅水門汀聚羧酸鋅水門汀 ZPCCv玻璃離子水門汀玻璃離子水門汀 GICv樟腦苯酚樟腦苯酚 CPv甲醛甲酚液甲醛甲酚液 FCv過氧化氫過氧化氫 H2O2v氫氧化鈣氫氧化鈣 Ca(OH)2 v生理鹽水生理鹽水NSv次氯酸鈉次氯酸鈉Na

7、Cl 牙體：牙體：1樹脂充填樹脂充填CF銀汞充填銀汞充填 AF；玻璃離子充填；玻璃離子充填 GIC；窩溝封閉；窩溝封閉 FS；臨時充填；臨時充填TF；齲齒；齲齒 C；繼發(fā)；繼發(fā)齲齲 rC；牙齒磨耗；牙齒磨耗 ATT；牙齒斷裂；牙齒斷裂 f/；楔狀缺損；楔狀缺損 WSD外科外科 殘根殘根 RE；阻生牙；阻生牙 IP；缺失牙；缺失牙 X；拔牙；拔牙EXT；拆線拆線RS；種植；種植 IMPLANT牙體預(yù)備牙體預(yù)備 PZ；取模；取模 IMP;烤瓷冠烤瓷冠 MB；烤瓷；烤瓷固定橋固定橋 MBBr；固定橋；固定橋 Br；金屬冠；金屬冠 Cr；樹；樹脂冠脂冠RC；根樁；根樁PO；臨時冠；臨時冠TEK（TC）

8、；嵌）；嵌體體IN；高嵌體；高嵌體ON;崩瓷崩瓷 Pf；牙冠邊緣滲漏；牙冠邊緣滲漏ML ；永久固定；永久固定 SET；重新固定；重新固定 re-SET 病例書寫范本病例書寫范本慢性牙髓炎慢性牙髓炎v 2012.2.23 am2012.2.23 amv 主訴：主訴： 左上后牙疼痛左上后牙疼痛2 2周就診周就診v 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2 2周前左上后牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，近周前左上后牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，近2 2天疼痛加重呈陣發(fā)性自發(fā)痛，天疼痛加重呈陣發(fā)性自發(fā)痛，夜間痛明顯。夜間痛明顯。v 既往史：無特殊或既往高血壓，冠心病病史既往史：無特殊或既往高血壓，冠心病病史5 5年。年。v PEPE：6 6MOMO深

9、齲洞，探敏感，腐質(zhì)多，叩痛（深齲洞，探敏感，腐質(zhì)多，叩痛（+ +）、松（）、松（）、牙齦未見明）、牙齦未見明顯異常，冷測敏感。顯異常，冷測敏感。X-rayX-ray示：示：6 6MOMO深齲洞，近髓。深齲洞，近髓。v impimp：6 6慢性牙髓炎急性發(fā)作慢性牙髓炎急性發(fā)作v 治療計劃：治療計劃：6RCT+6RCT+冠修復(fù)冠修復(fù) v RxRx：6 26 2利多卡因局麻下去腐未凈露髓，出血，暗紅，置無砷失活劑，封利多卡因局麻下去腐未凈露髓，出血，暗紅，置無砷失活劑，封ZOEZOE。不適隨診，囑于。不適隨診，囑于2012.3.2 8:002012.3.2 8:00復(fù)診。復(fù)診。v 呂品呂品邊緣性牙齦

10、炎邊緣性牙齦炎v 2012.2.23 am2012.2.23 amv 主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。 現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）PEPE：下切牙頸部牙石：下切牙頸部牙石1 1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度圓鈍

11、，肥大面光亮，齦溝深度3mm3mm，輕探出血，無附著喪失。，輕探出血，無附著喪失。 impimp：下切牙邊緣性齦炎：下切牙邊緣性齦炎 治療計劃：治療計劃：1 1，去除病因，潔治術(shù)；，去除病因，潔治術(shù)；v 2 2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；v 3 3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。v 呂品呂品牙震蕩牙震蕩v 2012.2.23 pm2012.2.23 pmv 主訴：上前牙因撞擊疼痛主訴：上前牙因撞擊疼痛1 1小時。小時?，F(xiàn)病史：一小時前患者因打藍(lán)球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍(lán)球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。咬合痛來院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。PEPE：1 1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+ +）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X-rayX-ray：未見根折情況，牙周膜間隙