復雜腹腔感染

1、 泰能泰能 1 泰能泰能 2 概念概念 復雜腹腔感染常見病原菌復雜腹腔感染常見病原菌 起始充分治療的診治策略起始充分治療的診治策略 亞胺培南在腹腔感染的優(yōu)勢和安全性亞胺培南在腹腔感染的優(yōu)勢和安全性 泰能泰能 3 復雜性腹腔感染復雜性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)感染致病菌感染致病菌不僅累及空腔臟器，還不僅累及空腔臟器，還穿透原發(fā)受累穿透原發(fā)受累的器官進入腹腔的器官進入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫，引起腹膜炎或腹腔膿腫屬繼發(fā)性腹腔感染范疇屬繼發(fā)性腹腔感染范疇并非單純手術就能解決問題并非單純手術就能解決問題對抗感染藥物治療有著更高的要求對抗感染

2、藥物治療有著更高的要求 泰能泰能 4 彌漫性或局限性化膿性腹膜炎彌漫性或局限性化膿性腹膜炎 闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫 胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔24小時內未手術者小時內未手術者 外傷性小腸或結腸穿孔外傷性小腸或結腸穿孔24小時內未手術者小時內未手術者 非外傷性小腸或結腸穿孔非外傷性小腸或結腸穿孔 腹腔膿腫腹腔膿腫 腹部手術后腹腔內感染腹部手術后腹腔內感染 泰能泰能 5膽道膽道正常無菌正常無菌大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬腸球菌腸球菌近端小腸近端小腸大腸埃希菌大腸埃希菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬乳桿菌屬乳桿菌屬鏈球菌鏈球菌類白喉菌類白喉菌腸球菌腸球菌遠端小腸遠端小腸脆弱

3、擬桿菌脆弱擬桿菌梭菌屬梭菌屬大腸埃希菌大腸埃希菌腸桿菌屬腸桿菌屬克雷伯菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌消化鏈球菌腸球菌腸球菌結腸結腸擬桿菌屬擬桿菌屬梭菌屬梭菌屬大腸埃希菌大腸埃希菌腸桿菌屬腸桿菌屬克雷伯菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌消化鏈球菌腸球菌腸球菌及許多其他菌及許多其他菌胃胃鏈球菌鏈球菌乳桿菌屬乳桿菌屬消化道常見病原體消化道常見病原體 泰能泰能 6常見感染類型常見感染類型常見病原菌常見病原菌膽囊炎膽囊炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌遠端小腸穿孔所致的感染遠端小腸穿孔所致的感染大腸桿菌、克雷伯桿菌、脆弱類擬桿菌、梭菌屬大腸桿菌、克雷伯桿菌、脆弱類擬桿菌、梭菌屬近端小腸感染近端小

4、腸感染大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌闌尾炎闌尾炎大腸桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌大腸桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌(擬桿菌屬擬桿菌屬)膿腫膿腫大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、腸球菌和脆弱擬桿菌大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、腸球菌和脆弱擬桿菌結腸來源導致腹腔感染結腸來源導致腹腔感染絕大多數(shù)為厭氧菌感染絕大多數(shù)為厭氧菌感染醫(yī)院獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染更常見對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等耐藥菌株更常見對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等耐藥菌株Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl.

5、 4): s29-37. 泰能泰能 7Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 混合桿菌感染為特征混合桿菌感染為特征以腸桿菌科為主，大腸桿菌感染占多數(shù)以腸桿菌科為主，大腸桿菌感染占多數(shù)非發(fā)酵菌和厭氧菌感染比例增加非發(fā)酵菌和厭氧菌感染比例增加產(chǎn)產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌比例升高的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌比例升高非發(fā)酵菌主要包括銅綠假單胞菌和不動桿菌非發(fā)酵菌主要包括銅綠假單胞菌和不動桿菌 泰能泰能 8檢出率檢出率(%) 泰能泰能 9敏感率敏感率(%)TZP

6、:哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512 泰能泰能 10產(chǎn)產(chǎn)ESBL的菌株逐年增加的菌株逐年增加感染率感染率(%)SMART中國研究中國研究 泰能泰能 11敏感率敏感率(%)SMART中國研究中國研究ETP:厄他培南厄他培南;IMP:亞胺培南亞胺培南;CPE:頭孢吡肟頭孢吡肟;CFT:頭孢噻肟頭孢噻肟;CFX:頭孢呋辛頭孢呋辛;CAZ:頭孢他啶頭孢他啶;CAX:頭孢曲松頭孢曲松;A/S:氨氨芐西林芐西林/舒巴坦舒巴坦;P/T:哌拉西林哌拉西林/

7、他唑巴坦他唑巴坦;AK:阿米卡星阿米卡星;CP:環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星;LVX:左氧氟沙星左氧氟沙星 泰能泰能 12Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339抗菌藥物抗菌藥物ESBLAmpC三代頭孢菌素三代頭孢菌素-頭孢吡肟頭孢吡肟-+氟喹諾酮類氟喹諾酮類+/-+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+/-+/-替加環(huán)素替加環(huán)素+碳青霉烯碳青霉烯+ESBL:超廣譜超廣譜-內酰胺酶；內酰胺酶；AmpC:氨芐西林耐藥基因氨芐西林耐藥基因C_:無效；無效；+：有效；：有效；+：作用較好；：作用較好；+:作用最好；作用最好； +/-：部分有效：部分有效 泰能泰能 13敏感率敏感率(%)

8、TZP:哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512 泰能泰能 14l 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌感染最常見致病菌l 連續(xù)藥敏監(jiān)測結果顯示，連續(xù)藥敏監(jiān)測結果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高南敏感性高l 產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加

9、，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持對亞胺培南仍保持較高敏感性較高敏感性 泰能泰能 15Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005. 泰能泰能 16一旦擬診腹腔感染，伴全身和局部炎癥反應一旦擬診腹腔感染，伴全身和局部炎癥反應 立刻開始抗生素治療立刻開始抗生素治療治療一定不能延遲到治療一定不能延遲到正確的診斷成立正確的診斷成立可用的培養(yǎng)結果可用的培養(yǎng)結果不用抗生素或初始治療不恰當不用抗生素或初始治療不恰當治療無效治療無效死亡率死亡率Solomkin JS, Mazuski JE, Baron

10、EJ, et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:9971005 泰能泰能 17Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquire

11、d intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. P=0.0001出院后出院后30天內再次入院率天內再次入院率 泰能泰能 182003版版2010版版輕輕-中度復雜性腹腔感染中度復雜性腹腔感染重度復雜性腹腔感染重度復雜性腹腔感染單一用藥單一用藥氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸厄他培南厄他培南 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亞胺培南亞胺培南/西司他丁西司他丁美羅培南美羅培南聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛頭孢唑啉，頭孢呋辛 +甲硝唑甲硝唑環(huán)丙沙星

12、，莫西沙星，加替沙星或左環(huán)丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星氧氟沙星 +甲硝唑甲硝唑頭孢吡肟，頭孢他啶，頭孢噻肟，頭頭孢吡肟，頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢唑肟孢曲松，頭孢唑肟 +甲硝唑甲硝唑環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 +甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南+甲硝唑甲硝唑Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.+莫西沙星莫西沙星+替加環(huán)素替加環(huán)素 +頭孢西丁頭孢西丁+多利培南多利培南+頭孢曲松頭孢曲松+頭孢噻肟頭孢噻肟+左氧氟沙星左氧氟沙星 泰能泰能 19HI感染的病原體感染的病原體 經(jīng)驗性抗菌治療推薦方案經(jīng)驗性抗菌治

13、療推薦方案碳青霉烯碳青霉烯類類* 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 頭孢他啶頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢吡肟+甲硝唑甲硝唑 氨基糖苷氨基糖苷類類 萬古霉素萬古霉素 銅綠假單胞菌耐藥菌銅綠假單胞菌耐藥菌株株20%推薦推薦 推薦推薦 不推薦不推薦 推薦推薦不推薦不推薦MRSA 不推薦不推薦 不推薦不推薦 不推薦不推薦 不推薦不推薦 推薦推薦Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364. 泰能泰能 20肖永紅肖永紅.王進等王進等.天津科學技術出版社天津科學技術出版社.2008:24-27大腸埃希菌大腸埃希菌(n=2098

14、7)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(n=10533)陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌(n=4157)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(n=13720)鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌(n=7613)亞胺培南亞胺培南99.599.198.864.375.3氨芐西林氨芐西林/舒舒巴坦巴坦26.344.315.6哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦81.270.263.767.541.0頭孢呋辛頭孢呋辛34.549.725.5頭孢曲松頭孢曲松39.252.932.9頭孢他啶頭孢他啶74.372.053.663.938.8頭孢哌酮頭孢哌酮/舒舒巴坦巴坦80.378.169.558.467.6頭孢吡肟頭孢吡肟61.373.767.964.

15、443.0衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)2006-2007年度報告年度報告(敏感率敏感率%) 泰能泰能 21 既往既往 重視兩聯(lián)和三聯(lián)抗生素治療重視兩聯(lián)和三聯(lián)抗生素治療 如如 氨基糖苷類氨基糖苷類/ -內酰胺類內酰胺類/克林霉素克林霉素 覆蓋一系列可能的病原菌覆蓋一系列可能的病原菌 近些年來近些年來 亞胺培南單藥治療已成為新的金標準亞胺培南單藥治療已成為新的金標準 對預期的病原菌有對預期的病原菌有 廣譜的抗菌活性廣譜的抗菌活性 安全性相對較好安全性相對較好 使用方便使用方便JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment options i

16、n the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP 4 S29-37 泰能泰能 22u亞胺培南注射后亞胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中濃度最高在腹膜、胸膜中濃度最高From FDA 泰能泰能 23作者作者( (年份年份) ) 亞胺培南病例數(shù)亞胺培南病例數(shù)/ /總病例數(shù)總病例數(shù) 亞胺培南亞胺培南劑量劑量/ /靜滴靜滴 細菌清除率細菌清除率 G.Zaetti .(1999)79/161 0.5g q6h 93.8% -Philip S.(1997

17、) 122/217 0.5g q6h 76% 76% Brismar(1995) 117/249 0.5g q8h 96% 96% Basoli A.(1997) 139/287 1.5g/d 98% 95% Bartoloni A.(1999) 66/144 1g q12h 90.9% 92.9% Marianne H.A(1996) 258/515 1.5-2.0g/d 80.8% 86.9% 1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-1132.Arch Surg.1997;132:1294-1302.3.Antimicrobial Che

18、motherapy(1995)35,139-1484.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997.5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999)6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996) 泰能泰能 24Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.亞胺培南亞胺培南1.5g/天退熱更快、療程更短天退熱更快、療程更短 在在287例腹腔感染患者中進行的一項開放性、前瞻性、隨機、平行、多中心研究，評估亞胺培南與美羅例腹腔感染患者中進行的一項開放性

19、、前瞻性、隨機、平行、多中心研究，評估亞胺培南與美羅培南治療腹腔感染的療效和安全性培南治療腹腔感染的療效和安全性平均退熱時間平均退熱時間(天天)平均治療時間平均治療時間(天天)n=101n=100n=101n=100P=0.046P=0.019退熱更快退熱更快療程更短療程更短 泰能泰能 25對對7項開放研究項開放研究(共共2096例患者例患者)中美羅培南與中美羅培南與亞胺培南亞胺培南治療細菌感染治療細菌感染耐受性比較的綜述分析耐受性比較的綜述分析Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23.發(fā)生率發(fā)生率 泰能泰

20、能 26摘自摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美醫(yī)生常用手冊全美醫(yī)生常用手冊1.Data on file. MSD WPC.2. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.3. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing i

21、nformation. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.4. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.5. MERREM I.V.(meropenem for inject

22、ion) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.6. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.7. MERREM I.V.(me

23、ropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.8. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004

24、.9.MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.10. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Econo

25、mics Company, 2005.11. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.12. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, N

26、J, USA:Medical Economics Company, 2006.13. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.亞胺培南亞胺培南治療治療1,723例患者的癲癇發(fā)生率例患者的癲癇發(fā)生率亞胺培南亞胺培南2001 PDR2002 PDR2003 PDR2004 PDR2005 PDR2006 PDR 泰能泰能 27Chen et al

27、. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加環(huán)素中國注冊臨床：替加環(huán)素中國注冊臨床：參加這個研究的專家：陳長青、吳菊芳、張嬰元、韋軍民、冷希圣、嚴律南、參加這個研究的專家：陳長青、吳菊芳、張嬰元、韋軍民、冷希圣、嚴律南、全智偉、陳孝平、俞云松、吳志勇、劉大為、馬曉春、全智偉、陳孝平、俞云松、吳志勇、劉大為、馬曉春、 泰能泰能 28入選人群入選人群=203隨機隨機ITT人群人群=203；亞胺培南；亞胺培南=104,替加環(huán)素替加環(huán)素=99mITT人群人群=199；亞胺培南；亞胺培南=102,替加環(huán)素替加環(huán)素=97c-mITT人群人群=195；亞胺培南；亞胺培南=

28、98,替加環(huán)素替加環(huán)素=97CE人群人群=164；亞胺培南；亞胺培南=87，替加環(huán)素，替加環(huán)素=77m-mITT人群人群=115；亞胺培；亞胺培南南=55,替加環(huán)素替加環(huán)素=60ME人群人群=100；亞胺培南；亞胺培南=48，替加環(huán)素，替加環(huán)素=524例患者未接受受試藥物治療例患者未接受受試藥物治療4例患者不符合疾病最低標準例患者不符合疾病最低標準80例患者未檢出基礎分離株例患者未檢出基礎分離株64例患者未檢出基礎分離株或敏感菌株例患者未檢出基礎分離株或敏感菌株31例患者不符合評估標準例患者不符合評估標準Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases

29、 2010, 10:217意向治療意向治療(ITT)人群：符合入選和排除標準的所有患者；修正意向治療人群：符合入選和排除標準的所有患者；修正意向治療(mITT)人群人群 ：至少接受過一種受試藥物的：至少接受過一種受試藥物的ITT患者；患者；臨床修正意向治療臨床修正意向治療(c-mITT)人人群：群：符合最低疾病入選標準，臨床證據(jù)顯示有符合最低疾病入選標準，臨床證據(jù)顯示有cIAIs的的mITT患者；患者；微生物修正意向治療微生物修正意向治療(m-mITT)人群：人群：至少檢出至少檢出1種基礎分離株的種基礎分離株的mITT患者；臨床可評患者；臨床可評估估(CE)人群：接受足夠劑量人群：接受足夠劑量

30、(至少治療至少治療5天，給藥劑量為計劃給藥劑量的天，給藥劑量為計劃給藥劑量的80-120%)受試藥物治療，研究期間未使用其他抗菌藥物，給藥后受試藥物治療，研究期間未使用其他抗菌藥物，給藥后12-37天進行治愈天進行治愈率評估的率評估的c-mITT患者；微生物學可評估患者；微生物學可評估(ME)人群人群 ：至少檢出：至少檢出1種對受試藥物敏感且出現(xiàn)微生物學應答基礎分離株的種對受試藥物敏感且出現(xiàn)微生物學應答基礎分離株的CE人群人群 泰能泰能 29臨床治愈率臨床治愈率亞胺培南治療亞胺培南治療cIAIs的臨床治愈率達的臨床治愈率達90-98%(vs替加環(huán)素替加環(huán)素80-87%)78/97 88/986

31、7/77 83/8749/60 50/5545/52 47/48Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217 泰能泰能 30細菌清除率細菌清除率30/3325/2615/1922/22Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加環(huán)素比亞胺培南治療替加環(huán)素比亞胺培南治療cIAIs的細菌清除率的細菌清除率總病原體感染低總病原體感染低11%，特別值得關注的是混合感染低，特別值得關注的是混合感染低22% 泰能泰能 31Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217