Qcc八大步驟課件

1、1 品管圈的常用手法 2QCQC七大手法七大手法 （QC QC ToolsTools）：柏拉圖柏拉圖層別法層別法查檢表查檢表魚骨圖魚骨圖散布圖散布圖直方圖直方圖管制圖管制圖QCQC新七大手法新七大手法（NQC ToolsNQC Tools）：關(guān)聯(lián)圖系統(tǒng)圖矩陣圖PDPC法親和圖（KJ分析法）箭形分析法矩陣資料分析法基本工具認(rèn)識(shí)基本工具認(rèn)識(shí)3QC Tools 示意圖示意圖item1 1. . 查檢表查檢表4 4. . 柏拉圖柏拉圖100%累積百分比次數(shù)/個(gè)數(shù)5 5. . 特性要因圖特性要因圖6 6. . 散布圖散布圖結(jié)果原因USL2 2. . 直方圖直方圖LSLCLx 7 7. . 管制圖管制圖3

2、 3. . 層別法層別法人別機(jī)臺(tái)別材料別工法別42. 2. 關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)圖2要因1問(wèn)題點(diǎn)1213611105948373. 3. 系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖目的、目標(biāo)手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策質(zhì)問(wèn)一質(zhì)問(wèn)二質(zhì)問(wèn)三目的的確認(rèn)質(zhì)問(wèn)四7.7.矩陣資料分析法矩陣資料分析法5. PDPC5. PDPC法法6. 6. 矢線分析法矢線分析法1.1.親和圖親和圖親和卡片之配置排列XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

3、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX4. 4. 矩陣圖矩陣圖NQC Tools 示意圖示意圖567QCC & QIT 8 Steps殘余與潛在問(wèn)題殘余與潛在問(wèn)題Remaining & Potential problem效果確認(rèn)與再發(fā)防止效果確認(rèn)與再發(fā)防止Verification of effectiveness/ Recurrence prevention對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策擬定與實(shí)施 Permanent corrective action 真因分析與驗(yàn)證真因分析與驗(yàn)證Root cau

4、se analysis and verification 現(xiàn)況收集現(xiàn)況收集Fact & Data Finding analysis 問(wèn)題定義問(wèn)題定義/改善主題與目標(biāo)設(shè)定改善主題與目標(biāo)設(shè)定 Problem definition / Improvement subject & Target settingPCDA標(biāo)準(zhǔn)化與認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)化與認(rèn)知 Standardization & Recognition S1S1S2S2S3S3S4S4S5S5S7S7S8S8水平展開水平展開 Spread Out S6S68QC STORY問(wèn)題解決型 課題達(dá)成型1.主題選定活動(dòng)計(jì)劃制作 活動(dòng)計(jì)劃制

5、作2.現(xiàn)況掌握與目標(biāo)設(shè)定 2.課題明確與目標(biāo)設(shè)定3.要因解析 3.方策擬訂4.對(duì)策擬訂 4.最適策擬訂5. 對(duì)策實(shí)施 5. 最適策實(shí)施6.效果確認(rèn)7.標(biāo)準(zhǔn)化與維持8.檢討與殘留問(wèn)題9問(wèn)題定義問(wèn)題定義/改善主題與目標(biāo)設(shè)定改善主題與目標(biāo)設(shè)定Problem Definition / Improvement Subject & Target Setup 一般所謂的問(wèn)題產(chǎn)生，其主要的原因是：和標(biāo)準(zhǔn)（或規(guī)定）有差距，因此形成問(wèn)題。在現(xiàn)場(chǎng)中，主題的來(lái)源會(huì)有：醫(yī)院的要求科室KPI(績(jī)效考核)改善的標(biāo)準(zhǔn)主要有以下三類品質(zhì)Q：醫(yī)院工作項(xiàng)目的合格率、減少不良問(wèn)題點(diǎn)成本C：有關(guān)耗材使用量、備品的降低、庫(kù)存的減

6、少等服務(wù)S：提高患者滿意度在工作現(xiàn)場(chǎng)中的問(wèn)題一般還會(huì)有：士氣方面的，安全方面的，環(huán)境方面的。主題選定常用工具：KPI（績(jī)效考核表） 、推移圖、餅圖、直方圖、管制圖、柱狀圖S110問(wèn)題的定義 當(dāng)現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)/ /期望發(fā)生了差距期望發(fā)生了差距- -遇到問(wèn)題。遇到問(wèn)題。顧客期望顧客期望醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)水平品質(zhì)水平落落差差n問(wèn)題：如何縮短落差？問(wèn)題：如何縮短落差？11趨勢(shì)圖（推移圖）：常用于判斷整體趨勢(shì)之用。 橫坐標(biāo)為時(shí)間軸，縱坐標(biāo)為所要記錄的數(shù)據(jù)，例如不良率等圖表通常有一條均值線圖表通常有一條均值線餅圖：常用于判斷某一項(xiàng)目所占比例之用（一般所分析項(xiàng)目在3-4個(gè)時(shí)，我們會(huì)選用餅圖；5個(gè)以

7、上時(shí)我們會(huì)選用柏拉圖）。常用工具：趨勢(shì)圖、餅圖常用工具：趨勢(shì)圖、餅圖12趨勢(shì)圖及餅圖的繪制13常用工具：棒狀圖、雷達(dá)圖棒狀圖：?jiǎn)渭儽硎靖鲉雾?xiàng)個(gè)數(shù)或頻率。雷達(dá)圖：用于評(píng)估多個(gè)項(xiàng)度（特性）。骨科精麻藥品稽核扣分項(xiàng)目14常用工具：查檢表查檢表就是將需要檢查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出來(lái)，然后定期或不定期的逐項(xiàng)檢查，并將問(wèn)題點(diǎn)記錄下來(lái)。定義日期部位奶瓶清洗不合格項(xiàng)目油漬水漬附著物不光亮裂縫其他瓶口瓶頸瓶身瓶底瓶肩合計(jì)查檢表要用層別法的思考模式設(shè)置適當(dāng)?shù)捻?xiàng)目注意幾點(diǎn)：用在對(duì)現(xiàn)狀的調(diào)查，以備今后作分析；對(duì)需調(diào)查的事件或情況，明確項(xiàng)目名稱；確定數(shù)據(jù)收集人、時(shí)間、場(chǎng)所、范圍； 資料匯總統(tǒng)計(jì)；15現(xiàn)況掌握了解現(xiàn)況有助于

8、改善，隱瞞信息最可恥。將資料明確化，有助于解決問(wèn)題。充分應(yīng)用“三現(xiàn)主義”（現(xiàn)場(chǎng),現(xiàn)物,現(xiàn)狀）了解事實(shí)真相查檢表、柏拉圖可以確認(rèn)問(wèn)題所在目標(biāo)設(shè)定對(duì)于不好的，以現(xiàn)況的1/21/3為目標(biāo)例如：不良現(xiàn)況目前是3.6%，目標(biāo)定為1.81.2之間對(duì)于好的，以現(xiàn)況的1.52為目標(biāo)例如：產(chǎn)量目前是3,000/日，目標(biāo)定為4,5006,000之間服務(wù)業(yè)很多時(shí)候可以設(shè)定改善幅度的提升 根據(jù)實(shí)際現(xiàn)況S2現(xiàn)況收集與分析現(xiàn)況收集與分析Fact & Data Finding Analysis16 是指將數(shù)據(jù)按照某些共同的特征加以分類、統(tǒng)計(jì)的一種分析方法。 一般常用的區(qū)分方法是以4M1E來(lái)加以區(qū)分。 5M1E :

9、人員、機(jī)臺(tái)、材料、方法、量測(cè)及環(huán)境。 亦可采用任何有意義的區(qū)分方法 。Ex : 地點(diǎn)、氣候常用工具：層別法17分析分析：油漬：油漬,附著物附著物,水漬占總不良的水漬占總不良的82%。為本次改善的重點(diǎn)。為本次改善的重點(diǎn)。第一步：按不良項(xiàng)目層別第一步：按不良項(xiàng)目層別Step 2 現(xiàn)況收集與分析我們?cè)谧龈纳祈?xiàng)目時(shí)，一般皆從不良項(xiàng)目的分析開始重點(diǎn)改善項(xiàng)目18第二步：對(duì)油漬不良按奶瓶部位的層別第二步：對(duì)油漬不良按奶瓶部位的層別分析分析：不良集中在：不良集中在瓶肩，瓶底，瓶口瓶肩，瓶底，瓶口結(jié)論結(jié)論：我們將去現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際我們將去現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際做分析做分析Step 2 現(xiàn)況收集與分析在在 S3 S3 階段需要從層別出

10、的問(wèn)題點(diǎn)著手進(jìn)行魚骨圖分析：階段需要從層別出的問(wèn)題點(diǎn)著手進(jìn)行魚骨圖分析：例如：魚骨圖的問(wèn)題可以是：為什么瓶肩會(huì)有奶漬不良例如：魚骨圖的問(wèn)題可以是：為什么瓶肩會(huì)有奶漬不良 19何謂柏拉圖：所謂柏拉圖是根據(jù)所搜集的數(shù)據(jù)，依據(jù)不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置或客戶抱怨的種類、安全事故等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，找出比率最大的項(xiàng)目或原因，并且將所構(gòu)成的項(xiàng)目依照大小順序排列，再加上累積值的圖形。以作為改善的優(yōu)先級(jí)。柏拉圖有助于突破性改進(jìn)，團(tuán)隊(duì)識(shí)別并聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”的因素。常用工具：柏拉圖206.記入必要事件記入必要事件5.繪制累計(jì)曲線繪制累計(jì)曲線4.繪制柱狀圖繪制柱狀圖1.收集數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)7.分析柏拉圖分析柏拉圖3

11、.繪制橫繪制橫/縱軸刻度縱軸刻度2.數(shù)據(jù)分類排序，數(shù)據(jù)分類排序，計(jì)算累計(jì)百分比計(jì)算累計(jì)百分比柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟常用工具：柏拉圖錯(cuò)記現(xiàn)象21從從Top 8 Reason Defect來(lái)看。外觀占總不良的來(lái)看。外觀占總不良的50%左右左右故本次改善重點(diǎn)列為控制外觀報(bào)廢故本次改善重點(diǎn)列為控制外觀報(bào)廢數(shù)據(jù)收集：白雨薇 數(shù)據(jù)來(lái)源：SHD weekly report 數(shù)據(jù)時(shí)段：5月-11月2-3現(xiàn)況分析：報(bào)廢率影響因素（報(bào)廢分析柏拉圖）現(xiàn)況分析：報(bào)廢率影響因素（報(bào)廢分析柏拉圖）22各項(xiàng)目之累積影響度必為 100%。從大到小排列累積比率點(diǎn)在柱子右側(cè)進(jìn)行比較時(shí)，數(shù)據(jù)基準(zhǔn)要一致 ?！捌渌表?xiàng)擺在最

12、后，若大于前面幾項(xiàng)，則必須加以層別， 檢討其中是否包含其它要因。?改善前后之確認(rèn)時(shí)使用左右排列方式 。改善程度 柏拉圖繪制注意事項(xiàng)23柏拉圖的錯(cuò)誤指正實(shí)作項(xiàng)目個(gè)數(shù)累計(jì)數(shù)累計(jì)比率文件未收2 5電話未設(shè)定3 2垃圾未丟5桌面不潔8刮傷1 4其他1 1T o t a l9 524柏拉圖的使用時(shí)機(jī)及注意要點(diǎn)掌握問(wèn)題點(diǎn)發(fā)現(xiàn)原因效果確認(rèn)使用時(shí)機(jī)注意要點(diǎn) 發(fā)生頻率高不一定代表影響程度大，亦即并非立即要進(jìn)行對(duì)策。 經(jīng)由不同的衡量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確認(rèn)最重要的問(wèn)題。 分析不同類別的數(shù)據(jù)。 范圍太廣的項(xiàng)目，應(yīng)再分成較細(xì)的類別，以免分析不易。25坐標(biāo)比例不同坐標(biāo)比例不同，視覺(jué)會(huì)有差異，視覺(jué)會(huì)有差異采用相同坐標(biāo)比例，采用相同坐標(biāo)

13、比例，可以作為比較之用可以作為比較之用26將形成問(wèn)題的原因明朗化形成原因會(huì)有很多個(gè)，盡可能利用腦力激蕩，找出可能的原因原因越少，問(wèn)題越大，就會(huì)形成無(wú)解。由多個(gè)原因中，抽絲剝繭的找出真正的原因。魚骨圖、關(guān)連圖、散布圖可以找出因果關(guān)系。魚骨圖應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)場(chǎng)繪制，而不是在會(huì)議室繪制。S3真因分析與驗(yàn)證真因分析與驗(yàn)證 Root Cause Analysis and Verification27何謂特性要因圖：一個(gè)問(wèn)題的特性受到一些要因的影響時(shí)，我們將這些要因加以整理成為有相互關(guān)系而且有條理的圖形。這個(gè)圖形稱為特性要因圖，因其圖形像魚骨故又稱魚骨圖。問(wèn)題的特性是由許多要因造成的！要 因（X1) 問(wèn)題特性（Y

14、）常用工具：特性要因圖（魚骨圖）要 因（X2) 要 因（X3) 要 因（X4) 要 因（X5) 要 因（X6) 28何時(shí)使用特性要因圖考慮復(fù)雜的問(wèn)題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲈蜃非笮吞匦砸驁D對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)？如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)？29成立分析小組，成立分析小組，3-63-6人，人，確定問(wèn)題確定問(wèn)題畫出干線主骨、中骨、畫出干線主骨、中骨、 小骨及確定重大原因小骨及確定重大原因討論分析，找出原因討論分析，找出原因標(biāo)識(shí)出不同分析對(duì)象標(biāo)識(shí)出不同分析對(duì)象繪制魚骨圖應(yīng)當(dāng)了解并掌握繪制魚骨圖應(yīng)當(dāng)了解并掌握 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況常用工具：特性要因圖（魚骨圖

15、） 車 牙 磨 損 使 用 咬 牙 不 足 排 水 管 堵 塞 配 管 浴 缸 另 件 生 鏽 接 頭 長(zhǎng) 度 不 足 落 水 頭 捲 上 剝 離 未 乾 燥 施 工 落 水 管 邊 滲 水 面 接 著 不 良 貫 未 整 理 通 積 水 未 加 強(qiáng) 部 坡 角 度 隅 倒 灌 捲 上 不 足 部 敲 打 速 度 太 快 配 比 不 良 澆 灌 不 足 未 搗 實(shí) 保 護(hù) 層 太 厚 數(shù) 量 不 足 時(shí) 做 時(shí) 停 漏水發(fā)生原因 防 水 處 理 設(shè) 備 配 管 其 他 接 合 部 龜 裂 裂縫 壓緣磚 不同材料接合 伸縮縫 施 工 不 當(dāng) 開口部 塞 水 路 不 良 嵌 縫 不 良 角隅部 未

16、 一 體 成 形 養(yǎng)護(hù) 鋼筋補(bǔ)強(qiáng) 模板 早 拆 模 位 置 不 正 確 強(qiáng) 度 不 足 不 足 骨 材 不 淨(jìng) 水 灰 比 高 修造破壞防水層 防水材末端 壞防水層 按裝器其破 30繪制特性要因圖掌握原則繪制特性要因圖要把握腦力激蕩法的原則，讓所有的成員表達(dá)心聲。列出的要因應(yīng)給予層別化。繪制特性要因圖時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在“為何會(huì)有這種原因”并且依5W1H的方法逐一列出。如果您是指導(dǎo)人員，切記不可憑個(gè)人好惡去決定或交辦給他人的方式而影響討論人員的熱忱。所謂所謂5W1H5W1H就是：就是：Why(Why(為何必要為何必要) )、What(What(目的為何目的為何) )、WhereWhere( (在何處

17、做在何處做) )、When(When(何時(shí)做何時(shí)做) ) 、Who(Who(誰(shuí)來(lái)做誰(shuí)來(lái)做) )、How(How(如何做如何做) )。31小要因要確實(shí)可行由大要因到小要因進(jìn)行討論，之后再由小要因往大要因追溯，以確認(rèn)其相關(guān)性在找尋小要因時(shí)，原則上不考慮其可能性的大小，一一列出。之后圈選可能原因時(shí)，再搭配查檢表做數(shù)量收集。繪制特性要因圖的注意事項(xiàng)32VAP 感染率過(guò)高原因分析環(huán)境環(huán)境 氣管插管固定不牢氣管插管固定不牢 無(wú)聲門下吸引無(wú)聲門下吸引模肺未消毒模肺未消毒物物感染病人圍簾感染病人圍簾未及時(shí)更換未及時(shí)更換層流未層流未獨(dú)立獨(dú)立 床頭角度無(wú)監(jiān)測(cè)儀床頭角度無(wú)監(jiān)測(cè)儀呼吸機(jī)無(wú)過(guò)濾器呼吸機(jī)無(wú)過(guò)濾器鎮(zhèn)靜不佳鎮(zhèn)

18、靜不佳延后拔管延后拔管手池不足手池不足未落實(shí)未落實(shí)洗手洗手區(qū)域未作區(qū)域未作區(qū)隔區(qū)隔病 人 區(qū) 與病 人 區(qū) 與工 作 區(qū) 沒(méi)工 作 區(qū) 沒(méi)有區(qū)隔有區(qū)隔缺在職教育缺在職教育氣囊壓力氣囊壓力未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)拔管作業(yè)拔管作業(yè)不正確不正確床頭未抬高政策政策造造成成VAP 感感染染率率過(guò)過(guò)高高的的原原因因缺 乏 預(yù) 防缺 乏 預(yù) 防 V A P Bundle標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)口腔護(hù)理不佳缺乏標(biāo)準(zhǔn)缺乏標(biāo)準(zhǔn)33針對(duì)各因子用頭腦風(fēng)暴確認(rèn)可能的改善方案如何改善跨線不良因子？如何改善跨線不良因子？IQCIQC全檢全檢廠商隨線廠商隨線全檢全檢IQCIQC定期定期MSAMSA葉片歪葉片歪, ,加加嚴(yán)檢驗(yàn)；廠商改善嚴(yán)檢驗(yàn)；廠

19、商改善定義繞定義繞線手法線手法先線繞高先線繞高壓再低壓壓再低壓先繞高壓再低先繞高壓再低壓壓, ,同時(shí)鍍錫同時(shí)鍍錫定義鍍定義鍍錫手法錫手法重新定義針重新定義針嘴高度范圍嘴高度范圍針嘴高度針嘴高度固定值固定值34相關(guān)分析（Correlation Analysis）:藉由計(jì)算自變量和應(yīng)變量之相關(guān)性，以了解及是否具有關(guān)系及是何種關(guān)系。rSSSSxxyySxxSyyxyxyxxyyxyiixxiyyi*22相關(guān)系數(shù)之公式一nyyxxrniyixixy1*相關(guān)系數(shù)之公式二常用工具：相關(guān)分析(散布圖)問(wèn)題的特性是由許多要因造成的！Y=f(x)35常用工具：散布圖確定要調(diào)查的兩個(gè)變量， 收集相關(guān)的最新數(shù)據(jù)找出

20、兩個(gè)變量的最大值與 最小值，將兩個(gè)變量描入 X軸與Y軸 將相應(yīng)的兩個(gè)變量，以點(diǎn)的 形式標(biāo)上坐標(biāo)系 判讀散布圖的相關(guān)性與 相關(guān)程度36D.非顯著性負(fù)相關(guān)A.正相關(guān)B.弱正相關(guān)C.負(fù)相關(guān)E.無(wú)相關(guān)F.曲線相關(guān)0.85r10.7r0.85-1r-0.85-0.85r-0.7-0.4r0.4Excel指令：Correl(X,Y)常用工具：散布圖-相關(guān)性判定37( (三三) ) 驗(yàn)證年資短驗(yàn)證年資短, ,技能差是否為真因技能差是否為真因? ? 現(xiàn)在對(duì)119名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員年資進(jìn)行調(diào)查,并進(jìn)行相應(yīng)的技能測(cè)試由此散布圖及相關(guān)系數(shù)可以看出由此散布圖及相關(guān)系數(shù)可以看出, ,年資短技能差是真因年資短技能差是真因 真

21、因分析與驗(yàn)證真因分析與驗(yàn)證 Root Cause Analysis and Verification散布圖數(shù)據(jù)收集時(shí)間：2012年1月10日收集者：李華R=-0.96年資與技能關(guān)系圖0246810120369121518年資（月）誤判（次數(shù)）R=-0.9638常用工具：管制圖定義：根據(jù)實(shí)際產(chǎn)品質(zhì)量特性與過(guò)去經(jīng)驗(yàn)所訂定制程能力的管制界限比較，而以時(shí)間順序且用圖形表示者。中心值 CL管制上限 管制下限 規(guī)格上限 USL規(guī)格下限 LSL1 2 3 4 576時(shí)間時(shí)間UCLLCL39將收集的數(shù)據(jù)分組求各組之平均值(Xi)及全距（R）求總平均（X)及全距平均（R）計(jì)算管制界限繪制管制圖管制圖的制作步驟管

22、制圖的制作步驟40191715131197531603602601600599598S S a am m p pl le eS Sa am m p pl le e M M e ea an n_X =600. 23U C L=602. 474LC L=597. 98611X X b ba ar r C C h ha ar rt t o of f S S u up pp p2 2UCLLCLCL41數(shù)據(jù)收集及繪圖25232119171513119753152.851.650.449.248.0樣樣本本樣樣 本本 均均 值值_X =50.16+3SL=52.911-3SL=47.409+2SL=51

23、.994-2SL=48.326+1SL=51.077-1SL=49.24325232119171513119753110.07.55.02.50.0樣樣本本樣樣 本本 極極 差差_R=4.77+3SL=10.09-3SL=0+2SL=8.31-2SL=1.23+1SL=6.54-1SL=3.001零零件件尺尺寸寸的的 X Xb ba ar r- -R R 控控制制圖圖42管制圖判異原則ABC規(guī)格上限管制上限規(guī)格中點(diǎn)（平均值）CLLCL(-3x)UCL(+3x)43有1點(diǎn)超出管制界限之外在同一側(cè)連續(xù)3點(diǎn)中，有2點(diǎn)在2倍和3倍之間，即A區(qū)。在同一側(cè)連續(xù)5點(diǎn)中，有4點(diǎn)在1倍和3倍之間，即A,B區(qū)。在

24、同一側(cè)連續(xù)8點(diǎn)，即A,B,C區(qū)。連續(xù)7點(diǎn)分在中心線的兩側(cè)且具有同一趨向（上升或下降）。5點(diǎn)要注意，6點(diǎn)要調(diào)查，7點(diǎn)要改善管制圖判異原則44所謂關(guān)連圖是當(dāng)問(wèn)題的因果之關(guān)系復(fù)雜時(shí)，使用箭頭的進(jìn)、出來(lái)將幾個(gè)問(wèn)題點(diǎn)與其要因之間的復(fù)雜因果關(guān)系表示出來(lái)。并據(jù)以判定何者為問(wèn)題點(diǎn)及原因。關(guān)連圖依其實(shí)施的時(shí)機(jī)及處理問(wèn)題的對(duì)象，又可分為二種：探索原因型展開對(duì)策手段型常用工具：關(guān)聯(lián)圖45常用工具：關(guān)聯(lián)圖確認(rèn)目的，以標(biāo)記寫出主題問(wèn)題探討，找出相關(guān)的所有因素以簡(jiǎn)單的文字明白的表現(xiàn)其要因?qū)⑵湟蚬P(guān)系按邏輯方法，以箭頭 表示其關(guān)聯(lián)整理成文章，使別人易懂深究重點(diǎn)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)圖的特點(diǎn)：關(guān)聯(lián)圖的特點(diǎn)：適合整理原因非常復(fù)雜的問(wèn)題；適合

25、整理原因非常復(fù)雜的問(wèn)題；容易取得成員的一致意見(jiàn)；從計(jì)劃階段一開始就可以廣闊的視野透視問(wèn)題；形式自由，有助于因素之間的連接和轉(zhuǎn)換；可打破先入為主的觀念；46多目的型 （兩個(gè)以上目的）單目的型 （單一目的）問(wèn)題問(wèn)題132456問(wèn)題問(wèn)題問(wèn)題問(wèn)題123456問(wèn)題問(wèn)題關(guān)聯(lián)圖類型關(guān)聯(lián)圖類型 （一）（一）47中央集中型（向外擴(kuò)散）單向匯集型（單向順延）132456問(wèn)題問(wèn)題7891110123456問(wèn)題問(wèn)題關(guān)聯(lián)圖類型關(guān)聯(lián)圖類型 （二）（二）48關(guān)聯(lián)圖判別方法箭頭只進(jìn)不出是問(wèn)題；箭頭只出不進(jìn)是主因；箭頭有進(jìn)有出是中間因素；出多于進(jìn)的中間因素是關(guān)鍵中間因素；主要因素中間因素問(wèn)題49關(guān)聯(lián)圖的例子50Step 3真因

26、分析與驗(yàn)證真因分析與驗(yàn)證 (2)關(guān)聯(lián)圖分析包裝人員不測(cè)試關(guān)聯(lián)圖分析包裝人員不測(cè)試Root cause analysis and verification包裝人員不包裝人員不測(cè)試測(cè)試不會(huì)測(cè)試不會(huì)測(cè)試TS送修送修領(lǐng)領(lǐng)退料退料耗耗時(shí)時(shí)培訓(xùn)不利培訓(xùn)不利考核機(jī)制考核機(jī)制待改善待改善管理人員管理人員無(wú)無(wú)分配分配系統(tǒng)系統(tǒng)未未定定義義分工分工不不明明確確包裝來(lái)不及包裝來(lái)不及+6-10+1-200-50+1分工分工不不明確明確 & 考核機(jī)制待改善是主因！考核機(jī)制待改善是主因！“-5”沒(méi)有圈出沒(méi)有圈出51針對(duì)真正形成問(wèn)題的原因，進(jìn)行對(duì)策的探討。對(duì)策能廣泛的對(duì)于短期、中期、長(zhǎng)期對(duì)策進(jìn)行全面性的討論。藉由有效

27、性、成本及時(shí)間的考慮，訂出對(duì)策實(shí)施的先后順序。根據(jù)職責(zé)進(jìn)行工作分派及后續(xù)追蹤計(jì)劃。系統(tǒng)圖、矩陣圖可以找將眾多對(duì)策加以列出，有效管理。S4對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策擬定與實(shí)施 Permanent Corrective Action & Implementation52以設(shè)備保養(yǎng)為例：包含多久檢查一次、如何檢查、誰(shuí)檢查、異常處理一個(gè)對(duì)策最少包含：誰(shuí)作如何作何時(shí)作異常處理誰(shuí)督導(dǎo)如何獎(jiǎng)、罰可以執(zhí)行的對(duì)策可以執(zhí)行的對(duì)策53系統(tǒng)圖法是為了達(dá)成目標(biāo)或解決問(wèn)題，以目的一手段的方式做有系統(tǒng)的展開，以尋找出最適當(dāng)?shù)氖侄畏椒?。其思考的邏輯是類似下圖，每個(gè)目的后面都展開一個(gè)以上的手段或?qū)Σ?，而每個(gè)對(duì)策與手段本身又成為

28、另一個(gè)階段的目的、目標(biāo)，根據(jù)該對(duì)策、手段另外再展開更細(xì)一層的手段方策。目的手段目的手段目的手段目的手段常用工具：系統(tǒng)圖54常用工具：系統(tǒng)圖設(shè)定問(wèn)題或目標(biāo)計(jì)入所設(shè)定目標(biāo)的限制條件第一次展開，討論出達(dá)成目的的手段第二次展開，再討論出達(dá)成目的的手段 一般展開至第三，四階整理作成系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖的特點(diǎn)系統(tǒng)圖的特點(diǎn)很容易地對(duì)事項(xiàng)進(jìn)行展開；易于統(tǒng)一成員的意見(jiàn)；容易整理，手段又一目了然；55依照使用的目的系統(tǒng)圖又可分為對(duì)策展開型與構(gòu)成要素分析型兩種型態(tài)。一、對(duì)策展開型的目的是為了求得解決問(wèn)題的對(duì)策，而將目標(biāo)及對(duì)策有系統(tǒng)地展開。目的、目標(biāo)手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、

29、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策手段、對(duì)策質(zhì)問(wèn)一質(zhì)問(wèn)二質(zhì)問(wèn)三目的的確認(rèn)質(zhì)問(wèn)四常用工具：系統(tǒng)圖的兩種形態(tài)56線員動(dòng)作粗魯線員動(dòng)作粗魯面板擺放凌亂面板擺放凌亂新人動(dòng)作不熟練新人動(dòng)作不熟練線員戴的手鏈、戒指易刮傷面板線員戴的手鏈、戒指易刮傷面板作業(yè)問(wèn)題作業(yè)問(wèn)題來(lái)料就刮傷來(lái)料就刮傷硬度不夠易刮傷硬度不夠易刮傷材料問(wèn)題材料問(wèn)題拿取拿取Scanner測(cè)試測(cè)試chart時(shí)碰到面板時(shí)碰到面板外觀維修用的銅絲刮傷面板外觀維修用的銅絲刮傷面板T/S拆裝面板方法不當(dāng)拆裝面板方法不當(dāng)方法問(wèn)題方法問(wèn)題什么會(huì)造成按鍵面板刮傷？什么

30、會(huì)造成按鍵面板刮傷？流線時(shí)被設(shè)備刮傷流線時(shí)被設(shè)備刮傷測(cè)試治具未固定易掉落砸傷面板測(cè)試治具未固定易掉落砸傷面板設(shè)備問(wèn)題設(shè)備問(wèn)題需驗(yàn)證的原因需驗(yàn)證的原因57缺乏實(shí)際判別的能力為了提升TPI自身產(chǎn)能的需求受過(guò)的技能培訓(xùn)少，年資淺拿取方法不規(guī)范，未輕拿輕放細(xì)長(zhǎng)淺度的無(wú)感刮傷很難發(fā)現(xiàn)裝箱時(shí)碰到紙箱較硬隔層上相同距離，較輕的刮傷容易漏失兩者較硬容易擦到PANEL亮點(diǎn)亮點(diǎn)刮傷刮傷對(duì)不良現(xiàn)象不明確看畫面速度過(guò)快對(duì)規(guī)格不了解看外觀速度太快未發(fā)現(xiàn)人為作業(yè)不小心造成刮傷亮度暗未檢查出來(lái)放入箱子不小心造成刮傷視力差看不見(jiàn)指甲太長(zhǎng),帶首飾TPI的誤殺與誤放為了提升TPI自身產(chǎn)能的需求因?yàn)橐暳Σ?，造成刮傷容因?yàn)橐暳Σ?，?/p>

31、成刮傷容易漏失？還是倒過(guò)來(lái)易漏失？還是倒過(guò)來(lái)58二、構(gòu)成要素分析型：是為了分析問(wèn)題的原因要素，而將構(gòu)成問(wèn)題對(duì)象的原因要素，有系統(tǒng)地一一展開，使它們之間的關(guān)系明確化。人事部門機(jī)能人事部門機(jī)能人事管理人事管理薪資管理薪資管理教育訓(xùn)練管理教育訓(xùn)練管理勞保管理勞保管理人員招募管理人員招募管理考核考核升遷升遷輪調(diào)輪調(diào)表?yè)P(yáng)表?yè)P(yáng)常用工具：系統(tǒng)圖的兩種形態(tài)59系統(tǒng)圖實(shí)例如何使QCC落實(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)觀念要正確內(nèi)訓(xùn)外訓(xùn)購(gòu)置書刊設(shè)黑板報(bào)圈員家舉行烤肉郊游標(biāo)語(yǔ)舉辦讀書會(huì)圈會(huì)活潑化多交流競(jìng)賽活動(dòng)活潑化宣導(dǎo)公司內(nèi)公司外全國(guó)性技能操作60如何確保已列冊(cè)的對(duì)策，能準(zhǔn)時(shí)、正確的完成呢？考慮其實(shí)施的困難性及時(shí)間掌控性，進(jìn)行有效管理。

32、PDPC、甘特圖可以幫忙掌控。效果確認(rèn)與再發(fā)防止效果確認(rèn)與再發(fā)防止Verification of Effectiveness/ Recurrence Prevention61常用工具：甘特圖62Step 0基本資料基本資料 Basic Information活動(dòng)計(jì)劃表活動(dòng)計(jì)劃表63常用工具： PDPCPDPC法法 為了完成某個(gè)任務(wù)或達(dá)到某為了完成某個(gè)任務(wù)或達(dá)到某個(gè)目標(biāo)，在制定行動(dòng)計(jì)劃或個(gè)目標(biāo)，在制定行動(dòng)計(jì)劃或進(jìn)行方案設(shè)計(jì)時(shí)，預(yù)測(cè)可能進(jìn)行方案設(shè)計(jì)時(shí)，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的障礙和結(jié)果，并相應(yīng)出現(xiàn)的障礙和結(jié)果，并相應(yīng)地提出多種應(yīng)變計(jì)劃的一種地提出多種應(yīng)變計(jì)劃的一種方法。方法。PDPC法的定義日本國(guó)立公害研究所所長(zhǎng)近藤次郎博士，在日本國(guó)立公害研究所所長(zhǎng)近藤次郎博士，在東京大學(xué)任教時(shí)，適逢?yáng)|大紛爭(zhēng)，為了解事東京大學(xué)任教時(shí)，適逢?yáng)|大紛爭(zhēng)，為了解事件最后將如何，于是詳細(xì)的剖析其前途與進(jìn)件最后將如何，于是詳細(xì)的剖析其前途與進(jìn)展過(guò)程，其使用的方法后來(lái)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化后，展過(guò)程，其使用的方法后來(lái)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化后，被稱為被稱為“過(guò)程決定計(jì)劃圖法過(guò)程決定計(jì)劃圖法Process Decision Program Chart”。PDPC法的制作步驟PDPC法實(shí)例v確定所要解決的課題；確定所要解決的課題；v提出達(dá)到理想狀態(tài)的手段、措