肺結(jié)核的影像診斷(X線)(2)word版本

1、肺結(jié)核的影像診斷(X線)(2)診 斷臨床癥狀 無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn) 咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒癥狀，包括低熱、盜汗、乏力、食欲 減退、消瘦痰檢 發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，可靠。胸部X線檢查 X線可發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷、 動態(tài)觀察。纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)核性病變，可靠。結(jié)核菌素反應(yīng)陽性有助于小兒肺結(jié)核診斷。肺結(jié)核也可伴有肺外結(jié)核，輔助診斷。病 理結(jié)核桿菌侵入肺組織引起的基本病變滲出增殖變質(zhì) 以上三種病變往往同時存在，而以其中一種為主。結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）：準(zhǔn)）：原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)性肺結(jié)核（I I型）包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。型）包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)

2、淋巴結(jié)結(jié)核。血行播散性肺結(jié)核（血行播散性肺結(jié)核（IIII型）包括急性粟粒型肺結(jié)核和亞急型）包括急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散肺結(jié)核。性或慢性血行播散肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核（繼發(fā)性肺結(jié)核（IIIIII型）是主要類型型）是主要類型，包括浸潤為主型、包括浸潤為主型、干酪為主型和空洞為主型。干酪為主型和空洞為主型。結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性胸膜炎（IVIV型）臨床已經(jīng)排除其他原因引起的，包型）臨床已經(jīng)排除其他原因引起的，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。其它肺外結(jié)核（其它肺外結(jié)核（V V型）按部位及臟器命名。如骨、腎、腸型）按部位

3、及臟器命名。如骨、腎、腸等。等。 為結(jié)核菌初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見兒童，也見于青年。全身癥狀和體征都不明顯。原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合征 Primary complex胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核1原發(fā)綜合征 Primary complex 侵入肺侵入肺 結(jié)核菌 肺中部近胸膜處 病灶周圍炎 急性滲出性病變 （原發(fā)灶） 結(jié)核菌 沿淋巴管侵入相應(yīng)肺門及縱隔淋巴結(jié) 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎 X線表現(xiàn)原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥原發(fā)灶及周圍炎原發(fā)灶及周圍炎淋巴管炎淋巴管炎肺門及縱隔淋巴結(jié)炎肺門及縱隔淋巴結(jié)炎原發(fā)綜合征右上肺中帶片狀模右上肺中帶片狀模糊陰影（糊陰影（），肺門），肺門腫大（腫大（），二者間），二者間見數(shù)條條索狀影見數(shù)條條

4、索狀影（） 2胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)灶易吸收消散，且較小時易被掩蓋。而淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合慢。當(dāng)原發(fā)灶不明顯時，即表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核分型結(jié)節(jié)型：淋巴結(jié)周圍炎吸收后，淋巴結(jié)周圍包繞一層結(jié)締組織。炎癥型：淋巴結(jié)腫大伴周圍組織炎性滲出。 X線表現(xiàn)結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型：圓形、橢圓形結(jié)節(jié)狀影，常為數(shù)個淋巴結(jié)腫大。 內(nèi)緣與縱隔相連。 外緣呈半圓形分葉狀突出，邊緣清楚側(cè)位可以顯示隆突下腫大的淋巴結(jié) 炎癥型炎癥型：增大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)周圍炎，致肺門影增大，邊緣模糊，無清楚分界。小兒支氣管軟，可被腫塊壓迫致阻塞引起肺不張，小兒支氣管軟，可被腫塊壓迫致阻塞引起肺不張，右上、中葉多。右

5、上、中葉多。結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）左側(cè)肺門增大，邊緣模糊根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng)，可分為：次數(shù)以及機體的反應(yīng)，可分為：急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核 （acute miliary pulmonary tuberculosisacute miliary pulmonary tuberculosis）亞急性亞急性(subacute)(subacute)或或慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核(chronic (chronic disseminated disseminated pulmon

6、ary tuberculosis)pulmonary tuberculosis)disseminated 1急性粟粒性肺結(jié)核 Acute miliary pulmonary tuberculosis 大量菌一次或短期內(nèi)數(shù)次大量菌一次或短期內(nèi)數(shù)次血血播散至肺播散至肺 臨床臨床：發(fā)病急：發(fā)病急 高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難 咳嗽咳嗽 頭痛、昏睡、腦膜刺激征頭痛、昏睡、腦膜刺激征 血沉快，結(jié)核菌素試驗（血沉快，結(jié)核菌素試驗（） 體征少體征少 多見于兒童及原發(fā)型肺結(jié)核階段多見于兒童及原發(fā)型肺結(jié)核階段常須拍片檢查常須拍片檢查病灶小，透視不易發(fā)現(xiàn)。病灶小，透視不易發(fā)現(xiàn)。 X線表現(xiàn) 早期：整個肺

7、野呈毛玻璃樣，密度增高。早期：整個肺野呈毛玻璃樣，密度增高。 約約1010日后出現(xiàn)日后出現(xiàn) 大小一致，分布均勻，密度相同，大小一致，分布均勻，密度相同，1.51.5 2mm2mm的的粟粒狀病灶粟粒狀病灶( (三均勻三均勻) )，正常肺紋理常不能顯示，正常肺紋理常不能顯示 適當(dāng)治療適當(dāng)治療 惡化惡化數(shù)月內(nèi)病灶逐漸吸收數(shù)月內(nèi)病灶逐漸吸收偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化愈合偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化愈合 病灶融合病灶融合 小、大片狀邊緣模糊影小、大片狀邊緣模糊影 可干酪壞死可干酪壞死空洞空洞急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核 正常肺對照正常肺對照 雙側(cè)肺野雙側(cè)肺野彌漫均勻彌漫均勻一致的粟一致的粟粒狀影，粒狀影，密度均勻

8、密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核少量菌在較長時間內(nèi)多次進(jìn)入血循環(huán)，播散致肺，多來源泌尿生少量菌在較長時間內(nèi)多次進(jìn)入血循環(huán)，播散致肺，多來源泌尿生殖器官或骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病菌進(jìn)入靜脈而引起，患者抵抗力較好，殖器官或骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病菌進(jìn)入靜脈而引起，患者抵抗力較好，病灶多以增殖為主。病灶多以增殖為主。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 可不明顯可不明顯反復(fù)的反復(fù)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦低熱、盜汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特點由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特點a.a.大小不一：小如粟粒，大如結(jié)節(jié)大小不一：小如粟粒，大如結(jié)節(jié)b.b.密度不均：滲出密度不均：滲出-

9、鈣化鈣化c.c.分布不均：主要分布兩肺上中上野分布不均：主要分布兩肺上中上野d.d.病灶新舊：早期的已鈣化，近期的為滲出增殖病灶新舊：早期的已鈣化，近期的為滲出增殖 病程發(fā)展較慢病程發(fā)展較慢病灶病灶 新病灶新病灶 舊病灶舊病灶 惡化惡化 治療吸收治療吸收 纖維鈣化愈合纖維鈣化愈合 融合形成空洞融合形成空洞 逐漸遷移逐漸遷移 慢纖空慢纖空病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化急性粟粒性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核VS（三）繼發(fā)性肺結(jié)核（）Second pulmonary tuberculosis繼發(fā)性肺結(jié)核，為成年人中結(jié)核最常見類型繼發(fā)性肺結(jié)核，為成年人中結(jié)核最常見類型多為已靜止的原發(fā)

10、病灶重新活動（內(nèi)源性）多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動（內(nèi)源性）偶為外源性再感染偶為外源性再感染由于機體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向于局限，多在肺的肺由于機體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向于局限，多在肺的肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：癥狀不一，一般有癥狀不一，一般有中毒癥狀中毒癥狀 痰菌陽性高痰菌陽性高血沉快血沉快（三）繼發(fā)性肺結(jié)核（）Second pulmonary tuberculosis 1、浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核X X線表現(xiàn)：多種多樣線表現(xiàn)：多種多樣 A A、局限性斑片狀影：見于兩肺上葉尖后段下葉背段；、局限性斑片狀影：見于兩肺上葉尖后段下葉背段； B

11、B、大葉性干酪性肺炎：大片狀實變影；、大葉性干酪性肺炎：大片狀實變影； C C、增殖性病變：斑點狀影，呈、增殖性病變：斑點狀影，呈“梅花瓣梅花瓣” D、結(jié)核球結(jié)核球 E E、結(jié)核性空洞、結(jié)核性空洞 F F、支氣管播散病變、支氣管播散病變 G G、硬結(jié)灶、硬結(jié)灶X表現(xiàn)：表現(xiàn)多種多樣滲出浸潤為主型： A：病灶大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背 段?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。局限于一側(cè)或雙側(cè)肺尖和鎖骨下區(qū)。 B：同時見于兩肺鎖骨上下區(qū)的病灶是繼發(fā)性肺結(jié)核較為典型 的表現(xiàn)。 C：病灶邊緣模糊，病灶內(nèi)可見溶解、空洞形成。 D：空洞可為薄壁、張力、干酪厚壁、纖維空洞。有時可見空 洞播散所致的支氣管播散灶，

12、呈大小不等的斑點狀或斑片 狀影。 E：浸潤灶可與血行播散的肺內(nèi)栗粒狀或結(jié)節(jié)狀病灶并存。 左上肺繼發(fā)性左上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出為結(jié)核（滲出為主）主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊雙上肺繼發(fā)性雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（滲出為結(jié)核（滲出為主）主）浸潤型肺結(jié)浸潤型肺結(jié)核（空洞形核（空洞形成）成）右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見多個蟲蝕樣空洞形成結(jié)核球結(jié)核球 TuberculomaTuberculoma 為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或干酪樣物質(zhì)充填空洞(cavity)形成X表現(xiàn)：圓、橢圓及分葉狀23cm，少數(shù)可達(dá)4cm，單發(fā)（也可多發(fā)）鎖骨下區(qū)（或其它部位），上葉尖后段、丅葉背段密度均勻，輪廓光滑（可有

13、空洞，為干酪物液化后排出形成，形態(tài)不一，厚壁多見）可有層狀、環(huán)狀、斑點狀鈣化影衛(wèi)星灶右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球右上肺見類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球結(jié)核球病灶內(nèi)可見多發(fā)鈣化灶結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球鈣化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)核球（平片和體層片見裂隙狀空洞）結(jié)核球（平片和體層片見裂隙狀空洞）2.慢性纖維空洞性肺結(jié)核X線表現(xiàn)： A、纖維空洞: 厚壁、內(nèi)壁光整； B、空洞周圍改變：大片滲出和干酪性改變、纖維粘連；C、肺葉變形: 病變肺葉收縮，患側(cè)肺門上提，呈垂柳狀；D、代償性肺氣腫E、胸膜肥厚粘連F、縱隔向患側(cè)移位（四）結(jié)核性胸膜炎型（） Tuberculous pleurit

14、is最常見的胸膜炎類型。漿液性多。包括：1、結(jié)核性干性胸膜炎 2、結(jié)核性滲出性胸膜炎多見于兒童與青少年，可見于原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)核。 胸膜炎可與肺結(jié)核同時出現(xiàn)也可單獨發(fā)生，即可復(fù)合或獨立出現(xiàn)。 前者多系鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延所致，后者可以是彌散至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 1、多發(fā)生于肺尖部及胸下部。胸膜表面僅有少量纖維素滲出，致胸膜增厚粗糙。X線可無異常發(fā)現(xiàn)。 2、當(dāng)胸膜增厚達(dá)23mm時X線檢查可見異常。表現(xiàn)為一片或一層密度增高的陰影。位于胸膜的外圍部分，邊緣模糊。 3、廣泛的纖維蛋白滲出物沉著時，可見患側(cè)肺野透亮度降低。 4、僅累及膈胸膜時，可見膈面毛糙。透視下：膈肌運動受限。 5、由于膈肌運動受限，近膈面的肺下部可出現(xiàn)盤狀