膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的“階梯”治療

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的“階梯”治療 廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院 骨科骨科 許樹柴許樹柴 陳伯健陳伯健 劉洪亮劉洪亮 黃澤鑫黃澤鑫 二沙島膝關(guān)節(jié)學校二沙島膝關(guān)節(jié)學校定定 義義 骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis)又稱又稱 增生性關(guān)節(jié)炎增生性關(guān)節(jié)炎 老年性骨關(guān)節(jié)炎老年性骨關(guān)節(jié)炎 退行性骨關(guān)節(jié)炎退行性骨關(guān)節(jié)炎 肥大性關(guān)節(jié)炎肥大性關(guān)節(jié)炎應(yīng)稱應(yīng)稱 膝關(guān)節(jié)病較確切，與炎癥所致的膝關(guān)節(jié)病較確切，與炎癥所致的 疾病相區(qū)別。疾病相區(qū)別。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制流行病學流行病學 30歲開始軟骨退變歲開始軟骨退變10% 55歲出現(xiàn)臨床癥狀歲出現(xiàn)臨床癥狀1/8 男男:女為女為1:2

2、 發(fā)病率與年齡性別，職業(yè)，遺傳有關(guān)，發(fā)病率與年齡性別，職業(yè)，遺傳有關(guān)，病殘：在美國病殘：在美國50歲以上是僅次于心臟病歲以上是僅次于心臟病導致工作能力喪失的第二位原因。導致工作能力喪失的第二位原因。病因病理病因病理 原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不清，可能為多因素作用的結(jié)果。 1年齡： 2損傷和過度使用； 3肥胖： 4遺傳； 5其他：病病 理理 OA的病理是以軟骨破壞為因，繼發(fā)骨組的病理是以軟骨破壞為因，繼發(fā)骨組織增生，骨贅形成為果，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)織增生，骨贅形成為果，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動障礙，甚至僵硬等臨疼痛、腫脹，活動障礙，甚至僵硬等臨床表現(xiàn)。床表現(xiàn)。1、軟骨變化、軟骨變化 關(guān)節(jié)軟

3、骨是玻璃樣軟骨再生能力隨年齡關(guān)節(jié)軟骨是玻璃樣軟骨再生能力隨年齡增長而下降。增長而下降。 正常情況下磨損與再生維持平衡，用同正常情況下磨損與再生維持平衡，用同位素測定：位素測定： 表層無再生能力表層無再生能力 深層有再生能力深層有再生能力 但個體不同但個體不同 深層變化能力有異，因而雖深層變化能力有異，因而雖在同一環(huán)境，同一工種，在同一環(huán)境，同一工種，OA發(fā)生率不一。發(fā)生率不一。膝關(guān)節(jié)軟骨退變（膝關(guān)節(jié)軟骨退變（IV期），刨削后可行期），刨削后可行微骨折技術(shù)修理微骨折技術(shù)修理 物理物理 機械機械 軟骨細胞損害軟骨細胞損害 軟骨下骨折軟骨下骨折 年齡年齡 軟骨基質(zhì)中拈多糖分泌軟骨基質(zhì)中拈多糖分泌 纖

4、維成分纖維成分 韌性，耐磨度下降，韌性，耐磨度下降， 軟骨軟骨 細胞損害細胞損害2、骨質(zhì)的變化、骨質(zhì)的變化 表層軟骨磨損表層軟骨磨損 深層鈣化軟骨增生，周圍血管入侵活躍深層鈣化軟骨增生，周圍血管入侵活躍新骨形成，（骨刺及軟骨下骨板微密）新骨形成，（骨刺及軟骨下骨板微密）在應(yīng)力作用下，新骨多沼肌腱，韌帶，在應(yīng)力作用下，新骨多沼肌腱，韌帶，關(guān)節(jié)囊生長。關(guān)節(jié)囊生長。 負重區(qū)軟骨下松質(zhì)骨反復受壓，骨小梁負重區(qū)軟骨下松質(zhì)骨反復受壓，骨小梁萎縮，吸收，產(chǎn)生囊性變。其內(nèi)為關(guān)節(jié)萎縮，吸收，產(chǎn)生囊性變。其內(nèi)為關(guān)節(jié)液或纖維組織。液或纖維組織。3.滑膜的變化滑膜的變化 早期無變化早期無變化 晚期晚期-增生，增厚，絨

5、毛狀改變關(guān)節(jié)囊增生，增厚，絨毛狀改變關(guān)節(jié)囊 纖維化。纖維化。 滲出滲出-關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹 纖維性變纖維性變-關(guān)節(jié)活動受限關(guān)節(jié)活動受限 軟骨成片脫落軟骨成片脫落-關(guān)節(jié)游離體（交鎖）關(guān)節(jié)游離體（交鎖）分分 類類 根據(jù)有無局部原因存在根據(jù)有無局部原因存在原發(fā)性原發(fā)性O(shè)A-年齡、性別、體質(zhì)、工種。年齡、性別、體質(zhì)、工種。繼發(fā)性繼發(fā)性O(shè)A-畸形、骨折后、結(jié)核病后?；?、骨折后、結(jié)核病后。臨床特點臨床特點 1、原發(fā)性、原發(fā)性 A、多發(fā)生、多發(fā)生50歲歲 B、受累為多關(guān)節(jié)，多部位，一活動、受累為多關(guān)節(jié)，多部位，一活動 量大量大 負重多為多見。負重多為多見。 2、繼發(fā)性、繼發(fā)性 A、年齡在、年齡在40歲左右。

6、歲左右。 B、局部多有病變歷史，范圍較局限。、局部多有病變歷史，范圍較局限。主要癥狀主要癥狀 A、疼痛、疼痛可持續(xù)性或間歇性頓痛或刺痛，休可持續(xù)性或間歇性頓痛或刺痛，休息可緩解，活動加重。息可緩解，活動加重。 B、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)活動受限早期膠著現(xiàn)象，稍活動有好轉(zhuǎn)過久早期膠著現(xiàn)象，稍活動有好轉(zhuǎn)過久又出現(xiàn)疼痛。不能在一個體位停留又出現(xiàn)疼痛。不能在一個體位停留過長時間，必須經(jīng)常轉(zhuǎn)換姿勢。過長時間，必須經(jīng)常轉(zhuǎn)換姿勢。 C、常感乏力，有滑落感，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。、常感乏力，有滑落感，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 D、有游離體出現(xiàn)、有游離體出現(xiàn)-交鎖癥。交鎖癥。 E、易輕微外傷、易輕微外傷-關(guān)節(jié)出血，腫脹數(shù)周后關(guān)節(jié)出血，腫脹數(shù)

7、周后 自行緩解。自行緩解。 F、骨贅刺激（壓迫）神經(jīng)，脊髓出現(xiàn)相、骨贅刺激（壓迫）神經(jīng)，脊髓出現(xiàn)相 應(yīng)癥狀。應(yīng)癥狀。檢檢 查查A、關(guān)節(jié)增大，滑膜增厚，積液，浮臏、關(guān)節(jié)增大，滑膜增厚，積液，浮臏 Tera（+）。）。B、關(guān)節(jié)主動及被動均受限，在本人允許、關(guān)節(jié)主動及被動均受限，在本人允許 范圍內(nèi)無不適，超過一定范圍則出現(xiàn)范圍內(nèi)無不適，超過一定范圍則出現(xiàn)疼痛。疼痛。 C、捫及捻發(fā)音或磨擦音。、捫及捻發(fā)音或磨擦音。D、晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。、晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。 E、 x光片光片-間隙變窄，骨贅形成軟骨面間隙變窄，骨贅形成軟骨面不平，囊性變或致密性改變，骨質(zhì)出不平，囊性變或致密性改變，骨質(zhì)出現(xiàn)廢用性疏松

8、，關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象?，F(xiàn)廢用性疏松，關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。F、血尿常規(guī)基本正常，抗、血尿常規(guī)基本正常，抗“o”（-）。）。 SR少數(shù)病人升高。少數(shù)病人升高。X_RAY所見所見:診診 斷斷 依據(jù)：依據(jù)：1、年齡、年齡 50歲以上。歲以上。2、病史、病史 注意職業(yè)及外傷史。注意職業(yè)及外傷史。3、疼痛特點、疼痛特點 時好時壞，活動加重，休時好時壞，活動加重，休 息減輕。息減輕。4、局部無病因。、局部無病因。5、化驗基本正常。、化驗基本正常。6、x光片光片 。全膝關(guān)節(jié)OA膝關(guān)節(jié)OA（側(cè)位）骨關(guān)節(jié)炎治療的目的骨關(guān)節(jié)炎治療的目的 緩解疼痛及相關(guān)癥狀緩解疼痛及相關(guān)癥狀 減輕關(guān)節(jié)僵硬及腫脹減輕關(guān)節(jié)僵硬及腫脹 維持關(guān)節(jié)功

9、能維持關(guān)節(jié)功能 減少病殘減少病殘/提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量目前為止，骨關(guān)節(jié)炎的確切病因還不清楚，現(xiàn)有的目前為止，骨關(guān)節(jié)炎的確切病因還不清楚，現(xiàn)有的治療措施基本上都是改善癥狀，而不能阻止病情的治療措施基本上都是改善癥狀，而不能阻止病情的發(fā)展。發(fā)展?；颊呓逃ㄐ畔?，自我管理）患者自理項目（關(guān)節(jié)炎基金會自理項目）個體的社會支持（電話）降低體重：減輕疼痛，改善功能。鍛煉：運動療法：力量訓練和有氧運動，水中運動；集體化運動比在家里獨自鍛煉好。理療原地運動骨關(guān)節(jié)炎的一般治療骨關(guān)節(jié)炎的一般治療骨關(guān)節(jié)炎的一般治療骨關(guān)節(jié)炎的一般治療8.增加肌力的活動增加肌力的活動9.協(xié)助行走的工具協(xié)助行走的工具10.恰當?shù)男?/p>

10、恰當?shù)男?1.側(cè)高的鞋墊側(cè)高的鞋墊12.拐杖拐杖13.理療理療14.保護管節(jié)和省勁的措施保護管節(jié)和省勁的措施15.協(xié)助日常生活活動的輔助工具協(xié)助日常生活活動的輔助工具1. 口服藥物對乙酰氨基酚23G/天；對肝/腎功能損害；消化道風險太大，主要是改善疼痛（目前爭議）鎮(zhèn)痛抗炎類鎮(zhèn)痛抗炎類 阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，諾松阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，諾松 選擇性COX2抑制劑：昔布類藥物：塞來昔布昔布類藥物：塞來昔布celecoxib傳統(tǒng)NSAIDs 米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療軟骨體護類軟骨體護類 硫酸葡萄糖胺，維骨力，鹽酸硫酸葡萄糖

11、胺，維骨力，鹽酸 氨基葡萄糖葡立氨基葡萄糖葡立曲馬多鴉片類：中/輕度疼痛，副作用：惡心，便秘， 旋暈維生素E其他營養(yǎng)補充藥物骨吸收抑制劑：雌激素與阿侖磷酸鈉骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療2. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素（14周內(nèi)效果好，不能多用）透明質(zhì)酸（412月評價）？骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療透明質(zhì)酸鈉：人體機油，就象機器要上透明質(zhì)酸鈉：人體機油，就象機器要上機油一樣。注射后機油一樣。注射后8周評價，效果可。周評價，效果可。藥物選擇藥物選擇 3. 外用藥 布洛芬第一年外用效果好，第二年口服效果好。 辣椒素 甲基水楊酸鹽臨床治療（臨床治療（OARSI 指南更新）指南更新） 一般治療

12、一般治療 1、解除病因：正確診斷前提作好解釋、解除病因：正確診斷前提作好解釋工作。工作。2、保護關(guān)節(jié)：充分休息，減少有損害、保護關(guān)節(jié)：充分休息，減少有損害的運動。的運動?？茖W養(yǎng)護關(guān)節(jié)，享受健康生活科學養(yǎng)護關(guān)節(jié)，享受健康生活 減少可能增加關(guān)節(jié)負擔的不合理運動，避免不良姿勢。 適當減肥，減輕關(guān)節(jié)負荷。 進行不增加關(guān)節(jié)負荷的有氧鍛煉，如游泳、騎車、散步等。 開展關(guān)節(jié)功能訓練，如關(guān)節(jié)在非負重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)的最大活動度； 肌力訓練，如直腿抬高進行股四頭肌鍛煉和髖關(guān)節(jié)外展肌群的訓練； 天氣變化時注意關(guān)節(jié)的保暖，避免久居潮濕環(huán)境。 以上6點歸結(jié)為一句話：避免或減輕關(guān)節(jié)磨損。而避免或減輕關(guān)節(jié)磨損最主

13、要就是改變運動方式，選擇恰當?shù)腻憻挿绞健?3、物理治療：、物理治療：A、熱療、熱療-緩解疼痛，減輕僵直。緩解疼痛，減輕僵直。B、非負重下活動關(guān)節(jié)、非負重下活動關(guān)節(jié)-維持關(guān)節(jié)活動功維持關(guān)節(jié)活動功 能，加強關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。能，加強關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。C、被動活動關(guān)節(jié)、被動活動關(guān)節(jié)-避免關(guān)節(jié)僵直。避免關(guān)節(jié)僵直。 4、藥物治療、藥物治療 5、外科治療、外科治療外科治療外科治療:游離體摘除，射頻氣化清理術(shù)游離體摘除，射頻氣化清理術(shù)關(guān)節(jié)腔灌洗與清理術(shù)有爭議，主要關(guān)節(jié)腔灌洗與清理術(shù)有爭議，主要是適應(yīng)癥問題。是適應(yīng)癥問題。外科治療外科治療:髁間窩成形術(shù)髁間窩成形術(shù) -在理論上有兩種方法在理論上有兩種方法 Ov

14、erview 刺激關(guān)節(jié)軟骨軟骨再生與修復技術(shù)。刺激關(guān)節(jié)軟骨軟骨再生與修復技術(shù)。 移植修復移植修復 。（一）刺激關(guān)節(jié)軟骨再生與修復技術(shù) 骨髓刺激術(shù)（骨髓刺激術(shù)（Marrow stimulation Marrow stimulation techniquestechniques）：軟骨下骨鉆孔、磨蝕）：軟骨下骨鉆孔、磨蝕關(guān)節(jié)成形術(shù)和微骨折成形術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)和微骨折成形術(shù)( (Microfracturing techniqueMicrofracturing technique) )。股骨髁軟骨損傷股骨髁軟骨損傷關(guān)節(jié)鏡下行微骨折術(shù)關(guān)節(jié)鏡下行微骨折術(shù)1、骨髓刺激術(shù)、骨髓刺激術(shù)Marrow stimulat

15、ion Marrow stimulation techniquestechniques 骨四，32床，抗美援朝醫(yī)生，70歲Articular cartilage injury Arthroscopic micrefractures修復效果與缺點 About microfracture 骨髓刺激術(shù)修復的軟骨外觀上接近正常軟骨。骨髓刺激術(shù)修復的軟骨外觀上接近正常軟骨。 但是此種方法修復出來的軟骨是纖維軟骨，無論在結(jié)構(gòu)上，但是此種方法修復出來的軟骨是纖維軟骨，無論在結(jié)構(gòu)上，還是生物力學特性上均與正常軟骨相去甚遠。還是生物力學特性上均與正常軟骨相去甚遠。 患者短期內(nèi)癥狀緩解，長期效果差，只能用來做為延

16、遲進患者短期內(nèi)癥狀緩解，長期效果差，只能用來做為延遲進行關(guān)節(jié)置換術(shù)時間的一種選擇。行關(guān)節(jié)置換術(shù)時間的一種選擇。 Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical useLimitations: -Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on smaller defect(4cm2) -6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory-Step

17、s of the microfracture technique. Left: Damaged cartilage is removed. Center: Awl is used to make holes in the subchondral bone. Right: Healing response brings new, healthy cartilage cells.Mosaicplasty type osteochondral autograft transplantation procedure.Autologous Chondrocyte Implantation (ACI)Au

18、tologous Chondrocyte Implantation (ACI)Autologous Chondrocyte Implantation (ACI)，自體骨軟骨移植 軟骨細胞培養(yǎng)后支架植入的方法掌握在極少數(shù)公司手里。如：美國的Genzyme 公司MACI；澳大利亞2000例/5500例。費用貴13萬23萬人民幣。自體軟骨細胞培自體軟骨細胞培養(yǎng)，再植入養(yǎng)，再植入 異體骨軟骨移植 術(shù)前CT掃描及X片情況，股骨內(nèi)髁深而大的骨軟骨缺損。(CT evalution) 2.cm骨軟骨破壞面，深約1.21.5cm. 先做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，確認適應(yīng)癥及處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變；再做小開放4CM長手術(shù)口，修補骨軟骨

19、缺損。 Harvest Implantation 脛骨高位截骨術(shù)脛骨高位截骨術(shù)/ /股骨髁上截骨術(shù)股骨髁上截骨術(shù) - -媽媽的就是最好的？媽媽的就是最好的？ 手術(shù)適應(yīng)證：年齡手術(shù)適應(yīng)證：年齡5555歲，體形無肥胖，歲，體形無肥胖，要求活動量大，術(shù)前活動度：屈曲達到要求活動量大，術(shù)前活動度：屈曲達到9090，屈曲攣縮屈曲攣縮1515，內(nèi)翻，內(nèi)翻1010，單間室關(guān)節(jié)炎，單間室關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。 2022-7-5二沙島醫(yī)院骨科做馬賽克做馬賽克技術(shù)時要技術(shù)時要注意下肢注意下肢力線的糾力線的糾正！正！病例，19歲，男性，術(shù)前X線可見右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15，脛骨平臺前傾畸形13202

20、2-7-5二沙島醫(yī)院骨科術(shù)前膝關(guān)節(jié)MR示：右膝內(nèi)側(cè)脛、股骨骨軟骨面已有缺損并囊性變 圖4 應(yīng)力位過伸畸形明顯2022-7-5二沙島醫(yī)院骨科術(shù)后X片術(shù)后6月X片示右膝內(nèi)翻、前傾畸形已矯正，脛骨截骨處愈合，腓骨未愈合，但無癥狀。 力線糾正，才能力線糾正，才能提供穩(wěn)定的條件提供穩(wěn)定的條件。才能為軟骨生。才能為軟骨生長提供環(huán)境。長提供環(huán)境。2022-7-5二沙島醫(yī)院骨科軟骨置換技術(shù)-Arthrosurface HemiCAP技術(shù) 適用于：既往手術(shù)失敗，需快速恢復工作能力，關(guān)節(jié)要求較高的患者。2022-7-5二沙島醫(yī)院骨科軟骨置換技術(shù)-Arthrosurface HemiCAP技術(shù) 軟骨變化，骨質(zhì)增生作

21、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).外科治療費用：國產(chǎn)費用：國產(chǎn)42000元（假體元（假體15000元）；進口元）；進口52000元（元（假體假體30000元，其他元，其他22000元元，全包，全包52000）中醫(yī)治療 1肝腎不足 主證：膝部酸痛反復發(fā)作，無力, 關(guān)節(jié)變形，或有膝內(nèi)翻,或筋骨外移，伴有耳鳴，腰酸，舌質(zhì)淡，苔白，脈細或弱。 方藥：右歸飲加減。2肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻主證：關(guān)節(jié)疼痛，猶如針刺，痛有定所，固著不移，負主證：關(guān)節(jié)疼痛，猶如針刺，痛有定所，固著不移，負重或勞累后則痛勢增劇，骨節(jié)僵硬，屈伸不利，舉動困重或勞累后則痛勢增劇，骨節(jié)僵硬，屈伸不利，舉動困難；形體消瘦，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脈難；形體消瘦，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脈沉細弱或細澀。沉細弱或細澀。方藥：補腎活血湯。方藥：補腎活血湯。 分型論治分型論治 3濕熱下注主癥：膝痛，紅腫，覺熱感，得冷則舒，得溫痛劇，痛不可近，關(guān)節(jié)不能活動，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。方藥：四妙散加味。 4風寒濕痹主癥：膝部腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，膝部酸重沉著，活動不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天氣加重，舌質(zhì)淡紅苔薄白膩，脈濡緩。方藥：獨活寄生湯加減。 其他療法 中藥離子導入法 按摩治療 藥包法 針灸療法 ：緩解疼痛有一定的效果 理療如電磁療法等 ：不推薦，可能無效。熏洗法 方法簡便易行，無明顯副作用，對減輕或緩解疼痛及改