醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)

1、什么是醫(yī)療安全（不良）事件？什么是醫(yī)療安全（不良）事件？ 指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全（不良）事件報告范圍醫(yī)療安全（不良）事件報告范圍凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時發(fā)生的不良事凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時發(fā)生的不良事件均屬于主動報告的范圍。件均屬于主動報告的范圍。醫(yī)

2、療安全（不良）事件報告制度意義醫(yī)療安全（不良）事件報告制度意義 及時發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生及時發(fā)現(xiàn)問題，避免糾紛發(fā)生 有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)有利于衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，制定相應(yīng)規(guī)范范 我院醫(yī)療安全不良事件的類別我院醫(yī)療安全不良事件的類別 （七類七類）1、病房診治問題病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。療不及時、院內(nèi)感染等。2、不良治療不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、

3、：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件意外事件：包括跌倒、墜床：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。猝死等。4、輔助診查問題輔助診查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、

4、麻醉相關(guān)事件等。期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級根據(jù)：事件對患者影響程度決定根據(jù)：事件對患者影響程度決定級事件（警告事件）級事件（不良后果事件）級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件）不良事件的分級不良事件的分級警告事件警告事件級事件級事件不良后果事不良后果事件件級事件級事件未造成后未造成后果事件果事件級事件級事件隱患事件隱患事件級事件級

5、事件非預(yù)期的非預(yù)期的死亡，或死亡，或是非疾病是非疾病自然進(jìn)展自然進(jìn)展過程中造過程中造成永久性成永久性功能喪失功能喪失在疾病醫(yī)療在疾病醫(yī)療過程中是因過程中是因診療活動而診療活動而非疾病本身非疾病本身造成的患者造成的患者機(jī)體與功能機(jī)體與功能損害損害雖然發(fā)生的雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，錯誤事實(shí)，但未給患者但未給患者機(jī)體與功能機(jī)體與功能造成任何損造成任何損害，或有輕害，或有輕微后果而不微后果而不需任何處理需任何處理可完全康復(fù)可完全康復(fù)由于及時發(fā)由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)形成事實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則保密性保密性非懲罰性非懲罰性激勵制度激勵制度公開性公

6、開性醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程不良事件不良事件填寫填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表醫(yī)療安全（不良）事件報告表口頭或電話上報口頭或電話上報職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、后勤科、職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、后勤科、黨總支、保衛(wèi)科）黨總支、保衛(wèi)科）調(diào)查、分析、處理調(diào)查、分析、處理分析資料匯總醫(yī)務(wù)科，按相關(guān)規(guī)定上報分析資料匯總醫(yī)務(wù)科，按相關(guān)規(guī)定上報嚴(yán)重不良事件嚴(yán)重不良事件一般不良事件一般不良事件醫(yī)療安全（不良）事件報告制度時限醫(yī)療安全（不良）事件報告制度時限 早發(fā)現(xiàn)早報告早發(fā)現(xiàn)早報告 （一）一般事件（一）一般事件（級事件或級事件或級事件

7、）報告級事件）報告時限為時限為24-4824-48小時以內(nèi)；小時以內(nèi)； （二）嚴(yán)重不良事件（二）嚴(yán)重不良事件（級事件或級事件或級事件）級事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先電話上報或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先電話上報職能科，事后在職能科，事后在24-4824-48小時內(nèi)補(bǔ)填小時內(nèi)補(bǔ)填醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）事件報告表（不良）事件報告表。醫(yī)療安全（不良）事件報告部門醫(yī)療安全（不良）事件報告部門 醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務(wù)科，已有糾紛醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務(wù)科，已有糾紛苗頭的上報醫(yī)務(wù)科并上報分管領(lǐng)導(dǎo)。苗頭的上報醫(yī)務(wù)科并上報分管領(lǐng)導(dǎo)。 護(hù)理不良事件上報護(hù)理部。護(hù)理不良事件上報

8、護(hù)理部。 感染相關(guān)不良事件上報院感科。感染相關(guān)不良事件上報院感科。 藥品不良事件上報藥劑科。藥品不良事件上報藥劑科。 器械不良事件上報設(shè)備科。器械不良事件上報設(shè)備科。 設(shè)施不良事件上報總務(wù)后勤科。設(shè)施不良事件上報總務(wù)后勤科。 服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報院黨總支。服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報院黨總支。 安全不良事件上報保衛(wèi)科。安全不良事件上報保衛(wèi)科。藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染院內(nèi)感染、輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)實(shí)行實(shí)行雙重填報雙重填報各部門次月各部門次月5日前將上月不良事件匯總上報醫(yī)務(wù)科備案日前將上月不良事件匯總上報醫(yī)務(wù)科備案醫(yī)療安全（不良）事件報告激勵措施醫(yī)療安全（不良）事件報告激勵措施 經(jīng)核實(shí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件或經(jīng)核實(shí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件或隱患，能及時主動報告有關(guān)部門，科室每月醫(yī)隱患，能及時主動報告有關(guān)部門，科室每月醫(yī)療安全考核給予加分，每件療安全考核給予加分，每件1-31-3分。分。