急診科診療常規(guī)與操作規(guī)程

1、急診科疾病第一節(jié) 急診內(nèi)科疾病一、心肺腦復(fù)蘇心臟驟停是循環(huán)停頓的一種臨終狀態(tài)，若不及時(shí)處理，這種危險(xiǎn)狀況可導(dǎo)致死亡；反之若采取有效的心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary cerebral re-suscition,CPCR）處理，則有可能恢復(fù)。復(fù)蘇的成功不僅是指心搏、呼吸的恢復(fù)，而應(yīng)達(dá)到智能的恢復(fù)，故復(fù)蘇的全程稱為心肺腦復(fù)蘇，要達(dá)到這一目的應(yīng)重視以下兩點(diǎn)，即復(fù)蘇時(shí)間就是生命，關(guān)鍵在現(xiàn)場進(jìn)行CPCR。+-【診斷】1、臨床表現(xiàn)1.1有各類心臟病的病史或有各類創(chuàng)傷、電擊、淹溺、中毒，電解質(zhì)紊亂、缺氧、休克、手術(shù)、麻醉意外，心臟導(dǎo)管檢查和造影等病史；1.2突然的意識喪失，脈搏，心音消失；1.3呼

2、吸停止；1.4瞳孔散大，光反射消失；1.5發(fā)紺；1.6心電圖所示有以下三種類型：心室顫動(dòng)、心室停搏和電機(jī)械分離?！局委煛繉Υ_定心臟驟停的病人,應(yīng)迅速在現(xiàn)場施行CPR,并同時(shí)盡快進(jìn)行決定性處理。1、心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR），是將心肺腦復(fù)蘇人為的分為三期。1.1基礎(chǔ)生命支持期：即緊急供氧期，其目的是保持最低限度腦的供血，包括三個(gè)步驟即ABC方案。步驟A：開放氣道：仰頭抬頦法：病人平臥在平地或硬板床上，術(shù)者左手將病人頭向后仰，右手將病人頦部向上抬，使口腔直軸與氣道成直線，以利氣道通氣。如有分泌物應(yīng)清除舌根后墜應(yīng)用舌鉗將舌向外拉確保氣道通暢。步驟B：人工呼吸：術(shù)者左手拇指與食指捏住病人的鼻孔，防止吹入的氣

3、體外逸。術(shù)者的嘴唇包繞封住病人的口唇部，使之不漏氣，然后用中等力量向患者吹氣。每次吹氣量約8001200ml，邊吹氣邊看患者胸部是否被吹起，單人操作吹2次按15次，2人操作按5次吹1吹。步驟C：建立循環(huán)，促使心臟復(fù)跳、方法拳擊心前區(qū)一下，從30cm高度向下拳擊，僅適用于心臟停搏1min以內(nèi)者如不復(fù)跳則立即進(jìn)行下一步胸外心臟按壓，按壓部位：胸骨下半部（胸骨角起向上2橫指處）按壓重量：以將患者胸骨下壓45cm為宜，相當(dāng)術(shù)者上身重量。按壓手法：術(shù)者位于患者的右側(cè)，兩臂伸直與患者身驅(qū)垂直，兩肘伸直左掌緊貼于按壓區(qū)，右手掌緊貼于左手背上，利用術(shù)者自己上身重量垂直下壓約5cm。按壓頻率：80100次/分，

4、每次壓下與放松時(shí)間應(yīng)是23。按壓不應(yīng)中斷如在按壓中電擊或替換救護(hù)者或聽心音不應(yīng)超過5秒種。胸外按壓有效的指標(biāo)：每次按壓可觸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，可測也收縮壓8.0kPa，心電示波頻上出現(xiàn)明顯RS波。1.2進(jìn)一步生命支持期（ALS）是緊接著A、B、C步驟后的進(jìn)一步搶救措施，包括：氣管插管、越快越好，決不能等到口對口吹氣無效時(shí)再進(jìn)行。直流電非同步除顫，因心臟驟停80%以上為室顫，故一旦發(fā)生就應(yīng)盡早除顫，電擊電能：200300J。1次不宜400J。為了提高除顫成功率除顫前可靜注0.1%腎上腺素1mg。建立靜脈通道，以利給藥。病因治療，雖然在心臟驟停的病人病因治療不易奏效，但對電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷和中毒的病人還是

5、有一定效果的。1.3長期生命支持期保持通氣，維持供氣，保持中等程度的通氣，使PaCO2保持在3.334.65kPa，必要時(shí)用呼吸機(jī)維持，喉頭水腫時(shí)應(yīng)及時(shí)做氣管切開，使PaCO213.33kPa。保持血壓。在保持血容量的基礎(chǔ)上，使血壓維持在正常水平，必要時(shí)使用升壓藥物，如多巴胺，間羥胺等保證心、腦、腎組織的血供。糾正酸中毒。維持水、電解質(zhì)平衡。鎮(zhèn)靜，抗癲癇，可使用安定1020mg靜脈注射，無效時(shí)可用Dilantin250mg靜脈注射。皮質(zhì)激素的應(yīng)用，地塞米松10mg靜脈注射。心電監(jiān)測和腎功能監(jiān)測，定時(shí)查血尿素氮，肌酐。注意營養(yǎng)：可用鼻飼法和完全胃腸道外營養(yǎng)，在監(jiān)護(hù)48小時(shí)內(nèi)就可開始。注意防止褥瘡

6、，進(jìn)行昏迷的常規(guī)處理。2、腦復(fù)蘇術(shù)：心肺復(fù)蘇術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)均是腦復(fù)蘇的基本措施，另外針對腦復(fù)蘇尚有一些必要的措施。2.1一般措施盡量恢復(fù)并維持正常或略高于正常水平的動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓1213kPa）以維持適度的大腦灌注壓和腦血流，但要防止過高血壓和過低血壓。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。地塞米松藥劑每公斤體重1mg，以后每公斤體重0.2mg，每6小時(shí)注射一次。保持最佳的血細(xì)胞比容在30%35%，保持電解質(zhì)，血糖和血漿膠體滲透壓在正常水平。控制抽搐和繼發(fā)性癲癇發(fā)作。2.2保持腦的措施腦降溫療法：以頭部為主的選擇性低溫將頭部置于冰帽或冰槽中，再將冰塊放于頭部周圍。另外在兩側(cè)頸動(dòng)表面放置冰袋。低溫深度要求腦部低溫達(dá)

7、3234，肛溫37。降溫持續(xù)時(shí)間，2496小時(shí)。脫水治療：及早進(jìn)行，20%甘露醇250ml每6小時(shí)一次，也可用白蛋白，血漿。促醒劑：如納洛酮，胞二磷膽堿，能量合劑。高壓氧治療。氧游離基清除劑：甘露醇，右旋糖酐40，維生素E、維生素C等。2.3腦功能恢復(fù)的有效指標(biāo)基本生命體征（心率、血壓、呼吸、基本反射）在20分鐘內(nèi)恢復(fù)提示腦功能和循環(huán)恢復(fù)良好。自主呼吸恢復(fù)愈快預(yù)后愈好。瞳孔對光反射活躍，角膜、吞咽和咳嗽反射靈敏者預(yù)后好。4、出現(xiàn)病理反射者預(yù)后好。2.4終止CPR的指標(biāo)。腦死亡：對任何刺激無反應(yīng)，自主呼吸停止，腦干反射全部消失（包括瞳孔對光反射，角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）。腦電圖檢查腦電活動(dòng)

8、消失。心臟停搏至開始CPR的時(shí)間30分鐘，又堅(jiān)持CPR30分鐘以上，無任何反應(yīng)者，如有心電圖見示波頻成直線者。 二、休克休克（shock）是一臨床綜合征，可以出現(xiàn)在各種不同的疾病中。其發(fā)生的基本原因是因?yàn)檠艽驳臄U(kuò)大，或血容量的減少，或心排量的下降導(dǎo)致的血管內(nèi)有效血容量的不足，使重要生命器官的微循環(huán)灌注不足，從而引起的一系列代謝紊亂，細(xì)胞受損，臟器功能障礙為特征的綜合征。臨床上表現(xiàn)為血壓下降，心率加快，脈搏細(xì)弱，皮膚濕冷，蒼白或紫紺，最后心、腦、腎功能障礙，重者引起死亡?！驹\斷】1、臨床表現(xiàn)1.1病史：有大量失血、失液，各種感染心衰、心律失常，藥物過敏和內(nèi)分泌危象的病史。1.2癥狀：早期精神緊

9、張或煩燥不安，面色蒼白，手足濕冷，過度換氣，晚期表情淡漠、反應(yīng)遲鈍或昏迷，面色蒼白，發(fā)紺，出冷汗，少尿或無尿。1.3體征：脈搏大于100次/分，血壓低于80/50mmHg（10.7kPa）或低于原來血壓的30%，脈壓小于20mmHg（2.67kPa），面色蒼白，皮膚濕冷，四肢末端發(fā)紺，煩燥不安，反應(yīng)遲鈍或表情淡漠，意識模糊、昏迷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查2.1各類休克主要是各類原發(fā)病的檢查。如感染性休克血培養(yǎng)陽性。創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷部位的拍片、CT等。心原性休克，心電圖、心功能檢查等。2.2各類休克共同的檢查：血常規(guī)，血?dú)?，血電解質(zhì)，腎功能、尿常規(guī)、尿比重、中心靜脈壓等?！局委煛恐委熢瓌t：恢復(fù)有效

10、循環(huán)血量，保證呼吸道通暢，糾正體液代謝紊亂，消除病因等綜合治療。1、低血容量性休克：重點(diǎn)是補(bǔ)充血容量，并盡快找出病因予以糾正。1.1大量失血者最好補(bǔ)全血，同時(shí)快速輸入平衡鹽或5%葡萄糖。補(bǔ)液量一般為補(bǔ)血量的2倍。1.2以失水為主者，除病因治療及補(bǔ)液外，對低滲性脫水應(yīng)給予小量的3%氯化鈉溶液靜滴，對高滲性脫水則應(yīng)給予5%葡萄糖液靜滴，直至血容量和電解質(zhì)平衡恢復(fù)正常。1.3以失血漿為主者，應(yīng)輸入血漿和蛋白。1.4對休克時(shí)間長并發(fā)酸中毒者，可酌情輸入5%碳酸氫鈉。1.5為確保輸血，輸液宜建立兩條輸液通道其中一條用于測定中心靜脈壓。2、感染性休克：必須早期診斷，及時(shí)治療，力爭在短時(shí)間內(nèi)使微循環(huán)得到改善

11、，保證重要器官功能的恢復(fù)。2.1消滅致病菌及消除原發(fā)感染灶，根據(jù)菌種的不同，選擇不同的抗生素。2.2補(bǔ)充血容量：一般先輸入平衡鹽和低分子右旋糖酐，輸液速度宜先快后慢，于最初12小時(shí)內(nèi)輸入8001200ml，12小時(shí)內(nèi)輸液量可達(dá)2000ml，必要時(shí)可輸入血漿或蛋白。2.3血管活性藥物；原則應(yīng)在補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用，常用的藥有多巴胺、阿拉明：阿拉明20100mg加入250500ml液體中靜滴，或815g/kg/min用微泵給藥，阿拉明和多巴胺也可合用。合用時(shí)用量應(yīng)減半。654-2：0.010.03mg/kg每1030分鐘靜注一次，直至病情好轉(zhuǎn)。2.4糾正酸中毒2.5腎上腺皮質(zhì)激素，一

12、定要在有效的抗生素抗感染的前提下使用，一般地塞米松4080mg/天，療程24天。2.6保護(hù)重要器官的功能。2.7治療彌漫性血管內(nèi)凝血。3、創(chuàng)傷性休克3.1迅速補(bǔ)充血容量。3.2內(nèi)臟破裂盡快手術(shù)控制出血。3.3修補(bǔ)撕裂組織，切除壞死組織，分流局部感染等。3.4對癥處理。4 心源性休克4.1保護(hù)缺血心肌糾正低氧血癥；提供足夠的心肌供氧，保持正常的動(dòng)脈氧分壓，保持呼吸道通暢。心肌梗塞時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜安定10mg肌注，鎮(zhèn)痛可用度冷丁50100mg肌注或嗎啡510mg肌注。供能，含鎂極化液靜滴，或FDP（1.6一二磷酸果糖）靜滴。4.2正性肌力藥物的應(yīng)用。一般使用多巴酚丁胺2040mg或多巴胺2060

13、mg加入510%的葡萄糖液體中靜脈滴入。4.3減輕心臟負(fù)荷：硝酸甘油35mg或硝普鈉12.525mg或酚妥拉明1020mg加入510%葡萄糖100250ml中靜滴，以減輕血管阻力。4.4補(bǔ)充血容量4.5糾正心律失常，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4.6藥物治療無效時(shí)進(jìn)行體外反搏或主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。4.7解除心包填塞。如因急性心包填塞。5、過敏性休克5.1立即停止使用引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)5.2立即肌注1:1000腎上腺素0.51ml。如需要可每隔515分鐘重復(fù)一次。5.3維持氣道的通暢，喉頭嚴(yán)重水腫時(shí)需作氣管切開，支氣管痙攣者 靜注氨茶堿0.25g。及早使用地塞米松1020mg靜注。5.4其它抗過敏藥

14、，撲爾敏10mg肌注或非那根25mg肌注。5.5必要時(shí)使用血管活性藥物，心臟驟停時(shí)按心肺復(fù)蘇處理。三、多臟器功能不全綜合征多臟器功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrom,MODS）是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩上以上系統(tǒng)、器官功能不全或衰竭?！驹\斷】1、臨床表現(xiàn)1.1病史：有大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、大量輸血或輸液、重癥急性藥物或毒物中毒的病史。1.2有兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官功能不全的表現(xiàn)。根據(jù)1995年全國危重病學(xué)會制定的評分標(biāo)準(zhǔn)【見附表】，受累臟器功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分，衰竭期定為3分。【治療】1、病因治

15、療：避免和消除誘因，控制感染、休克或及時(shí)解毒等。2、支持療法：防治呼衰，盡早使用呼吸機(jī)，采用PEEP通氣；防治急性腎衰，及時(shí)透析；預(yù)防肝衰竭，維持有效血液循環(huán)，保證肝供血；預(yù)防消化道出血，用H2受體阻滯劑如雷尼替丁或法莫替丁，出血不能控制或穿孔時(shí)及時(shí)手術(shù)。3、代謝和營養(yǎng)支持，需胃腸外營養(yǎng)支持治療，適當(dāng)給予氨基酸、脂防制劑以維持熱氮平衡。4、阻斷炎癥介質(zhì)的作用附表：1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程序評分標(biāo)準(zhǔn)1、外周循環(huán)1.1無血容量不足；MAP7.98kPa；尿量40ml/h;低血壓持續(xù)時(shí)間達(dá)4h以上。 計(jì)1分。1.2無血容量不足；6.65kPaMAP7.98kPa，20ml尿量40m

16、l/h，肢端冷或暖；無意識障礙。 計(jì)2分。1.3無血容量不足；MAP6.65kPa，尿量20ml/h；肢端濕冷或暖；多有意識恍惚。計(jì)3分。2、心2.1心動(dòng)過速；體溫升高1；心率升高1520次/Min；心肌酶正常。 計(jì)1分。2.2心動(dòng)過速；心肌酶（CPK，AST，LDH）異常。 計(jì)2分。2.3室性心動(dòng)過速；室顫；00A傳導(dǎo)阻滯；心臟驟停。 計(jì)3分。3、肺3.1呼吸頻率2025次/min；吸空氣7.98kPaPaO29.31kPa；PaO2/FiO239.9kPa；P（A-a）DO2(FiO21.0)3.336.65kPa；X線胸片正常（具備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診）。 計(jì)1分。3.2呼吸頻率28次/

17、min；吸空氣6.6kPaPaO27.79kPa；PaCO24.65kPa；26.6 kPa PaO2/FiO239.9 kPa,13.3 kPa P（A-a）DO2(FiO21.0)26.6kPa；X線胸片示肺泡無實(shí)變或?qū)嵶?/2肺野（具備6希中的3項(xiàng)即可確診）。計(jì)2分。3.3呼吸窘迫，呼吸頻率28次/min；吸空氣PaO26.6kPa； PaCO25.98kPa；PaO2/FiO226.6 kPa；P（A-a）DO2(FiO21.0)26.6kPa；X線胸片示肺泡實(shí)變1/2肺野（具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診） 計(jì)3分。4、腎4.1無血容量不；尿量40ml/h；尿Na+、血肌酐正常。 計(jì)1分。4

18、.2無血容量不足；20ml/h尿量40ml/h，利尿劑沖擊后尿量可增多；尿Na+2030mmol/L；血肌肝176.8umol/L。 計(jì)2分。4.3無血容量不足；無尿或少尿（20ml/h持續(xù)6h以上），利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na+40mmol/L；血肌肝17.6mol/L，非少尿腎衰者：尿量600ml/24h，但血肌酐176.8umol/L，尿比重1.012。 計(jì)3分。5、肝臟5.1ALT正常值2倍以上；17.1mol/L血清總膽紅素34.2mol/L。 計(jì)1分。5.2ALT正常值2倍以上；血清總膽紅素34.2mol/L。 計(jì)2分5.3肝性腦病。 計(jì)3分。6、胃腸道6.1腹部脹氣；腸鳴音減

19、弱。 計(jì)1分6.2高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。計(jì)2分。6.3麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項(xiàng)中1項(xiàng)者即可確診)。計(jì)3分。7、凝血功能7.1血小板計(jì)數(shù)100103/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常。 計(jì)1分7.2血小板計(jì)數(shù)100109/L；纖維蛋白原2.04.0g/L；PT及TT比正常值延長約3s；優(yōu)球蛋白溶解2h；全身性出血不明顯。計(jì)2分7.3血小板計(jì)數(shù)50109/L；纖維蛋白原2.0g/L；PT及TT比正常值延長約3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2h；全身性出血表現(xiàn)明顯。計(jì)3分8、腦8.1興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令。計(jì)1分8.2疼痛刺激能睜眼；不能交談、語無倫

20、次；疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)。計(jì)2分8.3對語言無反應(yīng)；對疼痛刺激無反應(yīng)。計(jì)3分9、代謝9.1血糖3.9mmol/L或5.6mmol/L；血Na+135mmol/L或145mmol/L；pH7.35或7.45。計(jì)1分9.2血糖3.5mmol/L或6.5mmol/L；血Na+130mmol/L或150mmol/L；pH7.20或7.50。計(jì)2分9.3血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L；血Na+125mmol/L或155mmol/L；pH7.10或7.55。計(jì)3分上表應(yīng)用說明：1、每一個(gè)MODS患者都有多個(gè)臟器受累，但受累臟器病情的嚴(yán)重程度不可能完全一致。按各臟器或是功能受損期，或是衰竭早

21、期，或是衰竭期分別定為1分、2分、3分。2、如果兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評分都有是1分，可評定為MODS若干臟器功能受損期。如果兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評分都有是2分，其它臟器都是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭早期伴若干臟器功能受損期。如果兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器，每個(gè)臟器評分都是3分，其它臟器有的是2分，有的是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭期伴若干臟器衰竭早期及若干臟器功能受損期。3、功能受損期是發(fā)生MODS的先兆應(yīng)于特別重視，它是降低病死率的關(guān)鍵。 四、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（acute repiratory distress syndrome）過去常稱成人呼吸窘迫

22、綜合征（adult respiratory distress syndrome,ARDS）。是指患者原心肺功能正常，因多種原發(fā)疾病如創(chuàng)傷、休克、感染、中毒、過敏等所致的以急性、進(jìn)行性缺氧為主的一系列臨床綜合征。最顯著的病理生理特點(diǎn)為急性肺損傷?！驹\斷】1、臨床表現(xiàn)1.1病史：最常見的有休克、創(chuàng)傷、中毒、感染、過敏、栓塞、器官移植術(shù)后、DIC、胰腺炎以及任何原因所致的肺損傷。1.2癥狀：明顯的呼吸困難。心慌、胸悶、氣短、伴有煩燥、恐懼，可有譫妄及昏迷等。1.3體征：呼吸頻率逐漸增快，一般大于35次/分；可有三凹征及口唇紫紺。心率增快，一般大于100次/分。可有神志改變?？沙霈F(xiàn)血壓異常。部分患者雙

23、肺可聞及干濕羅音。2、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查2.1胸部X線檢查：肺紋理增多，邊緣模糊、斑片狀或大片陰影等肺間質(zhì)性或肺泡性病變。實(shí)變陰影中有可見支氣管充氣征。2.2血?dú)夥治觯好黠@乏氧性呼吸功能衰竭血?dú)獗憩F(xiàn)；海平面1個(gè)大氣壓吸空氣時(shí)，PaO28kPa(60mmHg)。2.3動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測：吸空氣時(shí)SaO290%。2.4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）18mmHg。氧合指數(shù)明顯下降；一般PaO2/FiO2300。當(dāng)PaO2/FiO2200時(shí)為確診ARDS的敏感指標(biāo)?！局委煛?、原發(fā)疾病治療1.1終止誘因：如停止輸血；停止高濃度給氧，停止毒物的吸收等。1.2祛除病因：如糾正休克、控制感染、抗過

24、敏、解毒等治療。2、迅速糾正缺氧，首先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有條件的可加壓面罩給氧，維持PaO2在80%左右，SaO2在90%左右即可。避免長時(shí)間高濃度給氧。必要時(shí)呼吸機(jī)治療。保證有效PaO2情況下；選擇最低的PEEP和PS、VT；呼吸機(jī)的模式以壓力控制通氣（PCV）最好，可使用反比通氣。3、減輕肺損傷，改善肺微循環(huán)。有人主張大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，如氫化可的松500mg/d。一氧化氮（NO）治療，主要是阻斷炎質(zhì)介質(zhì)釋放；減輕肺損傷。654-東莨菪堿對改善肺微循環(huán)有一定療效。4、預(yù)防感染治療5、ICU綜合性治療。包括各種生命支持治療。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保護(hù)重要臟器的生理功能，防治多臟器功能不

25、全綜合征（MODS）等。 五、淹溺人淹沒于水中，水與雜物充滿呼吸道及肺泡，引起缺氧和窒息為淹溺（drowning）。當(dāng)人淹沒于水中，因本能的摒氣而缺氧，致被迫深呼吸使大量的水進(jìn)入呼吸道和肺泡阻滯了氣體交換，進(jìn)而引起缺氧及二氧化碳潴留。呼吸道的水迅速經(jīng)肺泡吸收至血液內(nèi)。由于淹溺時(shí)水的成份不同，引起的損害也有所不同?！驹\斷】1、臨床表現(xiàn)1.1有淹沒于水中的病史1.2病人常出現(xiàn)昏迷，皮膚粘膜蒼白，紫紺，四肢厥冷，呼吸和心跳微弱和停止?？诒浅錆M泡沫或污泥，腹部隆起，可伴有抽搐，肺部濕性羅音，心律失常，心衰，1-2天后可出現(xiàn)腦水腫、HRDS、急性腎功衰、DIC和溶血。2、實(shí)驗(yàn)室檢查2.1動(dòng)脈血?dú)饧皃H測

26、定：示低氧血癥和酸中毒。2.2電解質(zhì)：淡水淹溺可有血鉀、鈉、氯化物輕度降低，溶血時(shí)血鉀升高。海水淹溺時(shí)血鈣、鎂增高。2.3X線胸片見肺部陰影擴(kuò)大，肺紋理增多，肺野有絮狀滲出或炎癥性改變，重者可有兩肺彌漫性肺水腫?！局委煛?、將病員從水中救出后，立即清除氣道，使之保持通暢，迅速進(jìn)行倒水動(dòng)作以倒出呼吸道及胃內(nèi)的積水。如心臟呼吸停止應(yīng)首先進(jìn)行心臟復(fù)蘇。2、注意酸堿和電解質(zhì)平衡，如有紊亂需即時(shí)糾正，可靜滴5%碳酸氫鈉溶液100200ml。3、在淡水中淹溺有明顯溶血和貧血者，可輸血細(xì)胞或全血。4、在海水中淹溺者有明顯血液濃縮及血容量減少者，應(yīng)輸血漿糾正。5、有昏迷、抽搐者，給予脫水和皮質(zhì)激素治療。6、出

27、現(xiàn)RDS者，給予呼吸機(jī)輔助治療。六、電擊傷電擊傷（electrical injury）是由于人體直接觸及電源或高壓電（包括雷擊），通過空氣或其他導(dǎo)電介質(zhì)傳遞電流通過人體引起的組織損傷和功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、休克、呼吸和心跳驟停?！驹\斷】1、臨床表現(xiàn)1.1病史：有帶電作業(yè)或意外觸電或雷擊史。1.2癥狀：輕者驚慌、呆滯、面色蒼白、心悸、肢軟、接觸處肌肉收縮等；中度傷者可短暫昏迷、呼吸淺快、心動(dòng)過速等；重者抽搐、昏迷、室顫、心臟停搏和呼吸停止，有的可進(jìn)入“假死狀態(tài)”。局部表現(xiàn)為電燒傷，可繼發(fā)感染、外傷、骨折、脫位及神經(jīng)系統(tǒng)損害包括周圍神經(jīng)病變、橫斷性脊髓損害、視力障礙、耳聾等。大量組織損傷可引起

28、血漿肌球蛋白增高、高鉀血癥及急性腎功能衰竭。2、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查2.1血常規(guī)：重者紅細(xì)胞容積升高。2.2尿常規(guī)：重者尿肌紅蛋白陽性。2.3血pH值：pH值降低，呈代謝性酸中毒。2.4血生化：大量肌肉損傷時(shí)，血清肌酸磷酸激酶及其同工酶活性升高。2.5心電圖：可出現(xiàn)心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、房性或室性早搏、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)?！局委煛?、立即切斷電源或盡快使患者脫離電源。2、輕者臥床休息，送醫(yī)院觀察。3、呼吸、心臟停搏者，立即進(jìn)和徒手心肺復(fù)蘇，氣管插管，應(yīng)堅(jiān)持長時(shí)間搶救，不可輕易放棄。發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重外傷，及時(shí)適當(dāng)處理。4、電燒傷創(chuàng)面局部清創(chuàng)，有深部組織壞死宜及早手術(shù)。同時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒血清，給予抗生素來預(yù)

29、防感染。5、電燒傷致肢體遠(yuǎn)端發(fā)生缺血壞死時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，改善患肢血循；對需要截肢者，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。第二節(jié) 急診外科疾病一、急腹癥急腹癥（acute abdomen）是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。臨床上分為急性炎癥性、穿孔性、梗阻性、扭轉(zhuǎn)性、出血性、損傷性六種類型?！驹\斷】1、病史1.1發(fā)病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后、主次和演變等。如腹部受傷后發(fā)生持續(xù)而劇烈的腹痛應(yīng)考慮為內(nèi)出血或胃腸道破裂；突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，且能準(zhǔn)確說出突然劇痛的時(shí)間，并迅速擴(kuò)散至全腹者，應(yīng)考慮是胃、十二指腸潰瘍穿孔；飽餐后彎腰勞動(dòng)引起的腹痛，應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)。1.2疼

30、痛的性質(zhì)：大體上分三類持續(xù)性腹痛一般是炎性滲出物，空腹器官產(chǎn)出物和血液刺激腹腔所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、肝脾破裂內(nèi)出血等。陣發(fā)性腹痛，腹痛劇烈而短促，中間有間歇期，多為空腹臟器平滑肌痙攣所致，如膽道蛔蟲癥、機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重，多為空腹臟器炎性與梗阻并存，如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽石癥合并膽道感染等。1.3疼痛的部位：一般規(guī)律，腹痛開始部位或疼痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。如胃十二指腸潰瘍穿孔疼痛開始于上腹部，后波及全腹，疼在下腹開始者則常為腸穿孔。1.4疼痛的程度：可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但因個(gè)體對疼痛的敏感程度不同而有差異。1.5伴隨癥狀：消化

31、道癥狀：惡心、嘔吐和排便情況的改變，非消化道癥狀，如發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、血尿應(yīng)考慮泌尿系疾?。涸陆?jīng)規(guī)律改變、陰道流血應(yīng)想到宮外孕等。1.6即往史：有些急腹癥與過去疾病密切相關(guān)，如胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史；膽管炎、膽石癥、闌尾炎也常有過去發(fā)作史；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。2、體格檢查2.1全身檢查：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓。病人的姿態(tài)、表情等。2.2腹部檢查：視診：有無手術(shù)疤痕；有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝部有無包塊；觸診：是腹部最重要的檢查方法，常靠腹部觸診可確定診斷。檢查時(shí)病人取仰臥屈膝位，使腹壁松馳，從無痛區(qū)開始，后檢查病變部位，觸診應(yīng)著重視檢查壓痛、反跳痛、肌緊

32、張的部位、范圍和程度。尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則確定其位置、大小、形態(tài)活動(dòng)度及有無壓痛。叩診，叩診呈鼓音，可見于腸硬阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。移動(dòng)性濁音表示腹膜內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。聽診，腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎，機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。2.3直腸指檢：急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直腸指檢。3、輔助檢查對于急腹癥人，為爭取時(shí)間，能夠通過病史，查體及簡單易行的輔助檢查可確定診斷者，就要避免不必要的過多檢查。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可提供有無炎癥、中毒。若有內(nèi)出血時(shí)連續(xù)觀察紅細(xì)胞及血紅蛋白升降；血尿淀粉酶的升高有助于胰腺

33、炎的診斷。X線胸腹透視和拍片可了解有無肺炎、胸腹炎或膈下游離氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石或鈣化影。B超對肝、膽、胰、腎、宮外孕等有較大價(jià)值；內(nèi)鏡對于上、下消化道出血的性變和部位有明確意義，也可用于止血治療和息肉切除治療。診斷性腹腔穿刺可協(xié)助急腹癥的診斷，近年來我院開展了診斷性腹腔鏡應(yīng)用于急腹癥的診斷及治療取得了良好的效果。【治療】1、炎癥性或穿孔性急腹癥應(yīng)早期手術(shù)治療。如發(fā)病已超過48小時(shí)，病灶已局限包裹，全身狀態(tài)較好者，可行非手術(shù)治療。2、梗阻性、絞窄性和扭轉(zhuǎn)性急腹癥應(yīng)早期手術(shù)，以免病情惡化。3、出血性急腹癥，對于腹腔內(nèi)臟器破裂出血者應(yīng)緊急手術(shù)治療。消化道出血，如一般狀態(tài)允許，可先采取非手術(shù)療法，

34、待出血停止再行擇期手術(shù)，效果更佳。尤其對出血原因不清，部位不能確定者，更宜先采取非手術(shù)療法。如出血量大，經(jīng)非手術(shù)療法不能維持血壓、脈搏，則應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)探查。4、損傷性急腹癥，對于腹部閉合性損傷無明顯腹腔炎和內(nèi)出血表現(xiàn)者，可行非手術(shù)療法觀察，如已證實(shí)有空腹臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則應(yīng)及早手術(shù)檢查。二、腹部損傷腹部損傷（abdominal injuries）是指腹部在機(jī)械性致傷因子作用下造成人體組織損傷和功能障礙。包括腹壁、腹腔內(nèi)臟器或腹膜后臟器損傷等，臟器損傷又分為空腔臟器損傷與實(shí)質(zhì)臟器損傷，少數(shù)可產(chǎn)生大血管，肝外膽管及輸尿管等組織結(jié)構(gòu)損傷。腹壁皮膚組織完整者為閉合性腹部損傷，若有組織破壞的傷

35、口為開放性腹部損傷。開放性損傷又依其有無腹膜破裂可分為穿透傷（penetating trauma）和非穿透傷（blunt trauma）?！驹\斷】1、病史 開放性損傷常由火器、利器或投射物等引起，閉合性損傷常因車禍、墜落、毆擊及房屋倒塌等所致。除暴力直接作用外，臟器也可被擠壓于脊椎、肋骨等處刺傷。此外機(jī)體也可被扭轉(zhuǎn)或突然減速間接受傷，有時(shí)也見于對沖傷。無診開放或閉合損傷都有可導(dǎo)致內(nèi)臟損傷。常見內(nèi)臟損傷依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，故損傷發(fā)病率較低。腹部損傷的嚴(yán)重程度，是否涉及內(nèi)臟，涉及什么內(nèi)臟等情況在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位和作

36、用方向等因素，它們還受到解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。2、臨床表現(xiàn)2.1有外傷病史，主訴腹痛，若有逐漸加重或范圍擴(kuò)大的趨勢應(yīng)考慮有腹部臟器損傷；受傷局部可有創(chuàng)面和傷口，有時(shí)可見皮下瘀斑，但有部分閉合性腹部的可無傷痕，昏迷傷員常無主訴。2.2消化道癥狀：惡心、嘔吐、嘔血及便血等，可伴有腹式呼吸減弱或消失。2.3腹膜刺激征：尤其是空腔臟器破裂更為典型，腹膜后臟器損傷、壓痛多以腰背部為主，腹部則可為深壓痛，也可無腹肌緊張及反跳痛。常伴有腹脹或膨隆，腸鳴音減弱或消失、肝濁音界縮小以及移動(dòng)性濁音等。2.4腰部疼痛或血尿：多伴有腰肌緊張、叩擊痛明顯，有時(shí)可觸及到腰、髂或腹部浸潤性腫

37、脹或局限性包塊，?？沙霈F(xiàn)血尿。2.5失血性休克：早期發(fā)生休克是診斷有腹部臟器損傷的重要證據(jù)，常伴有口渴、尿量減少、煩躁不安或神情淡漠，脈快等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查可了解腹穿抽出物有無血性、消化液、尿液及其他等；腎挫傷可有鏡下血尿。4、特殊檢查4.1腹腔穿刺或灌洗：腹腔灌洗對少量出血者比診斷性穿刺更為可靠，但應(yīng)注意假陽性發(fā)生，尤其是伴有骨盆骨折，腹膜后血腫的傷員。4.2B超檢查；尤其對實(shí)質(zhì)性臟器損傷多可明確有無破裂及腹腔積血等，對氣腹、胃腸損傷的診斷也有一定價(jià)值。4.3X線檢查：可顯示隔下有無游離氣體，異物及膈肌情況等。4.4CT掃描、MRI成像、選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影等可見相應(yīng)的受損征象。4.5電視腹

38、腔鏡檢查，將其應(yīng)用于腹部閉合性損傷中可集檢查、診斷與治療于一體，收到事半功倍的效果?！緭p傷類型】（一）腹壁損傷癥狀和體征往往局限于受傷部位，并隨著時(shí)間推移而有逐漸減輕的趨勢，一般不伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀和腹膜刺激征象，腸鳴音存在，生命征穩(wěn)定。若觸及至不能移動(dòng)的疼痛性包塊可考慮為腹壁血腫。腹壁開放傷口如有腹膜破裂可診斷為穿透性開放傷。任何腹部損傷均應(yīng)排除有無臟器損傷的可能。（二）臟器損傷1、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：失血性休克出現(xiàn)較早而顯著，腹穿可抽出不凝血液，B超有較高的確診率。（1）肝臟損傷：肝區(qū)叩擊痛明顯，可有放射到右肩部疼痛或肝濁音界擴(kuò)大。（2）脾臟損傷：腰部體征較為明顯，可出現(xiàn)左肩部疼痛，于

39、深呼吸和頭低腳高位時(shí)尤為明顯（kocher征），右側(cè)臥位時(shí)于左上腹可有固定性濁音（balance征）。（3）腎區(qū)有叩擊痛且常伴有血尿，若為全程血尿提示為腎破裂，鏡下血尿多考慮為腎挫傷。腎包膜下血腫有顯著脹痛，叩擊脊肋角時(shí)疼痛加劇，嚴(yán)重腎破裂出血，多與腹內(nèi)臟器損傷不易區(qū)別。（4）胰腺損傷：腹膜炎體征多較明顯，且常出現(xiàn)在傷后一段時(shí)間內(nèi)，可有皮下青紫瘀斑（collen征和Grey Turner征），腹腔穿刺或灌洗、血清和尿淀粉酶檢查有助于明確診斷。2、空腔性臟器損傷：腹膜炎體征較為典型，若合并血管破裂可出現(xiàn)循環(huán)的不穩(wěn)定或休克，腹穿可抽出消化液，腸道內(nèi)容物等，X線平片可顯示膈下游離氣體。（1）胃損傷：

40、胃破裂后有類似于消化性潰瘍急性穿孔的表現(xiàn)，插入鼻胃管抽出物可為血性，常伴有肝濁音界縮小或消失，腹壁傷口有時(shí)可流出胃內(nèi)容物。（2）十二指腸損傷：常合周圍臟器損傷：十二指腸球部破裂常與十二指腸潰瘍急性穿孔的表現(xiàn)相同；十二指腸腹膜后段破裂早期癥狀多不明顯。常在傷后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)右側(cè)腎區(qū)和睪丸疼痛，且呈進(jìn)行性加重，常伴有高熱、嘔吐頻繁或背側(cè)腎區(qū)水腫等，腹部往往體征輕微和腹穿陰性而全身情況逐漸惡化。均應(yīng)考慮腹膜后十二指腸破裂的可能性，腹部X線平片顯示腎區(qū)有蜂窩狀氣泡影，口服水溶性照影剖可證實(shí)破裂。十二指腸血腫類似高位腸梗阻表現(xiàn)，腸鳴音可正?；驕p弱，影像檢查有腫物、梗阻等改變。（3）小腸損傷：依腹部體征診

41、斷多無困難，但嚴(yán)重腸壁挫傷、血腫、不全撕裂或較小裂口以及遠(yuǎn)段小腸破裂等，可造成診斷延遲。疑有小腸損傷者應(yīng)連續(xù)性觀察。（4）結(jié)腸損傷：類似小腸損傷，腹穿為糞便樣內(nèi)容樣，X線檢查氣腹明顯，尤其要注意延遲性傷情。（三）大血管、膽管及輸尿管損傷缺乏典型臨床特征，多在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，腹穿可抽去積血，膽汁或尿液，急性期影像檢查難以有明確的征象。1、大血管損傷：主要包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂動(dòng)靜脈以及腸系膜上、下動(dòng)脈及其伴行靜脈等，除有嚴(yán)重失血性休克外，表現(xiàn)為顯著的血腹和腹膜后血腫。2、肝外膽管傷：急性腹膜炎體征較為典型，可伴有不同程度的黃疸，術(shù)前多難以確定，腹腔穿刺可發(fā)現(xiàn)膽汁。3、輸尿管損傷：多缺乏典型的臨

42、床表現(xiàn)，易造成診斷延遲，往往是在剖腹探查中方才發(fā)現(xiàn)?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委?、積極采取輸液、輸血、止血、抗休克、抗感染等措施。2、非手術(shù)治療者應(yīng)臥床休息，限制其活動(dòng)，嚴(yán)密觀察病情以及行胃腸減壓等。3、禁食者應(yīng)經(jīng)靜脈給予足夠的營養(yǎng)，注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對病情嚴(yán)懲而長期不經(jīng)口進(jìn)食的傷員可考慮留置胃管或空腸造瘺術(shù)維持營養(yǎng)，也可采取鼻胃管要素飲食及全靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)的方法。（二）局部治療1、剖腹探查指征：（1）有明顯的腹膜刺激征象，且呈進(jìn)行性加重趨勢。（2）腹腔穿刺或腹腔灌洗的結(jié)果陽性。（3）影像檢查顯示膈下有游離氣體，腎或腰大肌周圍積氣，腹腔內(nèi)臟器損傷或出血的征象形以及有胃腸疝入胸腔或腹膜外臟

43、器腔內(nèi)破裂的表現(xiàn)。（4）腹部以外的原因難以解釋的持續(xù)性低血壓經(jīng)積極抗休克治療而傷情仍不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。（5）非手術(shù)治療難以控制的消化道出血。（6）對未確定又不能排除腹內(nèi)臟器損傷的傷員在觀察期間傷情逐漸惡化，血壓有進(jìn)行性下降，體溫或白細(xì)胞呈上升趨勢者。2、電視腹腔鏡探查指征：（1）只對腹部閉合性損傷者，有明顯腹膜刺激征，生命體征尚可維持正常范圍者。（2）對疑有腸系膜、大網(wǎng)膜、肝、脾破裂不伴有腸管、胃、胰腺等損傷者。（3）對未確診又是不能排除腹內(nèi)臟器損傷的患者，在觀察期間病情逐漸惡化，血壓進(jìn)行性下降者。3、臟器損傷處理：（1）肝損傷：其破裂導(dǎo)致大量出血者均應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般采用縫合修補(bǔ)，清創(chuàng)

44、切除，填塞止血等方法。若仍不能控制出血時(shí)可采用肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝部分切除術(shù)。膈下、肝下和傷處應(yīng)放置引流手術(shù)后3-5左右無分泌物時(shí)可考慮逐步拔除，合并膽汁外漏者保留時(shí)間可延長。較小的肝破裂或包膜下血腫出血量不大或逐步停止，可經(jīng)電視腹腔鏡行電凝止血及腹腔引流術(shù)。（2）脾損傷：嚴(yán)重破裂合并大出血者，應(yīng)及時(shí)施行脾切除術(shù)，對于級以下的脾破裂，經(jīng)積極抗休克的同時(shí)，可進(jìn)行電視腹腔鏡下脾切除術(shù)，對于脾包膜下及小的裂傷的脾損傷，亦可行保脾手術(shù)，采用縫合修補(bǔ)等措施。脾淺表裂傷，若出血量不大，循環(huán)狀況穩(wěn)定無其他腹內(nèi)臟器合并傷者，可在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行保守治療，至少觀察4周。（3）胰損傷：凡疑有胰腺損傷，有明顯腹部癥狀和體征

45、者，均應(yīng)積極剖腹探查，及時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密止血徹底清創(chuàng)，充分引流。胰腺斷裂者依具體情況進(jìn)行斷面縫閉，胰段切除術(shù)以及主胰管吻合或胰腺空腸Roux-Y式吻合術(shù)等。術(shù)后應(yīng)注意引流管通暢，引流管不宜過早拔出，至少保留710天。若引流液過多，應(yīng)延長引流時(shí)間。（4）腎損傷：任何腎破裂伴大量出血，有肉眼全程血尿、大量尿外滲以及腹腔有其他臟器損傷者，均應(yīng)積極考慮手術(shù)探查。根據(jù)損傷情況選擇腎臟修補(bǔ)術(shù)、套包術(shù)、部分切除術(shù)、腎全切創(chuàng)造術(shù)及腎血管修補(bǔ)或重建術(shù)等方式。（5）胃腸損傷：胃腸道破裂一經(jīng)明確，原則上應(yīng)行破裂口縫合修補(bǔ)術(shù)，一般不做切除術(shù)，但嚴(yán)重毀損或十二指腸胰頭部粉碎性破裂不能保留者，可選擇切除、吻合、貼補(bǔ)、改道、造口

46、或外置等手術(shù)方式，以重建消化道。結(jié)腸破裂若在傷后8小時(shí)內(nèi)，腹腔污染不重，全身情況好，年齡不大而合并較輕者可進(jìn)行一期吻合術(shù)。反之則多采用分期手術(shù)，即先將結(jié)腸外置或造口，傷情穩(wěn)定后再進(jìn)行造口閉合。十二指腸壁內(nèi)血腫可先采取保守治療，待血腫消失，梗阻解除，多可自愈。若保守治療無效時(shí)可行手術(shù)治療。3、血管、膽管及輸尿管損傷處理（1）肝外膽管傷：均需手術(shù)治療，原則上膽管破裂應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)作膽管重建，包括膽管破裂進(jìn)行直接縫合，管壁缺損移植片修補(bǔ)，離斷者行端端吻合，膽總管空腸Roux-Y式吻合術(shù)等，均需行內(nèi)置“T”形管引流。膽囊或膽囊管損傷可行膽囊切除。若傷情危重,吻合條件差或時(shí)間過長等無法完成一期修復(fù)時(shí),可

47、選插入導(dǎo)管作體外引流,待36個(gè)月后再作修復(fù)性手術(shù)。（2）輸尿管損傷：早期發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行一期修復(fù)。同時(shí)留置輸尿管支架和徹底引流尿排參，傷后24小時(shí)以上，組織水腫或傷口污染明顯者，宜請泌外?？漆t(yī)師處理。（3）大血管損傷：凡疑有大血管破裂均應(yīng)請血管外科醫(yī)師手術(shù)探查處理。（三）腹膜后血腫治療除抗休克、抗感染及快速補(bǔ)液等一般處理外，對是否應(yīng)切開后腹膜探查可從下列情況來考慮。1、血腫有無擴(kuò)展：血腫在短期內(nèi)不斷擴(kuò)展，有博動(dòng)性時(shí)，則應(yīng)考慮切開后腹膜探查。若為非擴(kuò)展性，非博動(dòng)性的腹膜后血腫可不切開，需嚴(yán)密觀察。2、血腫所在位置：主要位于胰十二指腸、結(jié)腸或兩側(cè)腰大肌、肋膈角等處則應(yīng)考慮切開后腹膜探查。骨盆性引

48、起的腹膜后血腫多暫不切開，若出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定且血腫不斷擴(kuò)大或腹膜裂口有持續(xù)鮮血流出，也可考慮切開后腹膜探查止血在出血廣泛無法控制時(shí)，可考慮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。3、有無臟器損傷：證實(shí)或疑有腹膜后臟器破裂者，均應(yīng)切開后腹膜手術(shù)探查。4、腎區(qū)周圍血腫：多需要根據(jù)泌尿系臟器損傷情況來考慮。若腎臟、輸尿管或膀胱破損需手術(shù)處理者，可考慮切開后腹膜作相應(yīng)的探查或處理?！绢A(yù)后】嚴(yán)重大血管和臟器破裂所致大出血可危及生命，應(yīng)積極搶救。若消化道內(nèi)食物流入腹腔可引起化膿性腹膜炎而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，常需及時(shí)處理。對合并有腦外傷，胸外傷的病人，更應(yīng)高度重視積極預(yù)防并發(fā)癥。三、急性上消化道出血急性上消化道出血（acute asce

49、nding alimentary canal bledding）是指屈氏韌帶以上部位的急性大出血。它包括食管、胃、十二指腸及膽道的出血，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)800ml以上循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定者?！驹\斷】1、病因：已知的上消化道出血的病因有數(shù)十種，通常分為五大類。（1）炎性疾?。喊ㄏ詽儭?yīng)激性潰瘍、胰源性潰瘍、食管炎、胃炎、憩室炎等。（2）血管病變：包括食管靜脈曲張、胃壁內(nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤、血管畸形、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。（3）機(jī)械性病變：包括食管裂孔疝、賁門粘膜撕裂征、胃粘膜脫垂、膽道出血、異物嵌頓等。（4）新生物：包括食管、胃、膽道、十二指腸各部位的良、惡性腫瘤，白血病等。（5）全

50、身性或系統(tǒng)性疾?。喊z原疾病、淀粉樣變性等。2、臨床表現(xiàn)（1）嘔血：嘔出鮮紅色或暗紅色血液、血塊。（2）柏油樣便：出血量大時(shí)可解紫紅色血便。（3）失血性休克表現(xiàn)：頭昏、乏力、心悸、惡心、口渴、暈厥、面色蒼白、煩惱不安、反應(yīng)遲鈍、意識模糊等。3、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（1）急診胃鏡檢查：應(yīng)列為首選檢查。急性上消化道出血者在1224小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，陽性率可高達(dá)95%以上。（2）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影：也血速度僅需達(dá)0.5ml/min以上即有陽性結(jié)果。（3）上消化道鋇餐檢查：急診檢查有助于發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張或胃、十二指腸病變，但誤診率較高，多用于出血穩(wěn)定后的病因診斷。（4）放射性核素檢查：靜

51、脈注射99mTc膠體后做腹部掃描，出血速度為0.1ml/min以上即可發(fā)現(xiàn)出血，但定位價(jià)值欠佳。（5）三腔二囊管檢查：對高度懷疑食管靜脈曲張破裂出血者，可試行上三腔二囊管壓迫，同時(shí)吸凈胃內(nèi)積血后觀察?！局委煛?、一般治療（1）禁食、留置尿管、洗胃，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。（2）開放一至二條有效的靜脈輸液通道，首先快速輸入平衡鹽溶液擴(kuò)容，當(dāng)血紅蛋白低于90g/L，收縮壓低于12kpa者，應(yīng)輸入足夠的全血。（3）進(jìn)入ICU，監(jiān)測血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量、血細(xì)胞比積等，并以此指導(dǎo)輸液、輸血的量與速度。2、非手術(shù)止血療法（1）胃腔內(nèi)局部止血方法：經(jīng)胃管內(nèi)注入410冷鹽水反復(fù)灌洗胃腔，直至洗凈為止；去甲腎

52、上腺素8mg加入200ml鹽水中分次灌入胃腔：凝血酶20005000U加鹽水50ml胃管注入；云南白藥3g口服；孟氏液20ml胃管注入；34小時(shí)可重復(fù)一次上述療法。（2）止血藥物：止血敏0.250.75、維生素K10mg、每46小時(shí)肌注或靜脈滴注；立止血12U肌注或靜脈注射，每日12次。疑為食管靜脈曲張出血者應(yīng)用垂后葉素0.4u/min的速度靜滴。（3）抑制胃酸分泌：西米替丁0.40.6，每46小時(shí)一次靜注；法莫替丁40mg加入10%葡萄糖溶液250ml中靜滴；奧美拉唑40mg靜推，每日一次。（4）生長抑素：施他林250ug先緩慢靜注，而后以250ug/h靜滴維持48小時(shí)以上；善得定1mg，每

53、46小時(shí)皮下或靜注。（5）三腔二囊管壓迫止血：對食管靜脈曲張出血者是一種有效的止血方法。3、經(jīng)內(nèi)鏡直視止血（1）內(nèi)鏡直視下向出血灶噴灑各種局部止血藥物。（2）直視下高頻電凝止血，有單極電凝或雙極電凝兩種。（3）直視下激光光凝治療，有氬激光和Nd:YAG激光，均能有效的控制出血。（4）微波止血治療。（5）注射治療：將無水酒精、血管凝固劑、乙氧硬化醇等注入出血部位直至出血停止。（6）食管靜脈曲張采取內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎療法（見技術(shù)操作部分）。4、手術(shù)治療經(jīng)以上治療后出血仍不能控制；嘔血或黑便再次發(fā)生同時(shí)伴有循環(huán)不穩(wěn)定；總輸血量超過3200ml者應(yīng)及進(jìn)手術(shù)治療。根據(jù)不同病因采取不同的手術(shù)方式。對術(shù)

54、前診斷不清楚的上消化道大出血，其術(shù)中探查的次序?yàn)椋焊闻K、胃小彎、胃竇、十二指腸前壁、有無硬化、腫瘤、潰瘍等。然后探查肝外膽道、十二指腸降部及橫部、胰腺、空腸上段，必要時(shí)探查全部小腸及結(jié)腸。如果探查仍為陰性則切開胃探查。目前推薦術(shù)中內(nèi)鏡檢查，是最為理想的術(shù)中探查方法。四、危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持包括胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）和胃腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）在危重病人的救治過程中，營養(yǎng)支持是不可缺少的重要措施之一。一、營養(yǎng)物質(zhì)的需要量（一）能量消耗（1）基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure,BEE）又稱基礎(chǔ)代謝率

55、（basal metabolic rate.BMR）是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率。測量應(yīng)該在清晨未進(jìn)餐以前，即食后1214h，以排除食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)。室溫在1825之間，以排除環(huán)境溫度的影響。BMR的單位多以（Kcal/.h），即每小時(shí)內(nèi)每平方米體表面積的產(chǎn)熱量。BEE的單位多以Kcal/d或kJ/d表示，即每天的能量消耗。（2）靜息能量消耗（resting energy expenditure,REE）是指人體餐后2小時(shí)以上，在合適溫度下，安靜平臣或安坐30min以上所測的人體能量消耗。REE與BMR相比，多了部分食物的特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)時(shí)的能量代謝，一般較BMR高出10%左右。（3）總能量消耗（total energy expenditure,TEE）是指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動(dòng)力作用和活動(dòng)時(shí)能量消耗。（）代謝能消耗（metabolic energy expenditure;MEE）即重危患者靜息能量消耗，因?yàn)檫@類患者不可能達(dá)到真正的安靜狀態(tài)，故有人稱之為代謝能量消耗。（二）計(jì)算方法目前臨