壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院匯報(bào)內(nèi)容匯報(bào)內(nèi)容l一、壓瘡評(píng)估一、壓瘡評(píng)估l二、壓瘡預(yù)防二、壓瘡預(yù)防l三、壓瘡處理三、壓瘡處理l四、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)四、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估 懷疑深層組織損傷期l潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色（膚色深者較難分清），或?qū)е鲁溲乃?。色（膚色深者較難分清），或?qū)е鲁溲乃?。與周?chē)慕M織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能與周?chē)慕M織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可

2、能有疼痛、堅(jiān)硬、潮濕、發(fā)熱或冰冷。有疼痛、堅(jiān)硬、潮濕、發(fā)熱或冰冷。l特別說(shuō)明：此期必須在清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。特別說(shuō)明：此期必須在清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。 期期 壓壓 瘡瘡 皮膚受壓皮膚受壓 血運(yùn)障礙血運(yùn)障礙 缺氧缺氧 皮膚表皮潮紅皮膚表皮潮紅 產(chǎn)生紅斑產(chǎn)生紅斑 出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印表現(xiàn)：紅、腫、熱表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，膚完整性未破壞，為可逆性改變?yōu)榭赡嫘愿淖?期期 壓壓 瘡瘡?fù)暾乃捦暾乃?分離的表皮層分離的表皮層水皰破裂水皰破裂 表皮分離后破裂表皮分離后破裂表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮表現(xiàn)：疼

3、痛、水皰、表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑破皮或小淺坑 期期 壓壓 瘡瘡表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織但尚未穿透筋膜及肌肉層但尚未穿透筋膜及肌肉層表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無(wú)痛感，但傷口基部基本無(wú)痛感 期期 壓壓 瘡瘡 暴露的骨骼暴露的骨骼 全皮層損害，涉及肌肉，骨骼全皮層損害，涉及肌肉，骨骼表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液、瘺管、滲出液

4、壓壓 瘡瘡 分分 期期 不可分期：不可分期：l失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床的腐痂（包失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、綠色、褐色）和括黃色、黃褐色、綠色、褐色）和/或痂皮（黃褐色或痂皮（黃褐色、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或痂皮剝落，才能、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或痂皮剝落，才能確定正真的深度和分期。確定正真的深度和分期。l特別說(shuō)明：足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障不去除。特別說(shuō)明：足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障不去除。l外源性因素外源性因素l內(nèi)源性因素內(nèi)源性因素二、壓瘡危險(xiǎn)因素二、壓瘡危險(xiǎn)因素壓瘡壓瘡-外源性因素外源性因素 1 1、壓力；、壓力； 2 2、剪切力；、剪切

5、力； 3 3、摩擦力；、摩擦力； 4 4、潮濕。、潮濕。1、營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)2、組織灌注狀態(tài)、組織灌注狀態(tài)3、年齡、年齡4、體重、體重5、體溫、體溫6 6、精神心理因素、精神心理因素 壓瘡壓瘡-內(nèi)源性因素內(nèi)源性因素三、壓瘡常見(jiàn)部位三、壓瘡常見(jiàn)部位壓壓 瘡瘡 常常 見(jiàn)見(jiàn) 部部 位位壓壓 瘡瘡 常常 見(jiàn)見(jiàn) 部部 位位壓壓 瘡瘡 常常 見(jiàn)見(jiàn) 部部 位位v老年人老年人 皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。變薄，皮膚易損性增加。v肥胖者肥胖者 過(guò)重的機(jī)體增大了承重部位的壓力過(guò)重的機(jī)體增大了承重部位的壓力v身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳 受壓處缺乏

6、肌肉、脂肪受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)組織的保護(hù)v神經(jīng)系統(tǒng)疾病者神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)期長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)期受壓受壓v水腫病人水腫病人 水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對(duì)承水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對(duì)承重部位的壓力重部位的壓力v疼痛病人疼痛病人 強(qiáng)迫體位而活動(dòng)減少?gòu)?qiáng)迫體位而活動(dòng)減少v石膏固定病人石膏固定病人 翻身活動(dòng)受限，局部不平整翻身活動(dòng)受限，局部不平整v大小便失禁病人大小便失禁病人 理化因素的刺激理化因素的刺激v發(fā)熱病人發(fā)熱病人 排汗增多，刺激皮膚排汗增多，刺激皮膚v使用鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人 活動(dòng)減少活動(dòng)減少四、壓瘡高危人群四、壓瘡高危人群Braden評(píng)估表

7、評(píng)估表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1分分 2分分 3分分 4分分感覺(jué)感覺(jué) 完全受限完全受限 非常受限非常受限 輕度受限輕度受限 未受損害未受損害潮濕潮濕 持久潮濕持久潮濕 非常潮濕非常潮濕 偶爾潮濕偶爾潮濕 很少潮濕很少潮濕活動(dòng)活動(dòng) 臥床不起臥床不起 局限于椅局限于椅 偶爾步行偶爾步行 經(jīng)常步行經(jīng)常步行移動(dòng)移動(dòng) 完全不能完全不能 嚴(yán)重受限嚴(yán)重受限 輕度受限輕度受限 不受限不受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 非常差非常差 可能不足可能不足 適當(dāng)適當(dāng) 良好良好（摩擦和（摩擦和剪切力）剪切力） 有問(wèn)題有問(wèn)題 有潛在問(wèn)題有潛在問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題總分總分:判定標(biāo)準(zhǔn)判定標(biāo)準(zhǔn)l1518分：分： 輕度危險(xiǎn)輕度危險(xiǎn)

8、l1314分：分： 中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)l1012分以下：分以下： 高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)l9分以下：分以下： 極度危險(xiǎn)極度危險(xiǎn)壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理 壓瘡評(píng)估時(shí)機(jī)壓瘡評(píng)估時(shí)機(jī)l首次評(píng)估：首次評(píng)估：所有入院患者都必須篩查皮膚所有入院患者都必須篩查皮膚有無(wú)壓瘡，入院時(shí)高?；颊咴u(píng)估率達(dá)有無(wú)壓瘡，入院時(shí)高?；颊咴u(píng)估率達(dá)100%。l再次評(píng)估再次評(píng)估:高?；颊咭院蟾呶；颊咭院?448h評(píng)估評(píng)估1次，次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，危重患者每班檢查病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，危重患者每班檢查皮膚。皮膚。壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估小結(jié)小結(jié)壓瘡評(píng)估流程壓瘡評(píng)估流程l第一步：選擇評(píng)估對(duì)象：臥床、癱瘓、第一步：選擇評(píng)估對(duì)象：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅

9、、大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、危重和意識(shí)不清患者不良、危重和意識(shí)不清患者l第二步：選擇第二步：選擇Braden計(jì)分表評(píng)估計(jì)分表評(píng)估l第三步：采用詢(xún)問(wèn)、觀察和檢查的方法第三步：采用詢(xún)問(wèn)、觀察和檢查的方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估l第四步：統(tǒng)計(jì)總分，判斷壓瘡危險(xiǎn)因素第四步：統(tǒng)計(jì)總分，判斷壓瘡危險(xiǎn)因素l第五步：根據(jù)不同危險(xiǎn)程度處理第五步：根據(jù)不同危險(xiǎn)程度處理壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防 入院患者預(yù)防壓瘡流程入院患者預(yù)防壓瘡流程1.患者入院，床位護(hù)士患者入院，床位護(hù)士2小時(shí)內(nèi)檢查皮膚小時(shí)內(nèi)檢查皮膚2.床位護(hù)士床位護(hù)士2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)Braden評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓

10、瘡風(fēng)險(xiǎn)3. Braden 分值分值16分使用防壓瘡床墊，翻身記錄分使用防壓瘡床墊，翻身記錄4. Braden 12分有預(yù)警標(biāo)識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)本班訪視病人分有預(yù)警標(biāo)識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)本班訪視病人5.Braden 分值分值12分特殊受壓部位使用減壓敷料分特殊受壓部位使用減壓敷料6. Braden 分值分值12分分 告知家屬告知家屬7.分值分值12分床位護(hù)士分床位護(hù)士48h內(nèi)填寫(xiě)預(yù)警上報(bào)表內(nèi)填寫(xiě)預(yù)警上報(bào)表8.分值分值12分科護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)訪視病人，填寫(xiě)監(jiān)管記錄分科護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)訪視病人，填寫(xiě)監(jiān)管記錄9.指導(dǎo)護(hù)工翻身使用便器技巧指導(dǎo)護(hù)工翻身使用便器技巧10.告知家屬預(yù)防壓瘡的措施、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、告知家屬預(yù)防壓瘡的措施、營(yíng)養(yǎng)

11、知識(shí)、壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防預(yù)防措施預(yù)防措施壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理 壓瘡的處理原則壓瘡的處理原則緩解壓力、摩擦力、剪切力緩解壓力、摩擦力、剪切力避免傷口基部過(guò)度潮濕避免傷口基部過(guò)度潮濕加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)壓瘡進(jìn)行對(duì)壓瘡進(jìn)行正確的分期評(píng)估正確的分期評(píng)估，采取恰當(dāng)?shù)?，采取恰?dāng)?shù)膭?chuàng)面處創(chuàng)面處理方法理方法和選擇和選擇合適的敷料合適的敷料，促進(jìn)壓瘡愈合，促進(jìn)壓瘡愈合壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理創(chuàng)面護(hù)理操作流程l協(xié)助患者取舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊于壓瘡部位下l移除舊敷料，辨別壓瘡及分期l創(chuàng)面的局部評(píng)估：觀察壓瘡的部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等l針

12、對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予恰當(dāng)?shù)奶幚韷函弰?chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理一期：淤血紅潤(rùn)期一期：淤血紅潤(rùn)期l禁忌按摩；l粘貼透明薄膜，如無(wú)脫落通常一周左右更換；l或每隔4-6h應(yīng)用賽膚潤(rùn)輕揉受壓部位。l只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面賽膚潤(rùn)是一種液體輔料。賽膚潤(rùn)是一種液體輔料。 每天使用可以緩解由于壓力、浸漬、摩擦力等引起的癥狀，同時(shí)保護(hù)危險(xiǎn)部位的皮膚。 可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)皮膚。 可限制表皮水分流失，防止皮膚干燥等。 可促進(jìn)受傷皮膚或風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域皮膚修復(fù)的作用。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：壓力性潰瘍（如：I 期紅斑期;II期未破損的水泡皮膚），皮膚干燥癥狀及風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的皮膚表面。 二期：炎性浸潤(rùn)期二期：炎性浸潤(rùn)期l直徑5mm的大水皰按