膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷..培訓(xùn)講學(xué)

1、膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷.病病 史史疼痛的特點(diǎn) 發(fā)作：快、慢、隱匿性 部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位 持續(xù)時(shí)間：持續(xù)痛、間歇痛 嚴(yán)重性 （程度） 性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、夜間痛加重或緩解的因素 急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動(dòng)或負(fù)重，還是因疼痛不得不停止活動(dòng)n機(jī)械性癥狀 交鎖：半月板破裂、游離體 爆裂聲：韌帶損傷 彈響聲：半月板破裂 打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）n腫脹、積液 急性 （2小時(shí)內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 （血腫） 慢性 （2436小時(shí)）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷 活動(dòng)后反復(fù)發(fā)生：半月板損傷n損傷機(jī)制 是否直接暴力？ 足是否著地？ 是

2、否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移？ 是否跳起再著地？ 是否有扭轉(zhuǎn)力？ 是否有過伸力量？n既往史 既往損傷史或手術(shù)史 過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療 其他病史：痛風(fēng)、假痛風(fēng)、類風(fēng)關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病 n 體體 檢檢 n* 檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照 * 紅斑、水腫、瘀青、顏色改變 * 肌肉萎縮 （特別是股內(nèi)側(cè)?。?* 壓痛 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足 程度 是否隨關(guān)節(jié)活動(dòng)改變 * 活動(dòng)度：過伸0屈曲 髕股關(guān)節(jié)檢查髕股關(guān)節(jié)檢查 n 髕上囊：積液 髕股關(guān)節(jié)軌跡 摩擦音 （感）、彈響 股四頭肌抗阻力試驗(yàn) 髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn) Q角：15是髕骨半脫位

3、的易感因素 髕骨恐懼試驗(yàn)：疼痛和脫位感 髕骨關(guān)節(jié)面壓痛 交叉韌帶交叉韌帶 n前交叉韌帶 ：前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、Jerk試驗(yàn)、Pivot-shift試驗(yàn) 后交叉韌帶 ：后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、脛骨后沉征 （posterior sag sign） 側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶 外翻應(yīng)力試驗(yàn) 0位 屈曲30位 外側(cè)副韌帶 內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn) 0位 屈曲30位 半月板半月板 n 關(guān)節(jié)線壓痛 McMurray test：彈響影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 nX線攝片 a、常規(guī)三個(gè)位置 1、正位（前后位） 2、側(cè)位 3、髕股關(guān)節(jié)軸心位 b、髁間窩位或隧道位 屈膝4050后前位 股骨髁骨軟骨炎 c、站立 （負(fù)重

4、）位 骨關(guān)節(jié)炎 * CT * MRI MRI n 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n* 如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動(dòng)受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病 1、ESR 2、CRP 3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查 包括：（細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、葡萄糖定量 、蛋白定量、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）* 風(fēng)濕?。ㄏ嚓P(guān)檢查） 鑒別診斷鑒別診斷 n病人的年齡和疼痛部位是準(zhǔn)確診斷的二個(gè)重要因素 n 髕骨半脫位髕骨半脫位 Patellar Subluxationn* 最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女 * 發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟 * Q角增大 （15） * 髕骨恐懼試驗(yàn) （Patellar apprehension sign)陽性 *

5、輕度積液 * 中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫 位伴骨軟骨骨折和出血 髕骨半脫位髕骨半脫位 Patellar Subluxation 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesionn* 多見于十幾歲的男孩 （特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）* 疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié) * 蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情* 脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛 * 抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛 * 沒有關(guān)節(jié)積液 * X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶

6、 增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變 （須與撕脫骨折鑒別） Sinding-Larsen-Johansson Diseasen* 好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣 * 但病變和壓痛部位在髕骨下極 * X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動(dòng)員。 * 偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極髕腱炎髕腱炎 Patellar Tendonitis or Jumpers Kneen* 多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱骨交界部 * 比較模糊的膝前痛 * 下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重 * 髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失

7、，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時(shí)髕 韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維 * 抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛 * 沒有關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性 分裂分裂 （二分）髕骨（二分）髕骨 Bipartite Patellan* 常見于兒童，多雙側(cè)性 * 一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合 * 癥狀： 運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛、下跪時(shí)疼痛 上下樓梯時(shí)疼痛 行走時(shí)疼痛 受冷時(shí)疼痛 無癥狀 * 體征： 分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性 分裂骨片局部骨性隆起 股四頭肌萎縮 髕骨摩擦音 大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限 有時(shí)需與骨折鑒別 分裂分裂 （二分）髕骨

8、（二分）髕骨股骨頭骨骺滑脫股骨頭骨骺滑脫 Slipped Capital Femoral Epiphysisn* 膝關(guān)節(jié)的牽涉痛 * 兒童和十幾歲的少年 * 膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清 * 沒有膝關(guān)節(jié)外傷史 * 體重超重 * 受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋 * 被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛 * 膝關(guān)節(jié)檢查正常 * 典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時(shí)CT掃描有助于診斷 剝脫性骨軟骨炎剝脫性骨軟骨炎 Osteochondritis Dissecansn* 關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明 * 關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化 * 最常見于股骨內(nèi)髁 * 模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)

9、疼痛 * 有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液 （輕度） * 如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀 * 股四頭肌萎縮 * 受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛 * X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 * 如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位 髕股關(guān)節(jié)痛綜合征髕股關(guān)節(jié)痛綜合征 Patellofemoral Pain Syndromen* 屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化 * 輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn) （“劇院征-theater sign”） * 女性多見 * 可有輕度積液 * 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音 * 擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛 * 股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽性

10、 * 髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛 * X線攝片一般沒有異常所見 * 早期退變的表現(xiàn) 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征 Medial Plica Syndrome n* 容易漏診 * 屬于過度使用綜合征 * 髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫 * 過度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作 * 在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織 * 一般無關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞 鵝足滑囊炎鵝足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis n* 縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)鵝足 * 過度使用或直接挫傷可引起鵝

11、足滑囊的炎癥 * 容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆 * 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重 * 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛 * 沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液 * 內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹 * 外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛 * X線攝片一般無異常所見 髂脛束肌腱炎髂脛束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis n* 髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎 * 也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員 * 髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素 * 膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重 * 股骨外上髁 （關(guān)節(jié)線上約3cm ）壓痛 * No

12、bles test (+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30時(shí)最明顯 * 可有軟組織腫脹和摩擦音 * 無關(guān)節(jié)積液 * X線攝片陰性 Hoffa 病病 Hoffas Disease n* 病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān) * 損傷后出血、炎性細(xì)胞浸潤、腫脹、機(jī)化，以后可能 由于反復(fù)的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大 * 某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化 * 癥狀為膝前痛 * 髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛 * X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影 韌帶損傷韌帶損傷 Ligament

13、Injuries n* 側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 外側(cè)副韌帶 （外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷 * 交叉韌帶損傷 前交叉韌帶損傷 后交叉韌帶損傷 * 韌帶的復(fù)合損傷 半月板損傷半月板損傷 Meniscal Tear n* 發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向 * 也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí) * 反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖 * 輕度積液 * 關(guān)節(jié)線壓痛 * 股內(nèi)側(cè)肌萎縮 * McMurray試驗(yàn)陽性 （陰性不能排除診斷） * X線平片陰性 * MRIMRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng) * 半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。 *

14、僅在一個(gè)層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為50。 * 兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90。 * 不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。 * 半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂 感感 染染 Infectionn* 可發(fā)生于任何年齡 * 多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等 * 無損傷史 * 疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛 * 關(guān)節(jié)穿刺 渾濁的關(guān)節(jié)液 WB

15、C50000/mm （50 109L），多形核細(xì)胞75 蛋白質(zhì)3g/dL （30g/L） 葡萄糖50mm/hr ） CRP升高 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 Osteoarthritisn* 常見 （50歲） * 膝關(guān)節(jié)痛 早期：活動(dòng)開始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解 中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛 * 短時(shí)晨僵 （32g/dL（320g/L ） 葡萄糖75血糖濃度 偏振光顯微鏡 * 痛風(fēng)雙折射陰性的針狀結(jié)晶 * 假痛風(fēng)雙折射陽性的菱形結(jié)晶 特發(fā)性骨壞死特發(fā)性骨壞死 Spontaneous Osteonecrosisn* 較高齡者 （55歲） * 大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛 *

16、 夜間痛明顯 * 關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效 * 股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛 * 活動(dòng)度影響不顯著 * X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。 隱神經(jīng)卡壓隱神經(jīng)卡壓 Saphenous Nerve Entrapment Syndromen* 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)* 小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺減退 * 卡壓點(diǎn)Tinnel征 隱神經(jīng)：股神經(jīng) （L2L4 ）分支，發(fā)2支， 髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分 布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。 近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥 Instability of Proximal Tibiofibular Joint n* 好發(fā)于青春期女性 * 不固定的膝關(guān)節(jié)

17、痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀 * 下蹲時(shí)小腿麻木 * 部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位 * 膝外側(cè)無力，打軟，有彈響“少女膝” Girls Knee* 多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見 * 沒有器質(zhì)性病變 * 無運(yùn)動(dòng)損傷、無髕骨不穩(wěn)定 * 鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛 * 大多雙側(cè) * 可自行消失 * 有人認(rèn)為與內(nèi)分泌因素有關(guān) * 有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做 手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊 腘窩囊腫腘窩囊腫 Popliteal Cyst ( Bakers Cyst ) n* 常見 * 腘窩部的不適或輕度疼痛 * 腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛 * 活動(dòng)度多不受影響 * 多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近 * B超、CT、MRI 前膝關(guān)節(jié)疼痛前膝關(guān)節(jié)疼痛n髕骨軟骨軟化被用作前膝關(guān)節(jié)疼痛的統(tǒng)稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關(guān)節(jié)疼痛。目前常用的診斷為術(shù)語前膝