(完整)高血壓病歷以及全套臨床病歷

1、入院記錄主訴：反復(fù)頭暈5年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者訴于5年前無明顯誘因，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，自行緩 解無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼吸困難、發(fā)熱, 無咯血、發(fā)結(jié)，無胸痛，無耳鳴、眼花，無暈厥、水腫，無四肢無力，無四肢疼痛等，曾多 次就診當?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于150/95mmHg,血壓最高達180/105mmHg,診斷為“高血 壓病”，不規(guī)那么服用“尼群地平10mg qd”等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院 前3天，感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)性，休息不能緩解，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔 吐，無四肢無力、二便失禁，無意識障礙，無心悸、氣促

2、，就診我院，門診查血壓180/100mmHg 擬“高血壓病”收住入院。自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重無明顯化。既往史：否認“冠心病、糖尿病”病史。否認“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。 否認有藥物及食物過敏史。否認有手術(shù)、外傷史。否認輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否 認到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無不良嗜好， 生活習慣規(guī)律，無冶游史。月經(jīng)史：14歲57 28-30, 2016年9月10日，經(jīng)量一般色紅，無血塊及痛經(jīng)，月經(jīng)周 期規(guī)那么，量正常。白帶正常，無痛經(jīng)史?；橐鍪?/p>

3、：25歲結(jié)婚，育1子1女，配偶及子女身體健康。家族史：家族中否認與遺傳有關(guān)疾病及與患者同樣疾病。父、母、子、女健康狀況良好， 無持殊病史可詢。體 格 檢查T36.5P78 分R22 次/分BP180/100mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點, 全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官發(fā)育正常，額紋對稱，雙鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑3mm,對光反射靈敏。雙耳廓無畸形，雙外耳道無異常分泌物流出，乳突無壓痛，雙 耳粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，鼻旁竇無壓痛。口唇無發(fā)組， 伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙

4、側(cè)甲狀腺無腫大。雙胸廓對 稱無畸形，呼吸運動自如，雙側(cè)語顫正常，無增強及減弱，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清晰， 未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界 不大，心率78次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，左上 腹有壓痛，無反跳痛，肝睥肋下未及腫大，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁 音陰性，腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器未檢查。脊柱四肢無畸形，活動可，雙下肢無水 腫，生理反射存在，病理征未引出。輔助資料：TCD：腦供血正常，心電圖無異常。入院診斷：原發(fā)性高血壓病3級（高危）醫(yī)生簽名:首次病程記錄 2022-09-17

5、 9:09:26一、病例特點：1、患者系48歲未婚女性病程：5年加重3天2、臨床表現(xiàn)：無明顯誘因，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，自行緩解無頭痛、 視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、曾屢次就診當?shù)蒯t(yī)院，測血壓均高于 150/95mmHg,血壓最高達180/105mmHg,診斷為“高血壓病”，不規(guī)那么服用“尼群地平10mg qd”等治療，血壓控制尚可，波動于正常范圍。入院前3天，感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)性， 休息不能緩解，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)，就診我院，門診查血壓180/100mmHg擬“高血壓 病”收住入院3、既往體健，否認“心臟病史”，否認“肝炎”“結(jié)核”“傷寒”病史，否認藥物食物

6、 過敏史，無輸血史，無手術(shù)史，無外傷史。4渣體:T36.6 P78次/分R22次/分BP180/100mmHg發(fā)育正常,神情合作,雙側(cè)瞳 孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率74次/分，未聞及心臟 雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛。5.輔查：TCD：腦供血正常，心電圖無異常二診斷及診斷依據(jù)：初步診斷：原發(fā)性高血壓病3級（高危）L患者系48歲女性，5年前無明顯誘因，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時, 自行緩解無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、曾屢次就診當?shù)蒯t(yī)院，測血壓均 高于150/95mmHg,血壓最高達180/105m

7、mHg,診斷為“高血壓病”，不規(guī)那么服用“尼群地 平lOmgqd”等治療。.查體：180/100mmHg神清合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次/ 分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩 痛.輔查：TCD：腦供血正常，心電圖無異常，并排除其他耳源性及心腦疾病。三、病例分型：B型四、診療計劃：（1）按內(nèi)科護理常規(guī)護理（2）予以完善相關(guān)檢查：如三大常規(guī)，生化、胸片檢查等（3）予以降壓，護心，護腦等對癥支持治療醫(yī)生簽名:2022年9月18日9:30上級醫(yī)生查房記錄隨業(yè)務(wù)院長申玉梅主治醫(yī)師、科主任張小軍主治醫(yī)師查房，患者仍感時有頭暈，呈陣 發(fā)性，無發(fā)

8、熱，無嘔吐，全身稍乏力，無視物模糊。精神狀態(tài)欠佳，飲食欠佳，睡眠可，大 小便正常。體查：BP162/98mmHg神情合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸 音清，未聞及干濕啰音。心率90次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無 反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，腸鳴音正常。三大常、心電圖、B超、胸片等回報無異常, 申玉梅主治醫(yī)師認真看過病人后認為，經(jīng)過仔細詢問病史及詳細地體格檢查，目前診斷考慮: 原發(fā)性高血壓3級（高危），指示積極預(yù)防腦血管意外，進一步完善相關(guān)檢查。張小軍主治 醫(yī)師認為患者平常屢次測血壓在BP150/100mmHg以上并排除其他心腦血管疾病支持以上診 斷，指示予以

9、卡托普利聯(lián)合硝苯地平降壓，丹參擴冠，血塞通改善微循環(huán)護腦等對癥支持治 療，以上已遵上級醫(yī)師指示執(zhí)行繼觀。醫(yī)生簽名2022 年 9 月 19 日 17:00今日查房患者仍偶有呈陣發(fā)性頭暈約數(shù)分鐘，但較前有所緩解，無發(fā)熱，無嘔吐，全身 乏力明顯，無視物模糊。精神狀態(tài)欠佳，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常。體查：BP160/96mmHg 神情合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率89 次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大， 腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。生化回報AST： 47.1, TG： 2.3, CHO： 5.52輕度增高，患者

10、血 脂輕度增高暫不用降脂藥囑患者低脂飲食調(diào)節(jié)，治療同上。醫(yī)生簽名2016 年 9 月 22 日 9:00患者感頭暈明顯緩解，無發(fā)熱，無嘔吐，全身乏力明顯好轉(zhuǎn)，無視物模糊。精神狀態(tài)尚 可，飲食可，睡眠可，大小便正常。體查：BP155/90mmHg神情合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率90次/分，律齊，未聞及心臟雜音。 腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫治療同 上予以降壓，及護腦等對癥治療。醫(yī)生簽名2016年9月25日9:00科主任查房記錄隨科主任張小軍主治醫(yī)師查房患者已無頭暈，無發(fā)熱，無嘔吐，全身乏力明顯好轉(zhuǎn)，無 視

11、物模糊。精神狀態(tài)尚可，飲食可，睡眠可，大小便正常。體查：BP150/95mmHg神情合作， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊， 未聞及心臟雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及腫大，腸鳴音正常?；?者要求帶藥回家鞏固治療，張小軍主治醫(yī)師認為患者病情血壓穩(wěn)定可明日可予以辦理出院,醫(yī)生簽名2016 年 9 月 26 日 9:00今日查房患者已無頭暈，無發(fā)熱，無嘔吐，無全身乏力，無視物模糊。精神狀態(tài)尚可, 飲食睡眠可，大小便正常。體查：BP145/88mmHg神情合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰 音。心率85次/分，律齊，未聞及心臟雜音。

12、腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未 捫及腫大，腸鳴音正常。今日予以患者帶藥出院。囑：1.注意休息2,低鹽低脂飲食，3. 帶藥回家鞏固穩(wěn)定血壓，4.如有不適請隨診。醫(yī)生簽名出院記錄姓名:李文英性別：女年齡:48歲住院號:6969入院科別:綜合科入院日期：2016-09-17出院日期：2016-09-26 共住院9天入院診斷：原發(fā)性高血壓病3級（高危）出院診斷：原發(fā)性高血壓病3級（高危）入院時情況：患者系48歲女性，反復(fù)頭暈5年，加重3天入院，T36.6 P78次/分R22次 /分BP180/100mmHg發(fā)育正常，神情合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸 音粗，未聞及干濕啰音。心

13、率74次/分，未聞及心臟雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛, 肝脾肋下未捫及腫大，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛。住院經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，三大常、心電圖、B超、胸片等回報無異常，生化回 報AST： 47.1, TG： 2.3, CHO： 5.52輕度增高，患者血脂輕度增高暫不用降脂藥囑患者低脂 飲食調(diào)節(jié)，治療上予以卡托普利聯(lián)合硝苯地平降壓，丹參擴冠，血塞通改善微循環(huán)護腦等對 癥支持治療。出院時情況：患者已無頭暈，無發(fā)熱，無嘔吐，無全身乏力，無視物模糊。精神狀態(tài)尚可, 飲食睡眠可，大小便正常。體查：BP145/88mmHg神情合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰 音。心率85次/分，律齊，未聞及心臟雜音。

14、腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未 捫及腫大，腸鳴音正常。出院醫(yī)囑：1.注意休息，適當運動.低鹽低脂飲食。.帶藥回家鞏固穩(wěn)定血壓。.如有不適請隨診。醫(yī)師簽名：姓.名李大喜出生地北京性.別男性職業(yè)及工種居民年 齡 50 歲民 族漢 族婚姻狀況已婚工作單位：閔行區(qū)紅義物業(yè)管理公司家庭地址：閔行區(qū)三義西里七號樓三門201病史記錄日期2023年03月19日9： 30入院日期 2023年03月19日9： 00病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周?！粳F(xiàn)病史】患者自述近10年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑 朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適病癥

15、，血壓最高達160/100mmHg, 間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg 左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適病癥，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡 心等病癥，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適病癥，自行服用藥 物，病癥可緩解。今日為求進一步治療，以“高血壓病III級”收入我科。患者發(fā) 病以來，精神、睡眠可，大小便正常。【既往史】既往體?。环裾J肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無外傷手術(shù)史， 無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。【個人史】生于北京，久居北京，無疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史， 否認傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡

16、結(jié)婚，愛人體健。【家族史】子女體健，家族中無遺傳性、傳染性病史。【體格檢查】體溫37. 1脈搏78次/分 呼吸20次/分 血壓150/95mmHg。 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染， 未見出血點、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫， 球結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳廓對稱無畸形，外 耳道無異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻前庭 無異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫外，口腔 粘膜光滑無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸對稱無畸形，無頸靜脈怒張， 無頸動脈異常

17、搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓 對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，觸覺語顫均等，無增強及減弱。 雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干 濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩心界無擴大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張， 肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。肛門及外 生殖器均未見異常。脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，四肢無畸 形，各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張

18、力正常。 雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏 征均陰性。右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.0112.03.0III3.04.0IV5.0V8.5左鎖骨中線距前正中線約9. 0cm【輔助檢查】血常規(guī)：Hbl41g/L.WBC7. 81 X 109/L, G56. 30%、L31. 5%、RBC4. 23X1012/L,尿、便常規(guī)均無異常。胸透：心肺膈未見明顯異常。心電圖示：竇性 心律大致正常心電圖。【最后診斷】【初步診斷】1.高血壓病ni級（極高危）高血壓病in級（極高危）（2023-03-19）2,高脂血癥 (2023-03-19)簽名:3.上呼吸道感染(2023-03-19)簽名:姓名：李大喜性別：男性 年齡：50歲婚否：已婚.科別：心內(nèi)一科入院時間：2023-03-19, 9： 00出院時間:2023-04-13, 8： 00【入院情況】患者主因間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周于20