心身疾病的診斷與治療

1、北京宣武醫(yī)院北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科姜鳳英神經(jīng)內(nèi)科姜鳳英生物生物- -心理心理- -社會(huì)醫(yī)學(xué)模式社會(huì)醫(yī)學(xué)模式一一. 心理心理-生理學(xué)派理論生理學(xué)派理論v沃爾夫（Wolff）是心理生理學(xué)方面的杰出代表v采用了精細(xì)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，用實(shí)驗(yàn)造成的生理和病理變化可以嚴(yán)密地觀察和比較， 研究對(duì)象是可觀察到的心理因素，該實(shí)驗(yàn)具有可重復(fù)性，他的研究為心身醫(yī)學(xué)開(kāi)創(chuàng)了心理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的先河。v他用實(shí)驗(yàn)室和臨床觀察方法，觀察心理應(yīng)激與胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)的關(guān)聯(lián)。v發(fā)現(xiàn)：憤怒、仇恨時(shí)胃液分泌活動(dòng)亢進(jìn)， 抑郁或孤獨(dú)時(shí)則抑制。v生理及病理改變是心身疾病結(jié)構(gòu)性改變的前驅(qū)。v不同的心理刺激能激發(fā)全身性應(yīng)激反應(yīng)，贊同應(yīng)激是非特異性反應(yīng)的理

2、論。v以客觀方法把生活中的應(yīng)激與生理學(xué)的反應(yīng)聯(lián)系起來(lái)， 認(rèn)為持久的生理變化可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的改變， 并提出了生活情境和情緒對(duì)軀體疾病有重要影響。 二二. .腦科學(xué)研究闡明了心理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)腦科學(xué)研究闡明了心理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ) 麥根(Magoun)確定了大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、間腦、 下丘腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓的解剖生理，從而闡明了心身相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)：正如在研究物種發(fā)展史中所證實(shí)的，神經(jīng)系統(tǒng)的產(chǎn)生和發(fā)展是心理活動(dòng)產(chǎn)生和發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，心身醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展，必然與神經(jīng)醫(yī)學(xué)緊密相連。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)分泌理論(包括神經(jīng)免疫學(xué))及神經(jīng)生化學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、行為科學(xué)、操作條件反射的理論、生物反饋學(xué)說(shuō)，均為心身醫(yī)學(xué)的

3、發(fā)展提供了更多的依據(jù)。一一. .心理與生理活動(dòng)相互關(guān)系心理與生理活動(dòng)相互關(guān)系心身疾病的可獲得性心身疾病的可獲得性 v巴甫洛夫的操作性條件反射說(shuō)v塞理的應(yīng)激反應(yīng)說(shuō)巴甫洛夫及貝柯夫等以可重復(fù)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)體的某種反應(yīng)、器官或系統(tǒng)的機(jī)能(包括代謝、內(nèi)分泌活動(dòng)等全身性機(jī)能)是受大腦皮層活動(dòng)影響的，而大腦皮層的機(jī)能也受內(nèi)感受器影響，這種雙向聯(lián)系完全按條件反射規(guī)律進(jìn)行，從而形成機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境反應(yīng)的統(tǒng)一性。 塞理對(duì)應(yīng)激的適應(yīng)性機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)研究，認(rèn)為強(qiáng)烈而持久的心理刺激，均可產(chǎn)生類(lèi)似的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)“全身適應(yīng)綜合征”。該征可分為警覺(jué)、抵抗和衰竭三個(gè)期，前兩個(gè)期是動(dòng)員全身系統(tǒng)的機(jī)能以進(jìn)行適應(yīng)，但若抵

4、抗期太長(zhǎng)，某些系統(tǒng)的功能難以適應(yīng)了，就進(jìn)入崩潰狀態(tài)(衰竭期)，并出現(xiàn)病理變化，這就是由應(yīng)激而導(dǎo)致心身疾病。 二二. .應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)：神神經(jīng)傳經(jīng)傳導(dǎo)導(dǎo)物物質(zhì)質(zhì)、：、：細(xì)胞因子細(xì)胞因子、：、：激素激素免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)v應(yīng)激直接抑制免疫功能：通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素激活下丘腦一垂體一腎上腺(HPA)軸，使血漿中的腎上腺皮質(zhì)激素的濃度上升，后者對(duì)所有免疫細(xì)胞都有抑制作用。v 應(yīng)激間接抑制免疫功能：應(yīng)激使血漿中的生長(zhǎng)激素含量下降，從而間接導(dǎo)致免疫功能的下降。v應(yīng)激對(duì)生理狀態(tài)的影響：通過(guò)激活腎上腺髓質(zhì)的功能，使血漿中腎上腺

5、素和去甲腎上腺素濃度上升，進(jìn)而使心率加快、血壓和血糖上升；血中兒茶酚胺水平升高，可使吞噬細(xì)胞的吞噬功能受抑制。 值得指出的是v慢性應(yīng)激源持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，所引起神經(jīng)免疫指標(biāo)的改變較持久；v免疫功能的改變與應(yīng)激者的人格特點(diǎn)有關(guān)，這是因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)因不同個(gè)體對(duì)事物的認(rèn)識(shí)和情感特點(diǎn)不同而異，同一刺激所引起的中樞神經(jīng)生理和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)在個(gè)體之間差異很大；v社會(huì)支持在減少應(yīng)激反應(yīng)方面起著重要作用。 應(yīng)急應(yīng)急( (心理壓力心理壓力) )導(dǎo)致心身疾病導(dǎo)致心身疾病心身醫(yī)療：心身醫(yī)療：1212月號(hào)（月號(hào)（19961996）理性部位理性部位情感、本能的部位情感、本能的部位大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)大腦邊緣系統(tǒng)大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦

6、下丘腦 植物神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)心理壓力或應(yīng)急心理壓力或應(yīng)急心身疾病心身疾病各種主訴各種主訴長(zhǎng)期反復(fù)壓力長(zhǎng)期反復(fù)壓力影響器官功能影響器官功能 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)等等競(jìng)爭(zhēng)加劇的競(jìng)爭(zhēng)加劇的“不良反應(yīng)不良反應(yīng)”隨著我國(guó)現(xiàn)代化、城市化的進(jìn)程加快，使經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，人們的生活水平得到不斷提升；隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革日益深入，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，每個(gè)人都需要面對(duì)各種各樣的壓力，各種心理應(yīng)急因素急劇增加。 v兒童的行為問(wèn)題：獨(dú)子問(wèn)題、依賴(lài)性強(qiáng)，自我為中心v學(xué)生的心理衛(wèi)生問(wèn)題：應(yīng)試教育的怪胎，為入重點(diǎn)幼兒園、小學(xué)、中學(xué)，付出巨額贊助費(fèi)；為入名牌大學(xué)而移地高考；高分未必高能；名牌大學(xué)的學(xué)生心理問(wèn)題更

7、為突出v工作人員：大鍋飯、“末位告誡”、優(yōu)勝劣汰、競(jìng)爭(zhēng)上崗、面臨下崗v對(duì)于這些壓力如處理不當(dāng)，則易導(dǎo)致心身疾病或心理障礙，也可使軀體疾病患者的病情復(fù)雜化、療效降低、病程延長(zhǎng)。v近期統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)70的人處于亞健康狀態(tài)，與應(yīng)激相關(guān)的疾病患者約占人群的510，心身疾病、心理障礙已成為多發(fā)病、常見(jiàn)病。v在輕型精神障礙中，神經(jīng)癥患病率最高，北京地區(qū)為25.18%（1991年）。我國(guó)綜合醫(yī)院的就診者中我國(guó)綜合醫(yī)院的就診者中心身疾病約占心身疾病約占1/31/3v據(jù)中華行為醫(yī)學(xué)會(huì)主任委員楊菊賢教授估計(jì)，在綜合性醫(yī)院就診者中，軀體疾病、心身疾病和心理障礙者約各占13。 v我們?cè)鴮?duì)神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診者所患的病

8、種作過(guò)一個(gè)月時(shí)間段內(nèi)的統(tǒng)計(jì)，腦血管病占13強(qiáng)，其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障礙)占13。v在我國(guó)，由于受文化、歷史和人們頭腦中的某些習(xí)慣觀念的影響，與 應(yīng)激相關(guān)的疾病患者中有90就醫(yī)于綜合性醫(yī)院。這些患者往往以軀體癥狀為主訴，不愿主動(dòng)訴說(shuō)心理癥狀及致病的心理社會(huì)因素，還可能受社會(huì)偏見(jiàn)的影響而隱瞞病情、不愿或拒絕去精神專(zhuān)科就診。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)05年年4月公布月公布:v北京北京,上海上海,廣州廣州,成都成都4城市三級(jí)綜合醫(yī)院中城市三級(jí)綜合醫(yī)院中2400名就診者的訪談和分析名就診者的訪談和分析v抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科,心血管科和

9、消化內(nèi)科病人中心血管科和消化內(nèi)科病人中, 發(fā)生率發(fā)生率高達(dá)高達(dá) 25%v經(jīng)精神科醫(yī)生測(cè)評(píng)后發(fā)現(xiàn)經(jīng)精神科醫(yī)生測(cè)評(píng)后發(fā)現(xiàn),其中其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥患有抑郁癥和焦慮癥,尤其在帕尤其在帕金森病金森病,中風(fēng)中風(fēng),冠心病冠心病,功能性消化不良和產(chǎn)后功能性消化不良和產(chǎn)后,更年期綜合癥病人患有抑郁更年期綜合癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高焦慮的比例較其他病人更高,但未診斷率高于但未診斷率高于90%;僅有僅有1/6病人的抑郁病人的抑郁/焦慮患者得到相應(yīng)治療焦慮患者得到相應(yīng)治療一一. .心身疾病的概念是隨著對(duì)醫(yī)學(xué)、心身疾病的概念是隨著對(duì)醫(yī)學(xué)、疾病病因研究的深化而發(fā)展的疾病病因研究的深化而發(fā)展

10、的 v在20世紀(jì)中葉，亞歷山大對(duì)當(dāng)時(shí)認(rèn)為病因不明(從生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā))而又有典型軀體癥狀的“神圣的七種病”進(jìn)行了重點(diǎn)研究，發(fā)現(xiàn)這是一些受心理、社會(huì)因素影響而有軀體病理形態(tài)變化的疾病， 后來(lái)被稱(chēng)為經(jīng)典的心身疾病。 v以弗洛伊德為首的許多專(zhuān)家指出，由情緒障礙而引起的軀體障礙是廣泛存在的事實(shí)，是不容懷疑的，而這些病態(tài)如果沒(méi)有心理學(xué)的乃至心理生理學(xué)的理解，至少到現(xiàn)在為止是無(wú)法使其治愈的。對(duì)這樣的軀體異常賦以心身疾病的名稱(chēng)而區(qū)別對(duì)待，當(dāng)然是必要的了。 二二.“.“心身疾病心身疾病”命名與分類(lèi)的演變命名與分類(lèi)的演變從心身疾病發(fā)病機(jī)制和臨床特征的現(xiàn)有研究成果可知，心身疾病無(wú)精神病性癥狀，因此不應(yīng)納入精神病范

11、疇，但在習(xí)慣上，還是把心身疾病納入精神病分類(lèi)中。#心身疾病的概念#我國(guó)的精神疾病分類(lèi)我國(guó)的精神疾病分類(lèi)(CCMD) (CCMD) CCMD的不同版本中的名稱(chēng)變化是v心身疾病(1981)v心理 生理障礙、神經(jīng)癥及心因性精神障礙，以及內(nèi)臟疾病伴發(fā)的精神障礙(1989) v應(yīng)激相關(guān)障礙、心理因素相關(guān)生理障礙(2002) 美國(guó)的精神障礙美國(guó)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM) DSM的不同版本中的名稱(chēng)變化是v心身疾病(1952)v心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)(1968) 影響軀體情況的心理因素(1982，1987)v影響醫(yī)學(xué)情況的心理因素(PFAMC，1997) 國(guó)際疾病分類(lèi)國(guó)際疾病分類(lèi)(

12、ICD) (ICD) ICD也曾有過(guò)“心理生理障礙”、“精神因素引起生理功能”等分類(lèi)，在ICD10(1996)中，明確建議不使用“心身的”、“心因的”專(zhuān)業(yè)性詞匯，理由是因各國(guó)使用的含義不同，并容易誤解為只有少數(shù)疾病才與行為有心因性影響，故將心身疾病納入“神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的軀體形式障礙”和“伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征”之中。定義之一定義之一 心身疾病特指在心理和社會(huì)因素的作用下，健康的機(jī)體在沒(méi)有受到生物因素的影響下，出現(xiàn)了一系列異常的生理功能變化，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生與精神和情緒變化有關(guān)的特定的軀體疾病癥狀群。定義之二定義之二日本心身醫(yī)學(xué)會(huì)1992年修訂的心身疾病的含義是：“軀體疾病中，其

13、發(fā)病及經(jīng)過(guò)是與心理社會(huì)因素密切相關(guān)的，有器質(zhì)或機(jī)能障礙的病理過(guò)程。神經(jīng)癥如抑郁癥等其他精神障礙伴隨的軀體癥狀除外?！?日本的心身醫(yī)學(xué)家石川中的觀點(diǎn)日本的心身醫(yī)學(xué)家石川中的觀點(diǎn) 所謂心身疾病：v首先從狹義來(lái)說(shuō)即：（1）由于心理因素而引起的疾病 (例如原發(fā)性高血壓) ；v再?gòu)膹V義來(lái)說(shuō)（2）雖是由于軀體因素引起的軀體疾病，但因心理因素作為第二位因素也參與了 (例如心腦血管病、癌癥) ；v以及（3）是因心理因素而引起的心理疾病，但表現(xiàn)為軀體癥狀的疾病 (例如軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂心臟神經(jīng)癥)。 心身醫(yī)學(xué)所處的位置心身醫(yī)學(xué)所處的位置精神病神經(jīng)癥心心身身疾疾病病軀體疾病心身疾病的概念心身疾病的概念心理

14、社會(huì)事件對(duì)軀體的影響所導(dǎo)致的生理變化是由量變到質(zhì)變的v暫時(shí)性的生理反應(yīng)稱(chēng)為心身反應(yīng)；v把無(wú)器質(zhì)性病變的機(jī)能異常或自感軀體不適稱(chēng)為心身障礙；v有器質(zhì)性病變的則稱(chēng)為心身疾病。 三、心身疾病的范圍三、心身疾病的范圍v內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng): 甲狀腺功能亢進(jìn)、突眼性甲狀腺腫、糖尿病、精神性煩渴、肥胖癥。v神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): 月經(jīng)緊張性頭痛、偏頭痛、抽搐、書(shū)寫(xiě) 痙攣、痙攣性抖頸、自主神經(jīng)功能失調(diào)。v泌尿及生殖系統(tǒng)泌尿及生殖系統(tǒng): 遺尿、陽(yáng)痿、激惹性膀胱炎、月經(jīng)紊亂、經(jīng)前緊張癥、功能性子宮出血。v骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng): 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、月幾痛、頸臂綜 合征、腰背部肌肉疼痛v消化系統(tǒng)消化系統(tǒng): 胃十

15、二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激惹綜合征、神經(jīng)性厭食、肥胖病、神經(jīng)性多飲、神經(jīng)性嘔吐、功能性消化不良。v心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng): 原發(fā)性高血壓病、冠心病、心律失常、神經(jīng)性心絞痛、低血壓病、心臟神經(jīng)癥。v呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): 支氣管哮喘、過(guò)度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽、功能性胸痛。v皮膚皮膚: 神經(jīng)性皮炎、草麻疹、疹癢癥、濕疹、斑 禿、銀屑病、多汗癥。心身疾病的影響心身疾病的影響v略高于1/3的病人是軀體疾病v不足1/3的病人是心理疾病v其余的其余的1/31/3是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病即心身是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病即心身疾病。疾病。吳文源上海精神醫(yī)學(xué)2003據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，在綜合性醫(yī)院內(nèi)科初診病

16、人據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，在綜合性醫(yī)院內(nèi)科初診病人分類(lèi)中分類(lèi)中心身疾病的治療原則心身疾病的治療原則v心心-身同治原則身同治原則 心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對(duì)于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。 v心理干預(yù)目標(biāo)心理干預(yù)目標(biāo) 消除心理社會(huì)刺激因素 消除心理學(xué)病因 消除生物學(xué)癥狀 精神緊張導(dǎo)致原發(fā)性高血壓精神緊張導(dǎo)致原發(fā)性高血壓壓力壓力交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)心率增加心率增加心輸出量增加心輸出量增加末梢血管阻力增加末梢血管阻力增加血血壓壓上上升升精神緊張導(dǎo)致原發(fā)性高血壓精神緊張導(dǎo)致原發(fā)性高血壓壓壓 力力壓壓 力力心心 臟臟精神緊張導(dǎo)致消化性潰瘍精神緊張導(dǎo)致消化性潰瘍壓力壓力大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)大腦邊緣系

17、統(tǒng)大腦邊緣系統(tǒng)副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)活動(dòng)亢進(jìn)交感神經(jīng)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)活動(dòng)亢進(jìn)精神緊張導(dǎo)致消化性潰瘍精神緊張導(dǎo)致消化性潰瘍壓壓力力大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì). .大腦邊緣系統(tǒng)大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦下丘腦副交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)副交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)胃血管收縮胃血管收縮血流惡化血流惡化抑制粘液分泌抑制粘液分泌促進(jìn)胃酸分泌促進(jìn)胃酸分泌消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）植物神經(jīng)功能紊亂的軀體表現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂的軀體表現(xiàn)頭頭眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕手、腕生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)足足（頭痛、頭重等）（頭痛、頭重等）（耳鳴等）（耳鳴等）

18、（疲勞）（疲勞）（異物感、干咳、（異物感、干咳、阻塞感）阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）不適等）（口渴、味覺(jué)（口渴、味覺(jué)異常等）異常等）呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣（氣喘、憋悶、氣短等）短等）肌肉。關(guān)節(jié)肌肉。關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽(yáng)痿（男性）陽(yáng)痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮皮 膚膚多汗、無(wú)汗、冷多汗、無(wú)汗、冷汗、瘙癢等汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、（麻木、發(fā)冷、發(fā)

19、熱、疼痛等）發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀全身癥狀乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食頭暈、僵硬、食欲下降、失眠欲下降、失眠（易驚醒、起不（易驚醒、起不了床）等了床）等黛力新對(duì)臨床各科疾病的療效黛力新對(duì)臨床各科疾病的療效* * 治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評(píng)分顯著降低治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評(píng)分顯著降低應(yīng)用科室應(yīng)用科室 疾病名稱(chēng)疾病名稱(chēng) 治愈數(shù)治愈數(shù)/ /病例數(shù)病例數(shù) 總有效率總有效率 神經(jīng)癥神經(jīng)癥 375/397375/397 94%94% 頑固性失眠頑固性失眠 25/2825/28 89%89% 腦卒中后抑郁腦卒中后抑郁 共共 162162 例例 P P0.010.01* *

20、 神經(jīng)科神經(jīng)科 伴焦慮抑郁的偏頭疼伴焦慮抑郁的偏頭疼 共共 6868 例例 p p0.010.01* * 功能性消化不良功能性消化不良 155/160155/160 97%97% 消化科消化科 腸易激綜合征腸易激綜合征 112/114112/114 98%98% 伴有心理障礙的心血管病伴有心理障礙的心血管病 56/6256/62 90%90% 心血管科心血管科 心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥 20/2220/22 90%90% 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 更年期綜合征更年期綜合征 27/3027/30 90%90% 軀體化障礙軀體化障礙 43/4643/46 93%93% 其他其他 酒中毒焦慮抑郁癥狀酒中毒焦慮抑郁癥

21、狀 61/6261/62 98%98% 綜合醫(yī)院的焦慮綜合醫(yī)院的焦慮/ /抑郁問(wèn)題抑郁問(wèn)題綜合性醫(yī)院的社會(huì)心理問(wèn)題綜合性醫(yī)院的社會(huì)心理問(wèn)題v符合心身疾病診斷(ICD-10)44. 3%v有社會(huì)心理問(wèn)題(SCL-9 0) 43%v需要干預(yù)(專(zhuān)家意見(jiàn)) 41%提示1：v綜合性醫(yī)院的社會(huì)心理問(wèn)題廣泛，嚴(yán)重，醫(yī)生相對(duì)缺乏技術(shù)和認(rèn)識(shí)，會(huì)診聯(lián)絡(luò)落后，降低工作效率。提示2：v綜合醫(yī)院要重視心身疾病的診斷治療問(wèn)題抑郁的定義抑郁的定義v定義：由多種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類(lèi)心境及情感障礙。v精神科：抑郁癥 惡劣心境 其他精神障礙伴發(fā)的抑郁v綜合科：抑郁綜合征焦慮概念焦慮概念 焦慮焦慮

22、指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑指一種對(duì)尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)。不安的不愉快的情緒體驗(yàn)。過(guò)度擔(dān)心過(guò)度擔(dān)心核心癥狀緊張緊張恐懼恐懼心率增加心率增加肌肌緊緊張張失眠失眠不安不安胸悶胸悶出汗出汗抑郁抑郁/焦慮流行病學(xué)焦慮流行病學(xué)抑郁癥（抑郁癥（ AHCPR , 1993AHCPR , 1993 ）v 據(jù)WHO估計(jì)，全世界抑郁癥患者有3.4億（2005）v 我國(guó)調(diào)查資料抑郁癥的患病率為3.86%（1999）v 不按性別分，患病率為5.8%，終生患病率為17.1%焦慮癥（焦慮癥（Devane CL 2005Devane CL 2005）v 國(guó)外報(bào)告一般人口中患病率為4%左

23、右v 美國(guó)估計(jì)正常人群中終身患病機(jī)率為5%v 美國(guó)全國(guó)急診醫(yī)療普查的資料顯示，焦慮是病人求醫(yī)的最常見(jiàn)主訴之一，出現(xiàn)率為11%v 到綜合醫(yī)院就診的病人中，近1/4會(huì)出現(xiàn)抑郁/焦慮癥狀抑郁癥狀群抑郁癥狀群v三大主要癥狀判斷標(biāo)準(zhǔn)情緒低落思維遲緩運(yùn)動(dòng)抑制v其他癥狀多種表現(xiàn)v軀體癥狀容易誤診 涉及多個(gè)系統(tǒng)、器官，往往是就診主訴的主要內(nèi)容 v最危險(xiǎn)的癥狀自殺v實(shí)施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高20倍。伴發(fā)癥狀伴發(fā)癥狀v睡眠障礙：入睡困難、早醒、多夢(mèng)、嗜睡等睡眠障礙：入睡困難、早醒、多夢(mèng)、嗜睡等v食欲下降、體重減輕食欲下降、體重減輕v性欲下降性欲下降v焦慮：與現(xiàn)實(shí)不符的緊張、恐懼焦慮：與現(xiàn)實(shí)不符的緊張

24、、恐懼v軀體不適感：可涉及各個(gè)臟器軀體不適感：可涉及各個(gè)臟器v精神病性癥狀：罪惡妄想、被害妄想精神病性癥狀：罪惡妄想、被害妄想v軀體癥狀重或焦慮癥狀重時(shí)可能掩蓋抑郁癥狀軀體癥狀重或焦慮癥狀重時(shí)可能掩蓋抑郁癥狀抑郁在綜合醫(yī)院的多種表現(xiàn)形式抑郁在綜合醫(yī)院的多種表現(xiàn)形式v神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱v軀體疾病伴發(fā)的抑郁軀體疾病伴發(fā)的抑郁v精神分裂癥后抑郁精神分裂癥后抑郁v藥源性抑郁藥源性抑郁v心境惡劣心境惡劣(慢性疲勞綜合癥慢性疲勞綜合癥)v隱匿性抑郁：反復(fù)多次內(nèi)科檢查、治療無(wú)效者隱匿性抑郁：反復(fù)多次內(nèi)科檢查、治療無(wú)效者綜合醫(yī)院常見(jiàn)的軀體化癥狀綜合醫(yī)院常見(jiàn)的軀體化癥狀v國(guó)內(nèi)對(duì)首診于綜合醫(yī)院的抑郁癥患者的國(guó)內(nèi)對(duì)首

25、診于綜合醫(yī)院的抑郁癥患者的 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們的軀體不適訴說(shuō)包括調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們的軀體不適訴說(shuō)包括張虹等張虹等.上海精神醫(yī)學(xué)上海精神醫(yī)學(xué).1998. 新新2(2):80.季建林季建林. 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)。中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)。1997;24(41):14焦慮癥狀群焦慮癥狀群v心理癥狀心理癥狀 擔(dān)憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不詳預(yù)感和驚恐等焦慮情感為主，可伴有注意力不能集中、警覺(jué)增高、記憶障礙等。v軀體癥狀軀體癥狀 交感興奮的表現(xiàn)，如出汗、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高，心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能障礙等。v運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)癥狀 震顫、小動(dòng)作增多、靜坐不能、往返徘徊及激越等。焦慮問(wèn)題在綜合焦慮問(wèn)題在綜合醫(yī)院

26、比較突出醫(yī)院比較突出 絕大多數(shù)的焦慮障礙病人首次求醫(yī)首次求醫(yī)是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括急診?；鶎俞t(yī)療保健中費(fèi)用支出最多的也是心境或焦慮障礙病人 焦慮在日常醫(yī)療實(shí)踐中亦特別多見(jiàn)。特別多見(jiàn)。焦慮病人的主訴通常主要是軀體的癥狀。 有1項(xiàng)研究表明，高達(dá)20%的病人在過(guò)去6個(gè)月里曾接受過(guò)苯二氮卓類(lèi)治療。(季建林 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005年第6期) 綜合醫(yī)院焦慮問(wèn)題非常突出綜合醫(yī)院焦慮問(wèn)題非常突出國(guó)外對(duì)焦慮的識(shí)別國(guó)外對(duì)焦慮的識(shí)別 焦慮癥狀是在精神專(zhuān)科和綜合醫(yī)院中最常見(jiàn)的病癥焦慮癥狀是在精神專(zhuān)科和綜合醫(yī)院中最常見(jiàn)的病癥 英國(guó)情況：50的焦慮患者能被識(shí)別，但1000人中也僅有37人得到恰當(dāng)治療焦慮患者（焦慮患者

27、（1000人）人）70初級(jí)初級(jí)(綜合綜合)醫(yī)院就診（醫(yī)院就診（740人）人）50確診（確診（370人）人）10治療治療(37人人)國(guó)內(nèi)對(duì)各種心理障礙的識(shí)別國(guó)內(nèi)對(duì)各種心理障礙的識(shí)別門(mén)診患者（門(mén)診患者（16731673人）人）心理障礙患者（心理障礙患者（162162人，人，9090的的就診理由為軀體癥狀）就診理由為軀體癥狀）1515識(shí)別（識(shí)別（ 2424人，人，包括各種心理障礙）包括各種心理障礙）治療（？人）治療（？人） 某綜合醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診連續(xù)就診二年的1673例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：各種心理障礙發(fā)生率為9.7% ，1673人中僅有24人能被識(shí)別出心理障礙綜合醫(yī)院病人為什么會(huì)出現(xiàn)焦慮癥狀綜合醫(yī)院病人為什

28、么會(huì)出現(xiàn)焦慮癥狀v對(duì)健康的過(guò)分關(guān)注v疑病，疑醫(yī)v慢性病程v對(duì)死亡或殘疾的擔(dān)憂v器質(zhì)性原因v內(nèi)分泌異常v社會(huì)壓力恥病感、污名化，比如性病、精神障礙v經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)v人格因素焦慮通常以軀體癥狀主訴為主焦慮通常以軀體癥狀主訴為主v大多數(shù)焦慮癥病人（83%）只對(duì)他們的醫(yī)生主訴有軀體癥狀v一項(xiàng)回顧性分類(lèi)研究并發(fā)現(xiàn)：有1/3至一半的老年住院患者有嚴(yán)重的焦慮癥狀，然而只有8%的病人被診斷為焦慮癥（Mulsant等）軀體疾病中的焦慮軀體疾病中的焦慮v患病率高v診斷率偏低v未治療v治療不充分v由于患者未尋求或接受治療導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的存在 例如，由于伴有軀體疾病而未能識(shí)別焦慮癥狀軀體疾病中的焦慮癥狀癌癥癌癥卒中卒中心臟病

29、心臟病腸易激綜合癥腸易激綜合癥糖尿病糖尿病HIVHIV內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病慢性疼痛慢性疼痛纖維肌痛纖維肌痛許多軀體疾病患者存在著焦慮問(wèn)題許多軀體疾病患者存在著焦慮問(wèn)題焦慮和軀體疾病的關(guān)系焦慮和軀體疾病的關(guān)系* 對(duì)年齡和性別進(jìn)行校正對(duì)年齡和性別進(jìn)行校正* P0.001 P0.05 Bowen et al. Can J Psychiatry. 2000;45:459*軀體癥狀妨礙對(duì)焦慮及抑郁的識(shí)別軀體癥狀妨礙對(duì)焦慮及抑郁的識(shí)別v軀體癥狀伴隨著自我描述的疾病負(fù)擔(dān)增加，對(duì)于健康的負(fù)面觀及喪失工作能力v在家庭醫(yī)療診所中，76%的抑郁或焦慮障礙患者主要表現(xiàn)為軀體癥狀。v軀體癥狀降低醫(yī)生對(duì)精神障礙的識(shí)別率，

30、從77%降至22% Gureje et al. Am J Psychiatry. 1997;154:989 Kirmayer et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734焦慮對(duì)生活質(zhì)量的影響焦慮對(duì)生活質(zhì)量的影響v長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)可以引起諸多疾病，如焦慮性神經(jīng)官能癥，高血壓、糖尿病、神經(jīng)性皮炎等心身疾病。v急性焦慮發(fā)作時(shí)，往往易引起腦血管意外或心肌梗塞而死亡，故應(yīng)對(duì)焦慮及時(shí)處理治療。v焦慮常與抑郁癥、強(qiáng)迫癥共病，而患者往往不予重視，致使最佳治療時(shí)機(jī)喪失，從而導(dǎo)致社會(huì)功能的明顯下降甚至喪失。抑郁癥抑郁癥驚恐障礙驚恐障礙社交焦慮癥社交焦慮癥PTSD焦慮障礙是譜系障礙，相互

31、有重疊，焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病常與抑郁共病WHO基層保健研究（1996）：合病率50%國(guó)NCS研究（1996）：MDD和焦慮的合病率：51.2%抑郁癥和焦慮障礙共病率高抑郁癥和焦慮障礙共病率高* *6050403020100CIDI/DSM-IV MDD與其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦慮物質(zhì)濫用沖動(dòng)控制終生共病12月共病全美最新調(diào)查研究結(jié)果顯示全美最新調(diào)查研究結(jié)果顯示2001.2-2002.12，全美18歲的成人居民(n=9090)，全美共病調(diào)查結(jié)果(NCS-R) ，其中終生共病(n=1530)，12個(gè)月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PT

32、SD、OCD* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NSCR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105. 及時(shí)診斷和治療抑郁及時(shí)診斷和治療抑郁/ /焦慮的重要性焦慮的重要性v減低病人的痛苦和死亡危險(xiǎn)v完全意義上的健康v改善社會(huì)功能v減低醫(yī)療費(fèi)用v提高軀體疾病患者治療依從性【成分與結(jié)構(gòu)】【成分與結(jié)構(gòu)】黛力新是小

33、劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲新美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S S黛力新黛力新突觸后膜突觸后膜D1D1受體受體【藥理作用】【藥理作用】氟哌噻噸氟哌噻噸大劑量大劑量小劑量小劑量作用部位作用部位作用部位作用部位突觸前膜突觸前膜D2D2受體受體（自身調(diào)節(jié)受體）（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果作用結(jié)果作用結(jié)果降低降低DADA能活性能活性促進(jìn)促進(jìn)DADA的合成和的合成和釋放，增加突觸釋放，增加突觸間隙間隙DADA含量含量美利曲新美利曲新抑制突觸前膜對(duì)抑制突觸前膜對(duì)NE和和5-HT的再攝取作用的再攝取作用增加突觸間隙中的增加突觸間隙中的單胺類(lèi)遞質(zhì)含量單胺類(lèi)遞質(zhì)含量抗