心律失常課件

1、寧津縣人民醫(yī)院內(nèi)一科寧津縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 尹新新尹新新 概念概念 心律失常分類(lèi)心律失常分類(lèi) 心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法 抗心律失常治療常用藥物抗心律失常治療常用藥物 房性心律失常診治房性心律失常診治 室性心律失常診治室性心律失常診治概念：概念：心律失常是指由于心臟心律失常是指由于心臟興奮起源及節(jié)律性異常，激動(dòng)興奮起源及節(jié)律性異常，激動(dòng)的傳導(dǎo)障礙或三者兼而有之所的傳導(dǎo)障礙或三者兼而有之所造成正常節(jié)律或速率的失調(diào)。造成正常節(jié)律或速率的失調(diào)。心律失常分類(lèi)心律失常分類(lèi)病變部位：病變部位： 竇性心律失常，房性心律失竇性心律失常，房性心律失常，房室結(jié)性心律失常，室性心律失常等常，房室結(jié)性心律失常

2、，室性心律失常等發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：激動(dòng)起源異常，激動(dòng)傳導(dǎo)異激動(dòng)起源異常，激動(dòng)傳導(dǎo)異 常常心律失常病變部位分類(lèi)心律失常病變部位分類(lèi)1.竇性心律失常：竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，竇性靜止。過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，竇性靜止。2.房性心律失常：房性心律失常：房性過(guò)早搏動(dòng)、房性心動(dòng)房性過(guò)早搏動(dòng)、房性心動(dòng) 過(guò)速、紊亂性心房節(jié)律、心房撲動(dòng)、心房過(guò)速、紊亂性心房節(jié)律、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。顫動(dòng)。3.房室結(jié)性心律失常：房室結(jié)性心律失常：房室結(jié)性過(guò)早搏動(dòng)、房室結(jié)性過(guò)早搏動(dòng)、房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)自搏性心律。房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)自搏性心律。4.室性心律失常

3、室性心律失常：室性過(guò)早搏動(dòng)、室性心動(dòng)室性過(guò)早搏動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速，室性自搏心律、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、過(guò)速，室性自搏心律、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心室靜止。心室靜止。5.傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯。阻滯、束支阻滯。 6.預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征。心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法 病史病史 查體查體 輔助檢查：心臟輔助檢查：心臟X線、超聲心動(dòng)圖、線、超聲心動(dòng)圖、心電圖心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。等。 抗心律失常治療的常用藥物抗心律失常治療的常用藥物房性：房性：異搏定、心得安、地高

4、辛、異搏定、心得安、地高辛、ATP室性：室性：慢心律、利多卡因慢心律、利多卡因房室性：房室性：心律平、安律酮、心律平、安律酮、 索他洛爾索他洛爾過(guò)早搏動(dòng)過(guò)早搏動(dòng) 診斷要點(diǎn)： 1病因：病因：早搏常見(jiàn)于正常人，心臟健康者約早搏常見(jiàn)于正常人，心臟健康者約占占90%。也常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如冠心病，尤其。也常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂、高急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂、高血壓、心肌炎、甲亢心等。也見(jiàn)于洋地黃或奎尼血壓、心肌炎、甲亢心等。也見(jiàn)于洋地黃或奎尼丁等毒性反應(yīng)、低血鉀、心導(dǎo)管檢查或心臟手術(shù)丁等毒性反應(yīng)、低血鉀、心導(dǎo)管檢查或心臟手術(shù)過(guò)程中。過(guò)程中。

5、2癥狀：癥狀：?jiǎn)蝹€(gè)或偶發(fā)的早搏一般不引起單個(gè)或偶發(fā)的早搏一般不引起癥狀，部分病人有漏搏感或間歇后的強(qiáng)搏癥狀，部分病人有漏搏感或間歇后的強(qiáng)搏動(dòng)感。當(dāng)早搏頻發(fā)，尤其存在器質(zhì)性心臟動(dòng)感。當(dāng)早搏頻發(fā)，尤其存在器質(zhì)性心臟病時(shí)可因心排量下降及重要臟器灌注減少，病時(shí)可因心排量下降及重要臟器灌注減少，引起心悸乏力、心絞痛或氣急等。引起心悸乏力、心絞痛或氣急等。3早搏心電圖表現(xiàn)：早搏心電圖表現(xiàn)：*房性早搏：房性早搏： 提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的P波與竇性不同；波與竇性不同；P-R0.12S，QRS與竇性相同，與竇性相同，代償間期為不完全性代償間期為不完全性*交界性早搏：交界性早搏：提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRS波群與竇性

6、相同，逆行波群與竇性相同，逆行P波可在波可在QRS波前、中、波前、中、后，則后，則P- R0.12S，=0或或R-P0.20S，代償間期多為不完全性。，代償間期多為不完全性。*室性早搏：室性早搏：提早出現(xiàn)的提早出現(xiàn)的QRS前無(wú)前無(wú)P波，時(shí)限波，時(shí)限0.12S，伴有繼發(fā)性，伴有繼發(fā)性ST-T變變化，化， 代償間期完全。代償間期完全。診斷步驟：診斷步驟：1. 認(rèn)真詢問(wèn)病史，注意有否引起早搏的因素及癥認(rèn)真詢問(wèn)病史，注意有否引起早搏的因素及癥狀。狀。2. 查體：注意有否器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾查體：注意有否器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾病，注意心臟大小，有否雜音、三音律及附病，注意心臟大小，有否雜音、三

7、音律及附加音，有否大小循環(huán)瘀血表現(xiàn)等。加音，有否大小循環(huán)瘀血表現(xiàn)等。3. 進(jìn)行必要的檢查如心臟進(jìn)行必要的檢查如心臟X線、超聲心動(dòng)圖、心線、超聲心動(dòng)圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。等。治療對(duì)策：治療對(duì)策：1. 大多數(shù)早搏（有或無(wú)器質(zhì)性心臟?。蠖鄶?shù)早搏（有或無(wú)器質(zhì)性心臟?。?，可不給予特殊處理，主要消除引起早搏可不給予特殊處理，主要消除引起早搏的原因和誘因。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑及鉀的原因和誘因。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑及鉀鹽。鹽。 2. 藥物治療藥物治療:早搏頻發(fā)引起明顯心悸、影響生活、工作早搏頻發(fā)引起明顯心悸、影響生活、工作者（有或無(wú)器質(zhì)

8、性心臟?。┱撸ㄓ谢驘o(wú)器質(zhì)性心臟?。┢?質(zhì) 性 心 臟 病 并 有 較 重 的 心 功 不 全器 質(zhì) 性 心 臟 病 并 有 較 重 的 心 功 不 全（LVEF0.20S，少數(shù)可達(dá)，少數(shù)可達(dá)0.5-0.8S。來(lái)自竇房結(jié)的。來(lái)自竇房結(jié)的激動(dòng)每次都能傳入心室，而無(wú)脫落現(xiàn)象，希氏束電圖激動(dòng)每次都能傳入心室，而無(wú)脫落現(xiàn)象，希氏束電圖A-H延長(zhǎng)（延長(zhǎng)（140ms）。發(fā)生機(jī)理主要是傳導(dǎo)系統(tǒng)相對(duì)不應(yīng)期）。發(fā)生機(jī)理主要是傳導(dǎo)系統(tǒng)相對(duì)不應(yīng)期的病理性延長(zhǎng)。的病理性延長(zhǎng)。(二二)二度房室傳導(dǎo)阻滯（二度房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB） 是激動(dòng)自心房至心室的傳導(dǎo)有中斷，即部是激動(dòng)自心房至心室的傳導(dǎo)有中斷，即部分心房激動(dòng)不能下傳

9、至心室。分心房激動(dòng)不能下傳至心室。 一般以心房和心室激動(dòng)的比例來(lái)說(shuō)明傳導(dǎo)一般以心房和心室激動(dòng)的比例來(lái)說(shuō)明傳導(dǎo)阻滯情況，如為阻滯情況，如為3:2，即，即3QRS波中有波中有2個(gè)下傳心個(gè)下傳心室。室。 二度房室傳導(dǎo)阻滯又分為氏二度房室傳導(dǎo)阻滯又分為氏型（型（Mobit 型）及氏型）及氏型（型（Mobit 型）。型）。1.Mobit 型型A-VB （文氏現(xiàn)象）：（文氏現(xiàn)象）：心電圖特點(diǎn)是心電圖特點(diǎn)是P- R間期隨每次心搏逐漸延長(zhǎng)間期隨每次心搏逐漸延長(zhǎng)直至直至P波完全被阻斷，出現(xiàn)波完全被阻斷，出現(xiàn)QRS波群脫落。波群脫落。2.Mobit 型型A-VB （又稱莫氏現(xiàn)象）：（又稱莫氏現(xiàn)象）： 心電圖上呈心

10、電圖上呈P波周期性的突然不能下傳心室，但波周期性的突然不能下傳心室，但P-R間期是固定不變的，即在心室波脫漏前沒(méi)有間期是固定不變的，即在心室波脫漏前沒(méi)有PR延長(zhǎng)，延長(zhǎng)，傳導(dǎo)阻滯部位傳導(dǎo)阻滯部位62%發(fā)生于房室結(jié)以下，發(fā)生于房室結(jié)以下，38%位于房室位于房室結(jié)。結(jié)。 若連續(xù)有若連續(xù)有2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上的個(gè)以上的P波不能下傳至心室稱之為波不能下傳至心室稱之為高度房室傳導(dǎo)阻滯，這往往是發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻高度房室傳導(dǎo)阻滯，這往往是發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的先兆。滯的先兆。(三三)三度房室傳導(dǎo)阻滯（三度房室傳導(dǎo)阻滯（-AVB） 又稱完全房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全房室傳導(dǎo)阻滯 心房激動(dòng)完全不能下傳至心室，心房由

11、竇房結(jié)控制，心房激動(dòng)完全不能下傳至心室，心房由竇房結(jié)控制，心室由心室自搏節(jié)奏點(diǎn)控制，發(fā)生緩慢而勻齊的心心室由心室自搏節(jié)奏點(diǎn)控制，發(fā)生緩慢而勻齊的心室搏動(dòng)室搏動(dòng),形成心電圖上形成心電圖上P波與波與QRS波完全無(wú)關(guān)的各自波完全無(wú)關(guān)的各自搏動(dòng)現(xiàn)象，搏動(dòng)現(xiàn)象，P波的頻率比波的頻率比QRS波快。波快。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) P-R間期延長(zhǎng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)間期延長(zhǎng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，但對(duì)老年人無(wú)影響，但對(duì)老年人A-VB應(yīng)予重應(yīng)予重視，特別是莫氏視，特別是莫氏易發(fā)展為易發(fā)展為A-VB。老年人對(duì)。老年人對(duì)A-VB耐受差，常耐受差，常由于心動(dòng)過(guò)緩，腦動(dòng)脈供血不足而發(fā)由于心動(dòng)過(guò)緩，腦動(dòng)脈供血不足而發(fā)生暈厥，即心源性腦缺血綜

12、合征。生暈厥，即心源性腦缺血綜合征。治療：治療：治療原則是治療原發(fā)病，提高心室率，起治療原則是治療原發(fā)病，提高心室率，起搏器治療。搏器治療。(一一)治療原發(fā)病治療原發(fā)病 各種心肌炎、急性心肌梗塞等所各種心肌炎、急性心肌梗塞等所至至以上以上A-VB，可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療，可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療，可用地塞米松可用地塞米松10-20mg/天靜脈滴注，天靜脈滴注，3-7天待傳天待傳導(dǎo)改善后減量或口服維持。高血鉀或酸中毒并導(dǎo)改善后減量或口服維持。高血鉀或酸中毒并AVB，可用，可用5%碳酸氫鈉或碳酸氫鈉或1/6克分子乳酸鈉靜脈克分子乳酸鈉靜脈注射。注射。(二二)提高心室率提高心室率 若若型型A-VB

13、，室率，室率50次次/分，無(wú)癥狀者不必治分，無(wú)癥狀者不必治療；療； 型型A-VB，室率，室率50次次/分，伴頭暈、心悸者，分，伴頭暈、心悸者， 阿托品阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黃素皮下或肌肉注射，或口服麻黃素25mg-75mg，一日三次，一日三次,異丙腎上腺素異丙腎上腺素1-2 g/分靜脈滴分靜脈滴注。注。 型型A-VB或或A-VB有明顯頭暈、暈厥等臟有明顯頭暈、暈厥等臟器供血不足者，宜用異丙腎上腺素靜脈滴注，使心室器供血不足者，宜用異丙腎上腺素靜脈滴注，使心室率維持在率維持在60-70次次/分為宜，注意室性心律失常發(fā)生。分為宜，注意室性心律失常發(fā)生。(三三)起搏器治療起搏器治療 型型A-VB有明顯癥狀或藥有明顯癥狀或藥物療效不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者物療效不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者,或或A-V