血液凈化感染相關(guān)問題

1、血液凈化感染的相關(guān)問題提提 綱綱n血液凈化的概述n血液凈化感染的影響因素n血液凈化感染的種類n血液凈化感染的預(yù)防對(duì)策ESRD發(fā)病情況Data from Argentina, Czech Republic, Israel, Japan, Luxembourg, Shanghai, & Taiwan are dialysis only. 1.Taiwan 4182.USA3633.Mexico3464.Shanghai2825.Japan27522. HK 1401.Taiwan 2,2262.Japan1,9563.USA1,6414.Germany1,1147. HK99434. Shangh

2、ai 447新增率新增率 USRDS 2008USRDS 2008中國(guó)慢性腎臟病患者逾一億，中國(guó)慢性腎臟病患者逾一億，有有1010多萬(wàn)病人靠透析維持生命多萬(wàn)病人靠透析維持生命患病率患病率Percent distribution of prevalent dialysis patients, by modality, 2006 美國(guó)腎臟資料系統(tǒng)（USRDS） 2008HDPDHDPD中國(guó)透析病人預(yù)測(cè)(每百萬(wàn)人口)近日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說近日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說: :隨著基本醫(yī)隨著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善療保障制度的不斷完善, ,今后接受血液今后接受血液凈化治療患者的人數(shù)也將增加凈化治療患者的人數(shù)也

3、將增加, ,如何規(guī)如何規(guī)范血液凈化治療范血液凈化治療, ,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全保障醫(yī)療質(zhì)量和安全, ,也是衛(wèi)生系統(tǒng)的一項(xiàng)重點(diǎn)工作也是衛(wèi)生系統(tǒng)的一項(xiàng)重點(diǎn)工作血液凈化（血液凈化（blood blood purificationpurification）目的目的 清除體內(nèi)的代謝廢物或毒物，糾正水、電清除體內(nèi)的代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿的紊亂，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，解質(zhì)與酸堿的紊亂，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，支持腎臟、心臟、肝臟、肺等維持生命的支持腎臟、心臟、肝臟、肺等維持生命的重要器官的功能。重要器官的功能。 HDHD HP CRRT HP CRRT HF PE PD HF PE PD 血脂分離血脂

4、分離 ALSS ALSS HDFHDF（ Online-HDFOnline-HDF） HD+HP IAHD+HP IA NHDNHD血液凈化（blood purification）模式 血液凈化的適應(yīng)血液凈化的適應(yīng)n器官衰竭引起代謝產(chǎn)物、毒素增加及內(nèi)環(huán)境失衡器官衰竭引起代謝產(chǎn)物、毒素增加及內(nèi)環(huán)境失衡n腎衰竭腎衰竭n肝衰竭肝衰竭n多臟衰多臟衰n某些疾病引起異常物質(zhì)增多某些疾病引起異常物質(zhì)增多n自身免疫病自身免疫病n高脂血癥高脂血癥n外來物質(zhì)外來物質(zhì)n急性中毒：藥物、毒素急性中毒：藥物、毒素BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)離子離子, N

5、H4 BUN, Cr溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散血液透析的血液透析的n急性腎衰竭急性腎衰竭n少尿少尿24hnBun21.4mmol/L或或 9mmol/L/d; Scr442mol/L; K+6.5mmol/L; HCO3-707mol/L,Ccr10ml/minn緊急透析：高血鉀，水鈉潴留，代酸，心包炎，消化道緊急透析：高血鉀，水鈉潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒癥腦病出血，尿毒癥腦病n其他其他n嚴(yán)重的水電酸堿失衡嚴(yán)重的水電酸堿失衡n可透析的毒物或藥物中毒，內(nèi)科保守治療效果不佳可透析的毒物或藥物中毒，內(nèi)科保守治療效果不佳 n 模式模式 緩慢連續(xù)

6、超濾（slow continuous ultrafiltration，SCU連續(xù)性靜靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 連續(xù)性高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過

7、吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 血液濾過血液濾過( (hemofiltrationhemofiltration, HF, HF) 是模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收原理，是模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收原理，以以對(duì)流對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。 基本技術(shù)與血液透析相似，所不同的是需要向基本技術(shù)與血液透析相似，所不同的是需要向血路管中補(bǔ)充大量置換液，其方式有二種，一種血路管中補(bǔ)充大量置換液，其方式有二種，一種在濾器前輸入，稱為前稀釋法，另一種在濾器后在濾器前輸入，稱為前稀釋法

8、，另一種在濾器后輸入，稱為后稀釋法。輸入，稱為后稀釋法。HFHF 血液濾過適用于急、慢性腎衰竭患者的治療，血液濾過適用于急、慢性腎衰竭患者的治療，下列情況時(shí)血液濾過下列情況時(shí)血液濾過優(yōu)于優(yōu)于血液透析。血液透析。 1 1頑固性高血壓頑固性高血壓 2 2低血壓低血壓 3 3心力衰竭與肺水腫心力衰竭與肺水腫 4 4高脂血癥高脂血癥 5 5神經(jīng)病變神經(jīng)病變 6 6高磷血高磷血 7 7肝衰竭肝衰竭 PEPE原理原理 1、清除致病物質(zhì) 2、非特異性的治療作用 3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能非選擇性血漿凈化療法 即單膜（純）血漿置換 選擇性血漿凈化療法 雙重血漿置換DFPP 非選擇性血漿凈化療法非選擇性血漿凈化療法

9、 單膜（純）血漿置換單膜（純）血漿置換 是指將病人的血漿和血液細(xì)胞分離出來，棄掉含有致病物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等置換量的置換液以達(dá)到治療的目的 選擇性血漿凈化療法選擇性血漿凈化療法 雙重血漿置換雙重血漿置換DFPPDFPP 是將全血通過一級(jí)分離器分離成血漿和血細(xì)胞成份，然后血漿再通過二級(jí)濾器分離出較大分子量的致病物質(zhì)，二級(jí)濾器的膜孔徑比較小,允許大多數(shù)較小分子量的物質(zhì)像白蛋白（6.9萬(wàn)道爾頓）返還到病人體內(nèi)，這種方法所需要的置換液量較少，常用于選擇性清除相對(duì)較大分子量的物質(zhì)，包括-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫復(fù)合物等。為了合理選擇二級(jí)濾器，必須了解致病物質(zhì)的分子量大小。 血脂分離血脂分離

10、血脂分離是指通過選擇性血漿置換、特異性血脂分離是指通過選擇性血漿置換、特異性吸附、肝素誘導(dǎo)下沉淀等方法，清除患者體外循吸附、肝素誘導(dǎo)下沉淀等方法，清除患者體外循環(huán)血液中特定的血脂成分，達(dá)到調(diào)整血脂水平的環(huán)血液中特定的血脂成分，達(dá)到調(diào)整血脂水平的目的。目的。 包括頑固性高脂血癥以及冠心病、經(jīng)皮冠包括頑固性高脂血癥以及冠心病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張術(shù)（狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張術(shù)（PTCAPTCA）術(shù)后或冠狀動(dòng)脈旁路）術(shù)后或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、急性腦梗死、腎病綜合征、糖尿病腎移植術(shù)后、急性腦梗死、腎病綜合征、糖尿病腎病、腎移植及外周動(dòng)脈阻塞性疾病等伴高脂血癥病、腎移植及外周動(dòng)脈阻塞性疾病等伴高脂血癥者。者。人

11、工肝支持系統(tǒng)（人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support artificial liver support systemsystem，ALSSALSS）簡(jiǎn)稱人工肝（）簡(jiǎn)稱人工肝（artificalartifical liver liver，ALAL），）， 是為肝衰竭患者提供體外肝功能支持的技術(shù)方法。人是為肝衰竭患者提供體外肝功能支持的技術(shù)方法。人工肝類型有三大類：工肝類型有三大類： 非生物型人工肝：指不包括生物非生物型人工肝：指不包括生物成分構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)，常用的方法有血液透析、全成分構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)，常用的方法有血液透析、全血血/ /血漿灌流、血液濾過、血漿

12、置換、免疫吸附、分子吸血漿灌流、血液濾過、血漿置換、免疫吸附、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（附再循環(huán)系統(tǒng)（MARSMARS）等。）等。 生物型人工肝：以人工培生物型人工肝：以人工培養(yǎng)的肝細(xì)胞為基礎(chǔ)構(gòu)建的體外生物反應(yīng)裝置，由培養(yǎng)的肝養(yǎng)的肝細(xì)胞為基礎(chǔ)構(gòu)建的體外生物反應(yīng)裝置，由培養(yǎng)的肝細(xì)胞與特殊材料和裝置結(jié)合構(gòu)成。細(xì)胞與特殊材料和裝置結(jié)合構(gòu)成。 混合型人工肝：由混合型人工肝：由生物及非生物成分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。生物及非生物成分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng)。 早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（藥物、毒早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移物、手術(shù)、創(chuàng)傷、

13、過敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療，各種原因（肝內(nèi)膽汁淤積、肝膽手術(shù)等）植圍手術(shù)期治療，各種原因（肝內(nèi)膽汁淤積、肝膽手術(shù)等）引起的內(nèi)科治療無效的高膽紅素血癥以及肝硬化并發(fā)肝性引起的內(nèi)科治療無效的高膽紅素血癥以及肝硬化并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、難治性腹水。腦病、肝腎綜合征、難治性腹水。腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysisperitoneal dialysis，PDPD） 是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜這層天然的是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜這層天然的半透膜，與腹膜毛細(xì)血管內(nèi)的血液進(jìn)行水和溶質(zhì)半透膜，與腹膜毛細(xì)血管內(nèi)的血液進(jìn)行水和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與交換從而達(dá)到血液凈化

14、目的的治療方法。轉(zhuǎn)運(yùn)與交換從而達(dá)到血液凈化目的的治療方法。 急性和慢性腎衰竭均可采用腹膜透析，尤急性和慢性腎衰竭均可采用腹膜透析，尤適用于心血管功能受損致容量負(fù)荷過多、血液動(dòng)適用于心血管功能受損致容量負(fù)荷過多、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出血性胰腺炎或無法建立血管通路力學(xué)不穩(wěn)定、出血性胰腺炎或無法建立血管通路的患者。的患者。血液透析濾過血液透析濾過（HDF） 使用高通量血液濾過器做透析(高通量透析)和使用低通量透析器做透析比較(低通量透析)：能：能提高透析病人的生存率提高透析病人的生存率, ,降低降低死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)。 HDHDHDHDHF=HDFHF=HDF Adv Ren Repl Ther 199

15、9; 6: 195-08從高通量透析到血液透析濾過從高通量透析到血液透析濾過歐洲注冊(cè)血透患者中使用對(duì)流方式治療的歐洲注冊(cè)血透患者中使用對(duì)流方式治療的情況情況HDFHF 占全部占全部 HD/HDF/HFHD/HDF/HFSlovenia, 2005 Slovenia, 2005 1 127%27%0.4%0.4%Italy, 2005 Italy, 2005 1,51,516%16%3.6%3.6%Austria, 2005 Austria, 2005 1 119%19%0%0%Belgium, 2005 Belgium, 2005 1 115%15%0.3%0.3%Sweden, 2004 S

16、weden, 2004 2 213%13%1.8%1.8%Greece, 2005 Greece, 2005 1 113%13%0.6%0.6%Germany, 2005 Germany, 2005 3 3 8% 8%0.4%0.4%France, 2005 France, 2005 4 4 5% 5%0.2%0.2%1 ERA-EDTA Registry Annual Report 20054 RegistreREIN 2005, 14 of 24 regions2 Svensk DialysDataBas 20045 Data for 17 of 20 regions3 Quasi-Nie

17、re Annual Report 2005/06online HDFonline HDF中血液、透析液和置換液流量中血液、透析液和置換液流量(ml/min(ml/min) )血流量血流量: 350 mL/min除水率除水率: 10 mL/min超濾率超濾率: 100 mL/min3507009061025034090710對(duì)流治療方式置換液注入位置對(duì)流治療方式置換液注入位置置換液標(biāo)準(zhǔn)置換液標(biāo)準(zhǔn)Adapted from: I. LedeboJASN 2002; 13: S78 S83.Blood Purif 2004; 22 (suppl 2): 20-5NDT 2007; 22: 20-3Qu

18、ality levelBacteria CFU/mLEndotoxins EU/mLstandard 100 - 200 0.1 1.0ultrapure 0.1 0.03sterile 10 -65分鐘），各自做好標(biāo)記。導(dǎo)管不保留情況導(dǎo)管不保留情況 從獨(dú)立外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)，無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端送實(shí)驗(yàn)室半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。以下情況立即拔管以下情況立即拔管 發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染、高毒性感染、難以根除膜內(nèi)細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、棒桿菌屬、芽胞桿菌屬，分枝桿菌屬和酵母菌。1、嚴(yán)格無菌操作，每次透析時(shí)要消毒擦凈嚴(yán)格無菌操作，每次透析時(shí)要消毒擦凈導(dǎo)管

19、導(dǎo)管和竇道和竇道 出口周圍皮膚。出口周圍皮膚。2、透析中覆蓋無菌紗布避免暴露；接拆導(dǎo)管時(shí)防污染和、透析中覆蓋無菌紗布避免暴露；接拆導(dǎo)管時(shí)防污染和 導(dǎo)管脫落；每次透析后均要更換無菌敷料。導(dǎo)管脫落；每次透析后均要更換無菌敷料。3、局部進(jìn)行肢體固定，減少活動(dòng)。、局部進(jìn)行肢體固定，減少活動(dòng)。4、提高注入導(dǎo)管肝素濃度，、提高注入導(dǎo)管肝素濃度，減少注入肝素的次數(shù)減少注入肝素的次數(shù)或使用或使用肝素和肝素和抗菌藥物混合液，降低感染率。，降低感染率。5、有蜂窩組織炎時(shí)禁止穿刺，有膿腫應(yīng)切開引流，及時(shí)、有蜂窩組織炎時(shí)禁止穿刺，有膿腫應(yīng)切開引流，及時(shí) 選擇合理用藥。選擇合理用藥。6、淋浴最好透析前一天進(jìn)行，穿刺激部位注意防水。、淋浴最好透析前一天進(jìn)行，穿刺激部位注意防水。嚴(yán)重隱患監(jiān)測(cè)：嚴(yán)重隱患監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析原因并進(jìn)行改進(jìn)，必要時(shí)