急肺栓塞診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急肺栓塞診療新進(jìn)展急肺栓塞診療新進(jìn)展第一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第1頁(yè)/共29頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第2頁(yè)/共29頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。評(píng)估病情嚴(yán)重程度不夠科學(xué)評(píng)估病情嚴(yán)重程度不夠科學(xué)第3頁(yè)/共29頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第4頁(yè)/共29頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分?；诜嗡ㄈ嚓P(guān)早期病死率的危險(xiǎn)分層基于肺栓塞相關(guān)早期病死率的危險(xiǎn)分層 肺栓塞相肺栓塞相關(guān)早期死關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（休克或（休克或低血壓）低血壓）右心室右心室功能不全功能不全心肌心肌損傷損傷可能的治療可能的治療高危（高危（15%15%

2、）+（+）a（+）a溶栓或血栓清除術(shù)溶栓或血栓清除術(shù)非高危非高危中危（中危（3%-5%3%-5%）- + + 住院治療住院治療 + - - +低危（低危（1%1%） - - - 早期出院或院外治療早期出院或院外治療注：注：a a當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)無(wú)須檢測(cè)右心室功能不全心肌損當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)無(wú)須檢測(cè)右心室功能不全心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危傷指標(biāo)，已可歸類為高危第5頁(yè)/共29頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 休克休克低血壓（收縮壓低血壓（收縮壓90mmHg90mmHg，或血壓下降超過(guò)，或血壓下降超過(guò)40mmHg4

3、0mmHg持續(xù)持續(xù)15min15min右室功能不全征象右室功能不全征象超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷CTCT提示右室擴(kuò)張?zhí)崾居沂覕U(kuò)張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過(guò)高右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過(guò)高腦鈉肽（腦鈉肽（BNPBNP）或）或N N末端腦鈉肽前體（末端腦鈉肽前體（NT-proBNPNT-proBNP）升高升高心肌損傷標(biāo)志心肌損傷標(biāo)志TnITnI或或TnTTnT陽(yáng)性陽(yáng)性第6頁(yè)/共29頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第7頁(yè)/共29頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第8頁(yè)/共29頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第9頁(yè)/共29頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn)

4、九分。分值分值總分總分01分為低度，分為低度，26分為中度，分為中度，I7分為高度分為高度應(yīng)用三分類法評(píng)估肺栓塞臨床患病概率應(yīng)用三分類法評(píng)估肺栓塞臨床患病概率第10頁(yè)/共29頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第11頁(yè)/共29頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。DVTDVT癥或體征癥或體征 3 3PEPE較其他診斷可能性大較其他診斷可能性大 3 3心率心率100100次次/ /分分 4 4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù) 既往有既往有DVTDVT或或PEPE病史病史 咯血咯血 1 16 6月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移 1 1分值分值急性肺血栓栓塞癥診

5、斷治療中國(guó)專家共識(shí)（急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)（2009）臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表（臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表（Dutch）注：注：4 4分為高度可疑，分為高度可疑，44分為低度可疑分為低度可疑第12頁(yè)/共29頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第13頁(yè)/共29頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。疑似高危肺栓塞（休克或低血壓）疑似高危肺栓塞（休克或低血壓）能否立即行能否立即行CTCT檢查檢查a a超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖右心室負(fù)荷右心室負(fù)荷否否是是可行可行CTCT檢查且檢查且患者病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定CTCT檢查檢查尋找其他原因?qū)ふ移渌虿灰诵腥芩安灰诵腥芩把ㄇ宄g(shù)治療血栓清除術(shù)治療不能提供

6、其它檢查不能提供其它檢查b b或患者病情不穩(wěn)定或患者病情不穩(wěn)定陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性肺栓塞特異性治療肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓考慮溶栓或血栓清除術(shù)治療清除術(shù)治療尋找其他原因?qū)ふ移渌虿灰诵腥芩安灰诵腥芩把ㄇ宄g(shù)治療血栓清除術(shù)治療疑似高危肺栓塞的診斷流程圖疑似高危肺栓塞的診斷流程圖a:a:不能立即行不能立即行CTCT檢查或患者病情危重只能行床旁檢查；檢查或患者病情危重只能行床旁檢查；b:b:大部分右心室超負(fù)荷和最終經(jīng)螺旋檢查確診患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓，床旁加壓靜脈超聲檢查大部分右心室超負(fù)荷和最終經(jīng)螺旋檢查確診患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓，床旁加壓靜脈超聲檢查

7、確定是否存在深靜脈血栓可能有助于決策的制定確定是否存在深靜脈血栓可能有助于決策的制定是是否否第14頁(yè)/共29頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。疑似非高危肺栓塞（無(wú)休克或低血壓）疑似非高危肺栓塞（無(wú)休克或低血壓）評(píng)估肺栓塞臨床患病概率評(píng)估肺栓塞臨床患病概率臨床經(jīng)驗(yàn)判斷或評(píng)分系統(tǒng)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷或評(píng)分系統(tǒng)低、中度臨床患病概率低、中度臨床患病概率或肺栓塞不太可能或肺栓塞不太可能高度臨床患病概率高度臨床患病概率或肺栓塞很可能或肺栓塞很可能D-D-二聚體二聚體陰性陰性無(wú)需治療無(wú)需治療a陽(yáng)性陽(yáng)性多排螺旋多排螺旋CTCT多排螺旋多排螺旋CTCT非肺栓塞非肺栓塞b b無(wú)需治療無(wú)需治療a a肺栓塞肺栓塞c c治

8、療治療a a非肺栓塞非肺栓塞無(wú)需治療無(wú)需治療a a或或進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查d d肺栓塞肺栓塞治療治療a a注：注：a:a:肺栓塞抗凝治療肺栓塞抗凝治療;b:;b:若是單排若是單排CTCT，則必須經(jīng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)下肢近端血栓方可排除肺栓塞；，則必須經(jīng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)下肢近端血栓方可排除肺栓塞；c:CTc:CT發(fā)現(xiàn)最近端的血栓位于段以上肺血管可確診；發(fā)現(xiàn)最近端的血栓位于段以上肺血管可確診；d:d:高度臨床患病概率患者如果多排螺旋高度臨床患病概率患者如果多排螺旋CTCT檢查陰性，在取消肺栓塞特異性治療前須考慮進(jìn)一步檢查檢查陰性，在取消肺栓塞特異性治療前須考慮進(jìn)一步檢查第15頁(yè)/共29頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第16頁(yè)/共29頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第17頁(yè)/共29頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。注：急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)注：急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)20092009第18頁(yè)/共29頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第19頁(yè)/共29頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第20頁(yè)/共29頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第21頁(yè)/共29頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第22頁(yè)/共29頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第23頁(yè)/共29頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期二：三點(diǎn) 九分。第24