二醫(yī)階段考外科考題瑞金面試題

1、病例分析簡要病史：女性，56 歲，上腹部持續(xù)性脹痛 48 小時(shí)來院就診。檢查：皮膚、鞏膜腹部壓痛、反跳痛，伴肌緊張。，上問題：還需要詢問哪些相關(guān)病史？完整的?？企w檢包括哪些？還需要行哪些必要的特殊檢查？及依據(jù)？與哪些疾病相鑒別？治療原則是什么？教師參考：病史概要：患者女性，65 歲，已婚。患者在 48 小時(shí)前進(jìn)食油膩飲食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，腹痛向腰背部放射，伴有，后腹痛無緩解，發(fā)熱最高達(dá) 38.0C，尿色加深，皮膚?；颊咄庠褐委?，來我院就診?；颊邿o寒戰(zhàn)、高熱，無咳嗽、咳痰，無停止排便、排氣，既往無“胃十二指腸潰瘍”史，無尿頻、尿急。既往有“膽石癥，慢性膽囊炎”病史 20 余年，曾反復(fù)發(fā)作右

2、上腹部疼痛，近來發(fā)作較頻繁，自服“膽寧片”，、高血壓、冠心病及肝炎史，15 歲曾患“肺結(jié)核”，效果欠佳，平時(shí)飲食較油膩。否認(rèn)后治愈。否認(rèn)藥物過敏手術(shù)外傷史。15 歲，量較多，規(guī)則，50 歲絕經(jīng)，28歲生第一胎，2-0-0-2。無本科檢查：遺傳病腫瘤史。，T37.9CP104 次/分 R281.全身體檢簡要描述：（略）。應(yīng)注意神志及生命體征變化次/分 BP150/90mmHg。本科檢查：2.， T37.9C，BP150/90mmHg，皮膚鞏膜，眼窩內(nèi)陷，Virs 淋）。腹稍隆，Grey-Turner、Cullen 征（），上腹部壓痛、反跳痛，伴肌緊張。Murphy 征（），肝區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性

3、濁音（+），腸：減弱。雙下肢水腫。雙腎區(qū)叩痛（）。1.血常規(guī)：WBC 1.5 109/L，N 90%；血淀粉酶 600U/dL，尿淀粉酶 1750 U/dL；血糖 10mmol/L；血鈣 1.90mmol/L。尿素 5.2umol/L，73 umol/L。肝功能：GPT118IU/L，GOT78IU/L，AKP95IU/L，r-GT392IU/L，總膽紅素 20.5umol/L，2.8umol/L。，膽囊大小 8030mm，囊壁毛糙，膽2.超：肝內(nèi)脂肪浸潤，膽囊炎，膽囊內(nèi)充滿總管內(nèi)徑 9mm，胰腺顯影不清。脾未見明顯異常。 ：脂肪肝，膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)多發(fā)性顯，胰周廣泛滲出。3.，膽總管

4、輕度增寬，胰腺腫脹明 及依據(jù)：急性胰腺炎，滲出性，膽源性。依據(jù)：患者女性，65 歲。上腹持續(xù)脹痛 48 小時(shí)，腹痛向腰背部放射。有油膩飲食史，既往有“膽石癥，慢性膽囊炎”病史 20 余年。肝內(nèi)脂肪浸潤，膽囊炎，膽囊內(nèi)充滿，囊壁毛糙，膽總管內(nèi)徑 9mm。膽囊增大，膽囊內(nèi)多發(fā)性，膽總管輕度增寬，胰腺腫脹明顯，胰周廣泛滲出。鑒別1.胃十二指腸潰瘍穿孔：患者既往常有消化道潰瘍病史，腹痛為突發(fā)性劍突下疼痛，可伴有嘔血，黑便病史，腹部立位片、CT ?？梢婋跸掠坞x氣體。急性化膿性膽管炎：患者常出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱 charcot 三聯(lián)癥，嚴(yán)重者常出現(xiàn)休克2.及神志抑制狀態(tài)，B 超、CT 可見膽管內(nèi)，伴有膽管

5、擴(kuò)張，常出現(xiàn)肝功異常。3.急性闌尾炎：患者常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有孔，不會(huì)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征。治療略、，右下腹常有固定壓痛，未穿學(xué)生答題要點(diǎn)及評分標(biāo)準(zhǔn)1.病史詢問方面（10 分，每小點(diǎn)給 1 分）腹痛性質(zhì)及特點(diǎn)腹痛誘發(fā)原因伴隨癥狀治療過程特點(diǎn)，后腹痛有無緩解(6)有無寒戰(zhàn)、高熱，有無尿色加深，皮膚既往膽道疾病的病史既往的飲食既往其他病史和系統(tǒng)回顧個(gè)人史2.體征檢查方面（10 分）生命體者及全身狀況（2 分）腹部視診（2 分）腹部觸診（2 分）腹部叩診（2 分）腹部聽診（2 分）3.重要血常規(guī)（10 分）（2 分）血、尿淀粉酶（2 分）血糖、血電解質(zhì)、肝、腎功能（2 分）B 超CT（2 分）（

6、2 分）4.和依據(jù)（15 分）（5 分）：缺病程性質(zhì)、缺病因、缺病理特征，扣 2 分，依據(jù)（10 分）：病史特點(diǎn)：3 分，體格檢查：4 分，錯(cuò)誤全扣。特點(diǎn)：3 分。5.鑒別（15 分）：至少寫出三個(gè)相關(guān)的鑒別的疾病。缺一個(gè)扣 5 分。6.治療原則（10 分）病因治療（2 分）保守治療方案（4 分）手術(shù)治療方案（4 分）7.答辯（30 分）（任選 5 題，每題 6 分。）急性膽源性胰腺炎的定義是什么？膽道疾病誘發(fā)的胰腺炎。包括膽總管下端，膽道蛔蟲，括約肌水腫等。什么是重癥急性胰腺炎，什么是暴發(fā)性胰腺炎？重癥胰腺炎：是指急性胰腺炎伴有臟器功能，或出現(xiàn)壞死(增強(qiáng) CT：非增強(qiáng)區(qū)域3cm或者占胰腺的

7、30%以上，CT 值 25-50Hu)、 膿腫或假性囊腫（CT 值10Hu）等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。爆發(fā)性胰腺炎：重癥急性胰腺炎患者發(fā)病后 72 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)下列之一者要考慮 FAP。腎功能衰竭；呼吸衰竭（ARDS）；休克；凝血功能急性胰腺炎的病因有哪些？急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是什么？；敗血癥；全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。哪些指標(biāo)提示是重癥急性胰腺炎？APACHE II 評分大于多少提示重癥急性胰腺炎？APACHE II 8 分(6)急性胰腺炎如何分期，每期各有什么特點(diǎn)，治療重點(diǎn)是什么？急性反應(yīng)期：自發(fā)病至 2 周，可有休克、呼吸功能全身期：發(fā)病 2 周2 個(gè)月，以全身細(xì)菌臨床表現(xiàn)。、腎功

8、能和腦病等并發(fā)癥。、深部真菌或雙重為其主要3殘余期：時(shí)間為發(fā)病 23 個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。急性胰腺炎1適應(yīng)證：術(shù)指征是什么？重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道者。膽源性胰腺炎明確者，或合并膽源性敗血癥者。大病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療無效，高熱不退及癥狀明顯者。上腹外傷，進(jìn)行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)探查。多次反復(fù)發(fā)作，證實(shí)十二指腸并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者。狹窄或胰管狹窄及者。急性壞死性胰腺2手術(shù)方法：胰包膜切開及術(shù)徑路有哪些？：適用于胰腺腫脹明顯者，可減輕胰腺的

9、張力，有助于改善胰腺血運(yùn)和減輕腹痛。切開后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔或雙腔管，以減少腹內(nèi)繼發(fā)性損害，滲出及壞死，防止。病灶清除術(shù)：將胰腺壞死組織清除，可防止嚴(yán)重管，注意局部止血。以發(fā)病 710 天進(jìn)行為宜。及壞死病灶的發(fā)展，但勿傷及胰胰腺切除：包括部分或全胰切除。一般只切除壞死部分，以免胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在胰腺壞死 75時(shí)或十二指腸受到嚴(yán)重破壞這種特定的情況下，可作全胰切除（），有成功的外源胰島素維持。，但率高，操作亦有一定，且生存中終生需持續(xù)腹腔：可消除腹腔內(nèi)對全身有影響的物質(zhì)，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素及滲出液等，有利于本病的預(yù)后?？山?jīng)腹壁多孔硅管，將含有肝素、抗生素的平衡鹽液注入腹腔，每次 10001500ml，約 1520 分鐘后注完，保留 2030 分鐘