高危妊娠患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理-講課版

1、1高危妊娠患者剖宮產(chǎn)高危妊娠患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理手術(shù)的麻醉處理 北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科 張歡張歡2孕期及分娩危險(xiǎn)增加的因素孕期及分娩危險(xiǎn)增加的因素妊娠期高血壓疾病，產(chǎn)前出血（前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝），產(chǎn)后出血（胎盤(pán)滯留，宮縮乏力），羊水栓塞心臟病，糖尿病，慢性腎衰，神經(jīng)病變，鐮狀細(xì)胞貧血，哮喘，肥胖，藥物濫用早產(chǎn)(42周)，多胎，宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎位異常（臀位，枕橫位），臍帶受壓（脫出，繞頸），急產(chǎn)，宮內(nèi)感染懷孕相關(guān)因素：懷孕相關(guān)因素：懷孕無(wú)關(guān)因素：懷孕無(wú)關(guān)因素：胎兒因素：胎兒因素：母嬰風(fēng)險(xiǎn)增加因素：母嬰風(fēng)險(xiǎn)增加因素：3高危產(chǎn)婦麻醉管理原則高危產(chǎn)婦麻醉管理原則n維持產(chǎn)婦的心血

2、管功能和氧合n減少對(duì)子宮-胎盤(pán)血流的影響n創(chuàng)建無(wú)痛的手術(shù)條件n嬰兒娩出后沒(méi)有藥物影響4我們將要討論：n 妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理n 妊娠期高血壓疾病患者的麻醉n 產(chǎn)科出血前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝患者的麻醉宮縮乏力性產(chǎn)后出血的麻醉相關(guān)問(wèn)題妊娠合并DIC的麻醉處理妊娠期血小板減少癥患者的麻醉n 羊水栓塞及其急救處理n 妊娠合并心臟病患者的麻醉管理5妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病n 病因不明（免疫機(jī)制、胎盤(pán)淺著床、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗）n 妊娠20周以后至產(chǎn)后2周n 臨床表現(xiàn)：水腫、高血壓、蛋白尿三大癥候群，重度可伴有頭痛、眼花、甚至抽搐、昏迷n 發(fā)病率9.4%（國(guó)外71

3、2%）一、概述一、概述6二、妊娠期高血壓疾病分類二、妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓妊娠期高血壓子癇前期子癇前期子癇子癇血壓140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不適或血小板減少輕度重度慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)尿蛋白，出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；血壓升高或血小板100109/L7輕度和重度子癇前期的比較輕度和重度子癇前期的比較輕度輕度重度重度收縮壓（mmHg）140160舒張壓（mmHg）90110尿蛋白300mg/24hr，+ 2g/24hr，+尿量500ml/24hr

4、 500ml/24hr頭痛無(wú)有視物模糊無(wú)有上腹部疼痛無(wú)有右上腹疼痛無(wú)有肺水腫無(wú)有紫紺無(wú)有HELLP無(wú)有血小板計(jì)數(shù)100,000/mm3100,000/mm3HELLP：hemolysis，elevated liver enzymes，low platelets8三、妊娠期高血壓疾病的病理生理三、妊娠期高血壓疾病的病理生理（一）全身小動(dòng)脈痙攣（一）全身小動(dòng)脈痙攣（二）水鈉潴留（二）水鈉潴留 升壓系統(tǒng)和降壓系統(tǒng)平衡失調(diào)，血管壁對(duì)某些升壓物質(zhì)（如血管緊張素）的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而使全身小動(dòng)脈，特別是直徑200um以下的小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致各器官供血不足，外周阻力增高，產(chǎn)生高血壓等一系列癥狀體征。 可能由

5、于腎小球?yàn)V過(guò)率減少，腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，鈉離子潴留細(xì)胞外而引起水腫。腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一個(gè)原因。由于水鈉潴留，組織水腫，體重異常增加。9病理生理改變病理生理改變子宮子宮缺氧、水腫、出血，出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐，重者抽搐、昏迷，腦疝形成而致死亡。 心肌缺血、間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，左心衰，肺水腫。 胎盤(pán)出血、壞死、梗塞、功能不全。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（IUGR），胎死宮內(nèi)，胎盤(pán)早剝。腦腦心臟心臟腎血流量減少，組織缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。腎小球毛細(xì)血管痙攣，發(fā)生血管內(nèi)凝血，纖維蛋白沉著，腎小球

6、濾過(guò)率減少，出現(xiàn)尿少，腎功衰竭。 腎臟腎臟谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸。門(mén)靜脈周圍局限性出血，肝壞死、肝包膜下出血。 肝臟肝臟眼底滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，出現(xiàn)眼花、視物模糊，甚至失明。 眼眼血液血液血管痙攣致血液濃縮，容量相對(duì)減少。HELLP 10重度子癇前期的呼吸系統(tǒng)變化重度子癇前期的呼吸系統(tǒng)變化n通氣/血流比值失衡，但通常氧分壓尚處正常；n氣道水腫，造成呼吸窘迫和插管困難；n肺水腫（心衰，循環(huán)超負(fù)荷，驚厥時(shí)誤吸）；11水鈉潴留水鈉潴留n體液和蛋白從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至血管外 + 蛋白尿（血容量不足，低蛋白血癥，血液濃縮）n平均血漿容量：子癇前期產(chǎn)婦較正常產(chǎn)婦低子癇前期產(chǎn)婦較正常產(chǎn)婦低 9%，嚴(yán)重者低，

7、嚴(yán)重者低 30-40%1213四、妊娠期高血壓疾病的治療四、妊娠期高血壓疾病的治療n左側(cè)臥位，減輕腹主動(dòng)脈和IVC的壓迫n鎂：解痙l調(diào)節(jié)細(xì)胞離子的代謝及鈉泵的轉(zhuǎn)運(yùn)，消除腦水腫，降低CNS興奮性l降低機(jī)體對(duì)加壓物質(zhì)的敏感性l作用于神經(jīng)肌肉接頭，降低肌肉興奮性l減少腦細(xì)胞耗氧，降低顱壓，抑制抽搐l提高孕婦和胎兒血紅蛋白對(duì)氧的親和力l解除子宮血管平滑肌痙攣，增加胎盤(pán)血流l注意：監(jiān)測(cè)血清鎂濃度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、胎心14血清鎂濃度與全身效應(yīng)的關(guān)系血清鎂濃度與全身效應(yīng)的關(guān)系血清鎂濃度（mmol/L）全身效應(yīng)0.81.2正常水平（治療有效濃度治療有效濃度1.73mmol/L）2.0血壓

8、下降，皮膚潮紅3.2抑制心臟傳導(dǎo)，QRS增寬，P-Q延長(zhǎng)，惡心嘔吐4.86.0神智淡漠，呼吸減慢，深反射抑制、肌無(wú)力或麻痹7.2完全性傳導(dǎo)阻滯，心跳驟停15n降壓藥肼苯噠嗪，柳胺芐心定，心痛定，壓寧定，尼卡地平n 擴(kuò)容晶體液，5%白蛋白n 鎮(zhèn)靜劑 + 吸氧n 利尿劑安定，咪唑安定，苯巴比妥鈉速尿，甘露醇16五、妊娠期高血壓疾病的麻醉管理五、妊娠期高血壓疾病的麻醉管理（一）術(shù)前評(píng)估l 病情嚴(yán)重程度l 臨床表現(xiàn)及器官受累情況l 氣道評(píng)估l 液體狀態(tài)l 血壓控制情況，鎂使用情況（膝反射、呼吸、心電圖） 血壓控制在140155/90105mmHgl 實(shí)驗(yàn)室檢查：CBC，肝腎功能，凝血功能l 術(shù)前補(bǔ)充血

9、制品，糾正凝血異常17（二）麻醉選擇（二）麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉首選，降低外周血管阻力和心臟后負(fù)荷包括妊娠期高血壓疾病合并心衰、子癇前期和子癇患者禁用于凝血異常、PLT減少、使用肝素治療及休克昏迷患者腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉腰麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，預(yù)先補(bǔ)充容量單純腰麻全麻禁忌硬膜外麻醉患者，Rapid-sequence induction18（三）麻醉管理（三）麻醉管理n充分吸氧，保持安靜，避免刺激，鎮(zhèn)痛完善n低血壓的處理：原因：術(shù)前限制入量，利尿，血管收縮，麻醉平面過(guò)高，仰臥位低血壓綜合征處理：吸氧 + 左推子宮 + 加快輸液 + 小劑量麻黃素 + 控制麻醉平面n 高血壓的處理（見(jiàn)于重度子癇前期

10、、子癇）防止出現(xiàn)心衰、肺水腫、腦出血評(píng)價(jià)麻醉效果，鎮(zhèn)痛藥降壓藥（尼卡地平、壓寧定、硝普鈉）全麻19n術(shù)中抽搐麻醉管理麻醉管理吸氧、鎮(zhèn)靜、保護(hù)氣道，防止誤吸，降壓，全麻n 可能出現(xiàn)的問(wèn)題包括：左心衰，肺水腫，腦出血，胎盤(pán)早剝大出血，DIC，產(chǎn)后循環(huán)衰竭，急性腎衰原因：脫水，低鈉血癥，低血容量，術(shù)前準(zhǔn)備不充分監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)，ABG，必要時(shí)AL，CVP，Swan-Ganz20n做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備n術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICUn術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉管理麻醉管理21產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血n 產(chǎn)前出血n 產(chǎn)后出血前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝子宮收縮乏力胎盤(pán)滯留22n 正常胎盤(pán)應(yīng)附著于遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口的子宮體部。當(dāng)孕卵種植于子宮峽部或其附近，

11、隨著生長(zhǎng)發(fā)育，胎盤(pán)位于或覆蓋于子宮頸內(nèi)口或其附近一、前置胎盤(pán)一、前置胎盤(pán)23n發(fā)病率 0.61.0%n原因不清，好發(fā)于多產(chǎn)婦及高齡產(chǎn)婦n臨床特點(diǎn)：無(wú)原因、無(wú)痛性突發(fā)陰道出血n可引起：胎位異常宮縮乏力宮頸撕裂和子宮下段破裂胎盤(pán)剝離延遲感染和空氣栓塞血栓性靜脈炎胎兒死亡率增高24二、胎盤(pán)早剝二、胎盤(pán)早剝n凡位置正常的胎盤(pán)，在妊娠20周以后至胎兒娩出前的任何時(shí)期從子宮壁分離稱為正常位置胎盤(pán)早期剝離，簡(jiǎn)稱胎盤(pán)早剝25n發(fā)病率 0.52.3%n原因不清，血管病變（妊娠期高血壓疾病）；創(chuàng)傷；精神n臨床特點(diǎn)：陰道出血，腹部疼痛，與剝離面積及出血量有關(guān)n可引起：休克，胎死宮內(nèi)，DIC，急性腎衰26三、前置胎盤(pán)

12、和胎盤(pán)早剝的麻醉處理三、前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝的麻醉處理n應(yīng)特別注意產(chǎn)婦的術(shù)前出血情況生命體征，血紅蛋白，凝血功能n 做好輸血輸液，抗休克治療準(zhǔn)備 開(kāi)放外周靜脈（16G），輸入濃縮紅細(xì)胞，F(xiàn)FP，新鮮血，血小板n 麻醉選擇：n 監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)，AL，CVP，凝血功能，ABG 連續(xù)硬膜外麻醉（首選），全麻（凝血異常，DIC，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， Rapid-sequence induction ）及時(shí)，監(jiān)測(cè)及時(shí)，監(jiān)測(cè)27四、宮縮乏力性產(chǎn)后出血的麻醉相關(guān)問(wèn)題四、宮縮乏力性產(chǎn)后出血的麻醉相關(guān)問(wèn)題n是最常見(jiàn)、最復(fù)雜乃至威脅產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥n胎兒娩出后24hr陰道出血量500ml，或產(chǎn)后2hr內(nèi)出血400

13、mln輸血輸液，靜脈通路（大口徑），維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定n維持患者體溫、吸氧、酸堿平衡，防止DICn使用宮縮劑縮宮素10u（宮體）+ 10u（輸液小壺）+ 20u（入500ml靜滴）麥角新堿 0.20.4mg（宮體或iv. bolus），高血壓前列腺素類藥物：米索200ug，舌下含化；欣母沛（宮體）欣母沛（宮體）28五、妊娠合并五、妊娠合并DIC的麻醉處理的麻醉處理 凝血系統(tǒng)活化失控，微循環(huán)中血小板聚集，形成微栓，血小板和促凝物質(zhì)大量消耗 胎盤(pán)滯留，胎盤(pán)早剝，羊水栓塞，重度妊娠期高血壓疾病，在我國(guó)DIC病因中列第三位（感染、惡性腫瘤） 創(chuàng)口部位廣泛嚴(yán)重滲血，血管穿刺部位周圍出血，嚴(yán)重休克，微血管

14、栓塞n DIC特點(diǎn)n 產(chǎn)科病因：n 臨床表現(xiàn)：29n 臨床常用的臨床常用的DIC實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查出血時(shí)間（BT）凝血時(shí)間（CT）血小板計(jì)數(shù)（血小板計(jì)數(shù)（Plt count）凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原激活時(shí)間（凝血酶原激活時(shí)間（aPTT）纖維蛋白原（纖維蛋白原（FIB）（妊娠后期顯著增高）（妊娠后期顯著增高）凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間葡萄球菌凝集試驗(yàn)葡萄球菌凝集試驗(yàn)血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)乙醇膠試驗(yàn)乙醇膠試驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物蛇毒致凝時(shí)間鞣酸化紅細(xì)胞間接血凝試驗(yàn)乳膠顆粒凝集試驗(yàn)纖溶酶原活性測(cè)定DIC篩選試驗(yàn)DIC確證試驗(yàn)

15、DIC的診斷：的診斷：1. 有誘發(fā)有誘發(fā)DIC的原發(fā)病因的原發(fā)病因2. 有有DIC的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重異常出血、的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重異常出血、微血管栓塞、嚴(yán)重休克微血管栓塞、嚴(yán)重休克3. DIC篩選試驗(yàn)三項(xiàng)陽(yáng)性，或篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)三項(xiàng)陽(yáng)性，或篩選試驗(yàn)兩項(xiàng)加確證試驗(yàn)一項(xiàng)以上異常兩項(xiàng)加確證試驗(yàn)一項(xiàng)以上異常3031r 時(shí)間時(shí)間: 曲線散開(kāi)達(dá)曲線散開(kāi)達(dá) 2 mm的時(shí)間，的時(shí)間，纖維蛋白凝塊纖維蛋白凝塊開(kāi)始形成。開(kāi)始形成。4 - 8 min FFPk 時(shí)間：時(shí)間：r 時(shí)間后曲線散開(kāi)達(dá)時(shí)間后曲線散開(kāi)達(dá) 20 mm的時(shí)間，凝血酶恒定時(shí)間，的時(shí)間，凝血酶恒定時(shí)間，纖維蛋白交叉聯(lián)結(jié)形成凝塊的時(shí)間。纖維蛋白交叉聯(lián)結(jié)形成凝

16、塊的時(shí)間。1 - 4 min 纖原，復(fù)纖原，復(fù)合物，合物，F(xiàn)FP 角：角：20 mm切線，血凝塊形成速度，切線，血凝塊形成速度，47-74MA：曲線分開(kāi)最大距離，反映血小板的數(shù)量和功能。：曲線分開(kāi)最大距離，反映血小板的數(shù)量和功能。55-73mm。血小板血小板32正常正常凝血因子減凝血因子減少，低鈣，少，低鈣，低溫低溫血小板減少血小板減少或功能不好或功能不好纖溶纖溶亢進(jìn)亢進(jìn)高凝高凝33n 妊娠合并妊娠合并DIC的治療的治療l治療原發(fā)病因，促進(jìn)子宮收縮l排除對(duì)DIC發(fā)展的不利因素 改善心輸出量、恢復(fù)血容量、提高血壓、糾正休克、防止缺氧、維持水電酸堿平衡l 輸血和補(bǔ)充凝血物質(zhì)濃縮紅細(xì)胞，F(xiàn)FP，PL

17、T，凝血酶原復(fù)合物l 肝素l 必要時(shí)行子宮切除術(shù)34六、妊娠期血小板減少癥六、妊娠期血小板減少癥n 主要原因： 妊娠期高血壓疾病，子癇前期； 妊娠期血小板減少癥 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）n 麻醉風(fēng)險(xiǎn)：穿刺置管出血、硬膜外血腫n 血小板計(jì)數(shù)的底限存有爭(zhēng)議n 麻醉方法選擇：連硬外，腰麻（細(xì)針），全麻正常妊娠期間PLT即可降低 20%；150109/L，7% ； 100109/L，0.51%n 血小板計(jì)數(shù)35羊水栓塞及其急救處理羊水栓塞及其急救處理一、概述n分娩過(guò)程中，羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、DIC、腎衰或呼吸心跳驟停等一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)n發(fā)病率：國(guó)內(nèi)1:14,000，北京1

18、:4,800,000n死亡率：70%n病因：羊水進(jìn)入母體循環(huán)，引起肺栓塞肺栓塞羊水中促凝物質(zhì)，引起DIC羊水中某些物質(zhì)致敏，引起過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克36二、病因（高危因素）二、病因（高危因素）n胎膜破裂或人工破膜后n宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性收縮n子宮體與子宮頸部有異常開(kāi)放的血竇n過(guò)期妊娠n死胎37三、病理生理三、病理生理羊水栓塞病理生理改變示意圖羊水栓塞病理生理改變示意圖38羊水栓塞羊水栓塞DIC示意圖示意圖39四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 突發(fā)兇險(xiǎn)，心肺功能抑制，呼吸心跳驟停，腦缺氧及凝血障礙。n 心肺功能抑制： 突發(fā)寒戰(zhàn)、咳嗽、煩躁、嘔吐，隨后呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、休克，肺水

19、腫，心跳呼吸驟停n 凝血障礙：產(chǎn)后出血，廣泛滲血，休克n腎衰：少尿，無(wú)尿，尿毒癥40五、搶救五、搶救n 呼吸：加壓給氧，氣管插管，機(jī)械通氣n 肺動(dòng)脈高壓：鹽酸罌粟堿鹽酸罌粟堿：3090mg，靜滴，解除肺血管痙攣654-2或阿托品或阿托品：解除血管痙攣，松弛支氣管平滑肌酚妥拉明酚妥拉明：510mg，舒張血管n 心跳驟停：心臟按壓n 心衰：血管活性藥，利尿藥n 抗過(guò)敏：地塞米松，氫化可的松，氯化鈣n 抗休克：補(bǔ)液，維持酸堿電解質(zhì)平衡41nDIC高凝期：肝素nDIC低凝期（繼發(fā)纖溶亢進(jìn)）：補(bǔ)充凝血因子，血小板，F(xiàn)FP，纖維蛋白原，凝血酶原復(fù)合物n抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸，抑肽酶（停用）n防治腎衰：有效容

20、量，灌注壓，利尿藥，透析42妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理一、妊娠合并糖尿病的特點(diǎn)：n 受妊娠生理變化的影響，體內(nèi)多種激素對(duì)抗胰島素作用；n 胎盤(pán)可能對(duì)胰島素有破壞作用；n 上述原因引發(fā)糖尿病或使癥狀加重，酮癥酸中毒；n 分娩、手術(shù)、麻醉等應(yīng)激狀態(tài)使血糖波動(dòng)加大；n 胎盤(pán)排出后，對(duì)抗胰島素的激素減少，可能出現(xiàn)低血糖；n 羊水過(guò)多，妊娠期高血壓疾病，巨大兒，流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎死宮內(nèi)孕期：飲食+胰島素43二、糖尿病患者擇期手術(shù)血糖要求：n空腹血糖控制在 120200mg/dl 之間，餐后血糖不超過(guò) 200mg/dl；n無(wú)酮血癥、尿酮體陰性；n尿糖（+）或（-）；n無(wú)酮癥酸中毒

21、和高糖高滲非酮癥昏迷；44四、術(shù)中麻醉管理n椎管內(nèi)麻醉對(duì)糖代謝影響最??；n術(shù)中一般不單獨(dú)使用含糖液體，避免出現(xiàn)高血糖?？蛇x用乳酸林格氏液或生理鹽水；n合并嚴(yán)重心臟疾患或自主神經(jīng)功能異常的病人對(duì)麻醉藥、血管擴(kuò)張藥敏感，容量不足或失血易使血壓下降，且往往對(duì)血管收縮藥反應(yīng)不好，應(yīng)特別注意；45n型糖尿病，此類病人必須一直使用小劑量胰島素以預(yù)防酮癥酸中毒。應(yīng)同時(shí)輸入含糖液體以預(yù)防低血糖；n糖尿病病人可能胃排空延遲，防止發(fā)生誤吸；n關(guān)節(jié)僵硬，可能插管困難46孕期心血管改變?cè)衅谛难芨淖儏?shù)參數(shù)改變改變變化幅度（變化幅度（%）HR20-30SV20-50CO30-50心肌收縮力心肌收縮力變化不一變化不一1

22、0CVP變化不大變化不大PCWP變化不大變化不大SVR20SBP輕度輕度孕中期孕中期10-15mmHg，隨后，隨后PVR30PAP輕度輕度超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖三尖瓣返流（發(fā)生率三尖瓣返流（發(fā)生率43-93%）肺動(dòng)脈瓣返流（發(fā)生率肺動(dòng)脈瓣返流（發(fā)生率94%）左房增大左房增大12-14%左室舒張末徑增加左室舒張末徑增加6-10%左室室壁厚度不相應(yīng)增加左室室壁厚度不相應(yīng)增加二尖瓣返流（發(fā)生率二尖瓣返流（發(fā)生率28%）心包積液（產(chǎn)后發(fā)生率心包積液（產(chǎn)后發(fā)生率40%）47妊娠合并心臟病患者的麻醉妊娠合并心臟病患者的麻醉一、概述n 發(fā)病率1.6%左右（增加？）n 風(fēng)濕性心臟病最為常見(jiàn)，其次為先天性心臟病n

23、 妊娠期間水鈉潴留，VO2、CO、血容量顯著增加，瓣膜返流增加，心臟負(fù)荷加重n 分娩期間，宮縮增加SVR和回心血量（200ml/次宮縮），進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷n 產(chǎn)后2448hr，子宮回復(fù)使更多的血液進(jìn)入循環(huán)，同時(shí)組織內(nèi)潴留的液體也參與回流，腹壓下降，回心血量增加，后負(fù)荷降低，引起CHFn 妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)，是合并心臟病產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期48二、麻醉選擇及注意事項(xiàng)n 取決于患者心臟功能（應(yīng)激狀態(tài)下如何），連硬外，全麻n 心臟病術(shù)后l 心功能改善情況l 術(shù)后并發(fā)癥情況，瓣周漏、血栓栓塞、SBE、心功能不全、心律失常l 瓣膜置換術(shù)后抗凝藥，凝血功能和硬膜外麻醉n 預(yù)防心衰n

24、酌情選擇有創(chuàng)監(jiān)測(cè)49三、幾種心臟病麻醉注意事項(xiàng)三、幾種心臟病麻醉注意事項(xiàng)（一）二尖瓣狹窄（MS）n 妊娠合并心臟病以 MS 最為常見(jiàn)n 圍產(chǎn)期肺水腫、房顫、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率較高n 前向有效CO 二尖瓣瓣口面積舒張期時(shí)間（足夠）舒張期跨瓣壓差n 保證跨瓣壓差增加（左房壓增加），避免心動(dòng)過(guò)速、維持竇性心律、控制心室率，維持足夠前負(fù)荷，左室舒張期足夠長(zhǎng)n 心率是可調(diào)節(jié)因素并不是簡(jiǎn)單說(shuō)“輸液速度不能太快”50（二）二尖瓣關(guān)閉不全（二）二尖瓣關(guān)閉不全（MI）n 收縮期左室部分血液返流到左房n 前向有效CO = 左室每搏量 返流量n 收縮期二尖瓣返流量返流瓣口面積返流瓣口面積收縮期時(shí)間收縮期時(shí)間

25、跨瓣壓差跨瓣壓差 （ 跨瓣壓差 = 收縮期動(dòng)脈壓左房壓）n 保證有效前向CO，前負(fù)荷正?；蚱?，較低后負(fù)荷，適當(dāng)增加心肌收縮力，避免心肌抑制，維持正?；蜉^快心率，避免心動(dòng)過(guò)緩51（三）主動(dòng)脈瓣狹窄（三）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS） 風(fēng)濕性心臟病引起AS多在3540歲，大多數(shù)產(chǎn)婦年齡尚不致出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，所以能安全生產(chǎn)前負(fù)荷要有充足的血容量來(lái)充盈沒(méi)有順應(yīng)性的心室腔后負(fù)荷已經(jīng)升高，但相對(duì)固定，必須維持冠脈灌注壓心肌收縮力正性肌力藥心率不能太慢（降低CO），也不能太快（心肌缺血）心律維持竇性心肌氧平衡有潛在心肌缺血危險(xiǎn)，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速和低血壓52（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI） 妊娠 HR

26、增快，縮短舒張期時(shí)間，雖然血量增加，但返流量減少，所以一般產(chǎn)婦能夠耐受前負(fù)荷維持正?；蜉p度增加后負(fù)荷降低好 （麻醉藥和血管擴(kuò)張藥）心肌收縮力一般足夠，有時(shí)需要強(qiáng)心藥物輔助心率適度心動(dòng)過(guò)速減少心室容量，增加主動(dòng)脈舒張壓心律一般沒(méi)有問(wèn)題心肌氧平衡一般沒(méi)有問(wèn)題，LVEDP過(guò)高可能誘發(fā)室顫53（五）房間隔、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（五）房間隔、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ASD、VSD、PDA）n存活到生育年齡，往往癥狀輕微n左向右分流，肺血增加n避免出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎和心衰n避免全身血管阻力增加，椎管內(nèi)麻醉54（六）肥厚性梗阻性心肌?。┓屎裥怨Ｗ栊孕募〔。℉OCM）n避免左室流出道壓力梯度增加n避

27、免心肌收縮力過(guò)多增加，心率增快和SVR降低n維持容量充足或略高，降低心率n椎管內(nèi)麻醉可以降低SVR，可選全麻55（七）主動(dòng)脈瘤破裂（七）主動(dòng)脈瘤破裂n女，22歲，現(xiàn)孕35周，16小時(shí)突發(fā)胸痛，約3-5分鐘。于2008年10月1日入急診。n既往：5年前于阜外醫(yī)院行主動(dòng)脈置換術(shù)，具體不詳。nHb 115g/L,WBC 18.16*109,K+ 5.86mmol/LnCT：胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。n腹部B超：可疑腹主動(dòng)脈瘤。n患者面色蒼白，意識(shí)淡漠，不能平臥。nHR 154次/分，BP 94/54mmHg，RR 44次/分。n復(fù)查血常規(guī)，Hb降至 9.5g/L57謝謝 謝！謝！58分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛n0.

28、075%0.15% Ropi + Fen 24ug/ml Loading 810 ml; Base 36 ml/hr; PCA 35 ml; Int 1015 min;n0.75% Ropi 10ml + Fen 0.2mg + NS 46ml (60 ml)n相當(dāng) 0.12%Ropi + 3ug/ml Fen，推注5ml試驗(yàn)量，3min后追加58ml，接泵（Base 35ml/hr; PCA 35ml; Int 12 min）n宮口開(kāi)全，見(jiàn)胎頭，側(cè)切時(shí)1%Lido510ml59全身麻醉全身麻醉n適用于下列情況：l 產(chǎn)婦出血l 凝血異常l 腰椎疾病或感染l 胎兒有生命危險(xiǎn)l 產(chǎn)婦拒絕椎管內(nèi)麻醉

29、n 全麻中可能出現(xiàn)的問(wèn)題：l 氣管插管困難l 反流誤吸l 新生兒呼吸抑制l 產(chǎn)婦知曉60全麻下行剖宮產(chǎn)全麻下行剖宮產(chǎn)n術(shù)前抗酸藥；n常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG，SpO2，NIBP，ETCO2n準(zhǔn)備吸引器，困難插管用具n將子宮推向左側(cè)，患者頭高腳低n高流量氧去氮 35 min 或作 4 次深呼吸n消毒鋪巾后，使用快速順序誘導(dǎo)快速順序誘導(dǎo)（異丙酚+琥珀膽堿）n吸入 50%O2 + 50%N2O + 揮發(fā)類吸入麻醉藥，追加非去極化肌松藥n娩出后，給予阿片類藥物n拔管時(shí)準(zhǔn)備吸引61氣管插管困難氣管插管困難n美國(guó)1979-1990，麻醉相關(guān)死亡，全麻是區(qū)域阻滯麻醉的16.7倍；n最常見(jiàn)原因：氣道困難引起的缺氧（插

30、管困難、誤入食道未發(fā)現(xiàn)、通氣困難）n妊娠相關(guān)氣道困難的危險(xiǎn)因素：妊娠相關(guān)氣道困難的危險(xiǎn)因素：體重增加，乳房增大，口咽部水腫，子癇前期n術(shù)前仔細(xì)評(píng)估產(chǎn)婦氣道最為重要6263壓迫性神經(jīng)病變壓迫性神經(jīng)病變?nèi)毖該p傷缺血性損傷髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的向低位脊髓供血的血管分髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的向低位脊髓供血的血管分支受胎頭壓迫支受胎頭壓迫穿刺損傷穿刺損傷損傷神經(jīng)根、脊髓。表現(xiàn)為損傷神經(jīng)根、脊髓。表現(xiàn)為穿刺時(shí)疼痛穿刺時(shí)疼痛局麻藥神經(jīng)毒性局麻藥神經(jīng)毒性使用高濃度局麻藥。表現(xiàn)為使用高濃度局麻藥。表現(xiàn)為膀胱直膀胱直腸功能受損，會(huì)陰部感覺(jué)障礙，下腸功能受損，會(huì)陰部感覺(jué)障礙，下肢運(yùn)動(dòng)障礙肢運(yùn)動(dòng)障礙硬膜外血腫硬膜外血腫/ /膿腫膿腫

31、嚴(yán)重背痛，神經(jīng)根痛嚴(yán)重背痛，神經(jīng)根痛/ /發(fā)熱發(fā)熱脊柱前凸，腹內(nèi)壓升高，胎頭壓迫脊柱前凸，腹內(nèi)壓升高，胎頭壓迫分娩時(shí)截石位分娩時(shí)截石位產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中過(guò)度牽拉剖宮產(chǎn)術(shù)中過(guò)度牽拉引起股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)引起股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷皮神經(jīng)損傷64損傷部位損傷部位神經(jīng)支配神經(jīng)支配病因病因表現(xiàn)表現(xiàn)股神徑L2、L3、L4髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、外展、外旋，使腹股溝韌帶壓迫股神徑，頭盆不稱膝反射減弱或消失，大腿前面及小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)減退股外側(cè)皮神經(jīng)L2、L3腹內(nèi)壓增加，髖部屈曲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)大腿外側(cè)皮膚感覺(jué)減退或缺失，感覺(jué)異常性疼痛坐骨神經(jīng)L4、L5、S1、S2、S3髖部屈曲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、胎頭壓迫膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、不能屈曲、足下垂，小腿外側(cè)及足部感覺(jué)減退閉孔神經(jīng)L2、L3、L4胎頭壓迫或產(chǎn)鉗損傷，髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、外展、外旋髖不能內(nèi)收、內(nèi)旋，大