充血性心力衰竭

1、 充血性心力衰竭充血性心力衰竭E. Braunwald“指心臟不能維持足夠的心輸指心臟不能維持足夠的心輸出量，以滿足身體對(duì)代謝的需出量，以滿足身體對(duì)代謝的需求和回流靜脈血處理的狀態(tài)。求和回流靜脈血處理的狀態(tài)?！?影響心室功能的因素影響心室功能的因素 心搏血量心搏血量STROKE VOLUME前負(fù)荷前負(fù)荷收縮力收縮力心排血量心排血量CARDIAC OUTPUT心率心率后負(fù)荷后負(fù)荷 慢性心力衰竭日益成為重要的慢性心力衰竭日益成為重要的 公共衛(wèi)生學(xué)問題公共衛(wèi)生學(xué)問題 發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng)發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng) 發(fā)病率發(fā)病率 ( (美國(guó)，男性美國(guó)，男性) ) 50 505959歲歲 8/1000 8

2、/1000 80 808989歲歲 66/1000 66/1000流行病學(xué)流行病學(xué) 1. 1. 液體潴留液體潴留 利尿劑利尿劑 洋地黃洋地黃2. 2. 泵功能障礙泵功能障礙 外周動(dòng)靜脈外周動(dòng)靜脈 收縮收縮 正性肌力藥正性肌力藥 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 3. 3. 神經(jīng)激素異常神經(jīng)激素異常 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng) 受體阻滯劑受體阻滯劑 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) （RAASRAAS） ACEACE抑制劑抑制劑 ARB ARB 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 生存率生存率病殘率病殘率運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力生活質(zhì)量生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展充血性心衰的發(fā)展癥狀

3、癥狀治療的目的治療的目的 治療：治療：糾正加重心衰的因素糾正加重心衰的因素藥物藥物心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎肥胖肥胖高血壓高血壓體力活動(dòng)體力活動(dòng)飲食過多飲食過多妊娠妊娠心律失常心律失常 感染感染甲亢甲亢血栓栓塞血栓栓塞 用于治療心力衰竭的藥物用于治療心力衰竭的藥物利尿劑利尿劑 改善癥狀改善癥狀降低病死率降低病死率預(yù)防充血預(yù)防充血性心衰性心衰是是?血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑是是?地高辛地高辛是是=很小很小正性肌力藥正性肌力藥是是 病死率病死率?阻滯劑阻滯劑是是是是是是ACEI是是是是是是神經(jīng)激素控制神經(jīng)激素控制否否是是否否否否是是是是 治療治療 地高辛地高辛血流動(dòng)力學(xué)作用血流動(dòng)力學(xué)作用心輸出量心輸出量左室射血分

4、數(shù)左室射血分?jǐn)?shù)左室舒張末期壓力左室舒張末期壓力運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量利尿排鈉利尿排鈉神經(jīng)激素活性神經(jīng)激素活性地高辛的藥代學(xué)特點(diǎn)地高辛的藥代學(xué)特點(diǎn) 地高辛地高辛治療策略治療策略 地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用 血漿去甲腎上腺素血漿去甲腎上腺素 周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性 RAAS 活性活性 迷走神經(jīng)張力迷走神經(jīng)張力促使動(dòng)脈減壓反射正?；偈箘?dòng)脈減壓反射正?；?地高辛對(duì)心衰發(fā)展的作用地高辛對(duì)心衰發(fā)展的作用3010020100802004060天天 50403020100480122436總病死率總病死率 %月月 地高辛長(zhǎng)期作用地高辛長(zhǎng)期作用生存率與安慰劑相仿生存率與安慰劑相仿減少住院

5、次數(shù)減少住院次數(shù)增加嚴(yán)重心律失常增加嚴(yán)重心律失常增加心肌梗死增加心肌梗死 地高辛的禁忌證地高辛的禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證- - 地高辛中毒地高辛中毒相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證- - 高度房室傳導(dǎo)阻滯（未安起博器）高度房室傳導(dǎo)阻滯（未安起博器）- - 心動(dòng)過緩或病竇綜合征心動(dòng)過緩或病竇綜合征（未安起博器）（未安起博器）- - PVC PVC 和和 VTVT- - 顯著的低血鉀顯著的低血鉀- - W-P-W W-P-W 綜合征伴房顫綜合征伴房顫擬交感胺擬交感胺兒茶酚胺兒茶酚胺- -激動(dòng)劑激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)氨力農(nóng) EnoximoneEnoximone米力農(nóng)米力農(nóng)Piroxim

6、onePiroximone非洋地黃類正性肌力藥物非洋地黃類正性肌力藥物 - -受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類 非洋地黃類正性肌力藥物的評(píng)價(jià)非洋地黃類正性肌力藥物的評(píng)價(jià)可能增加病死率可能增加病死率小劑量較安全小劑量較安全僅用于頑固性心衰僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療不用于慢性心衰的治療 靜脈擴(kuò)張作用血管擴(kuò)張劑的分類血管擴(kuò)張劑的分類 1- 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈 前負(fù)荷前負(fù)荷2- 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 心肌灌注心肌灌注3- 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈 后負(fù)荷后負(fù)荷4- 其它其它肺充血肺充血心室大小心室大小室壁張力室壁張力MVO2硝酸酯的血流動(dòng)力學(xué)作用硝酸酯的血流動(dòng)力學(xué)作用 心輸出量心輸出量 血壓血壓

7、 20 mg / 8h4周周100200300400運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 秒秒5 -單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756硝酸酯對(duì)心功能的影響硝酸酯對(duì)心功能的影響 治療前治療前首劑首劑267384392*n=24 0.6病死率病死率0月月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547硝酸酯對(duì)生存率的影響硝酸酯對(duì)生存率的影響06121824303642 “ 長(zhǎng)期給藥過程中藥物作用減小長(zhǎng)期給藥過程中藥物作用減小硝酸酯的耐受性硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可產(chǎn)生耐受性所有的硝酸酯均可產(chǎn)

8、生耐受性 呈劑量依賴性呈劑量依賴性 停藥后停藥后24小時(shí)內(nèi)消失小時(shí)內(nèi)消失 避免耐受性產(chǎn)生的方法避免耐受性產(chǎn)生的方法 -使用最小的有效劑量使用最小的有效劑量 -建立不連續(xù)的血漿硝酸酯水平建立不連續(xù)的血漿硝酸酯水平 硝酸酯的禁忌證硝酸酯的禁忌證對(duì)硝酸酯有過敏史對(duì)硝酸酯有過敏史低血壓低血壓( 80 mmHg)AMI 伴有心室充盈壓減低伴有心室充盈壓減低 妊娠早期妊娠早期慎用慎用: 硝酸酯的臨床應(yīng)用硝酸酯的臨床應(yīng)用肺充血肺充血呼吸困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難呼吸困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水腫急性充血性心衰和肺水腫: NTG s.l. 或或 i.v

9、.對(duì)不能耐受對(duì)不能耐受ACEIACEI者，特別是服用者，特別是服用ACEIACEI后產(chǎn)生低血壓或腎功能不全者，這兩后產(chǎn)生低血壓或腎功能不全者，這兩種血管擴(kuò)張劑的聯(lián)合應(yīng)用是合適的種血管擴(kuò)張劑的聯(lián)合應(yīng)用是合適的( (但還缺少資料證實(shí)但還缺少資料證實(shí)) )。ACEI應(yīng)用指征應(yīng)用指征適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療一般不用于急性心衰時(shí)使病情穩(wěn)定的治一般不用于急性心衰時(shí)使病情穩(wěn)定的治療療( (如收治于如收治于ICUICU中需靜脈給予升壓藥的中需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人頑固性心衰病人) )ACEI：禁用或慎用禁用或慎用曾有致命性不良反應(yīng)曾有致命性不良反應(yīng) 血管性水腫血管性水腫 無(wú)尿性腎衰無(wú)尿性腎衰妊娠妊娠低血壓低血壓 ( (SBPSBP80mmHg)80mmHg)血肌酐水平明顯升高血肌酐水平明顯升高 ( (3 3mg/mg/dLdL) )雙測(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙測(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀（高血鉀（5.55.5mmolmmol/L/L） 1. 1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2. 2. 心肌缺血心