慢阻肺的護(hù)理查房1(1)

1、L/O/G/O慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 護(hù)理查房護(hù)理查房 慢性阻塞性肺疾病主要內(nèi)容疾病簡析臨床資料護(hù) 理慢性阻塞性肺疾病.疾病 簡介定 義病因治療原則臨床表現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病 定義：定義： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等，是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPDCOPD主主要累及肺臟

2、，但也可引起全身要累及肺臟，但也可引起全身( (或稱肺外或稱肺外) )的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。 慢性阻塞性肺疾病個(gè)體因素環(huán)境因素危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病個(gè)體因素慢性阻塞性肺疾病 4環(huán)境因素吸煙職業(yè)性空氣污染空氣污染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 健康人的肺吸煙人的肺慢性阻塞性肺疾病病病 因因 COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD )和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子(TNF-)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)

3、能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。 氣道炎癥氣道炎癥氣道結(jié)氣道結(jié)構(gòu)改變構(gòu)改變黏膜纖毛黏膜纖毛功能異常功能異常氣道阻塞氣道阻塞病理學(xué)病理學(xué)治療原則治療原則 由于吸煙是慢阻肺最重要的原因，首要的治療應(yīng)讓患者戒煙 支氣管舒張藥 化痰藥 長期家庭氧療 持續(xù)低流量吸氧 12L/min 每天15h以上病理學(xué)病理學(xué)COPD癥狀癥

4、狀慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 氣短或氣短或呼吸困呼吸困難難 喘息和喘息和胸悶胸悶 本研究對中國7個(gè)省/市中40歲以上人群（n=25627）進(jìn)行的問卷調(diào)查和肺活量測定。Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-76

5、0慢性咳嗽慢性咳嗽伴有粘痰伴有粘痰這是這是COPDCOPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。安的主要原因。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。16n = 3265 靜坐或躺下靜坐或躺下上上樓樓說話說話02080呼吸困難的百分率呼吸困難的百分率 (%)少許家務(wù)少許家務(wù)4060洗澡、穿衣洗澡、穿衣2024333468Rennard S, Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and

6、 Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀?？人院笸ǔ？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只?/p>

7、者在清晨較多在清晨較多合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是氣喘和胸悶不是COPDCOPD的特異性癥狀。的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。咳痰咳痰氣喘和胸悶氣喘和胸悶 肺功能測定是診斷和評(píng)價(jià)肺功能測定是診斷和評(píng)價(jià)COPDCOPD的金標(biāo)準(zhǔn)，的金標(biāo)準(zhǔn)， FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%是是COPDCOPD的重要提示的重要提示 有接觸危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長期吸煙 有長期咳嗽、咳痰和氣

8、短等癥狀的表現(xiàn) 還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變作為檢測呼吸衰竭的指標(biāo)血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO250 mmH 血液檢查血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高 痰液檢查痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPDCOPD急性急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長鏈球菌、流感嗜血桿菌等

9、生長 COPDCOPD患者的肺容積增大患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長 COPDCOPD患者的肺含氣量增多患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直 4 視診觸診叩診聽診桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫，減弱或消失過清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.體 征并發(fā)癥并發(fā)癥 4并發(fā)癥自發(fā)性氣胸吸衰竭慢性呼肺性腦病慢性肺源性心臟病戒煙和自我管理教育戒煙和自我管理教育支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑肺康復(fù)肺康復(fù)吸入性的糖皮質(zhì)激素吸入性的糖皮質(zhì)激素吸氧治療吸氧治療手術(shù)手術(shù)根據(jù)病情根據(jù)病情的嚴(yán)重程的嚴(yán)重程度而

10、采取度而采取相應(yīng)措施相應(yīng)措施 4COPDCOPD的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度分級(jí)？分級(jí)？ 4分級(jí)分級(jí) 0 0 級(jí)：級(jí)：高危高危 級(jí)：級(jí)：輕度輕度級(jí)：級(jí)：中度中度級(jí)：級(jí)：重度重度 級(jí)：級(jí)：極重度極重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有罹患有罹患COPDCOPD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 肺功能正常范圍肺功能正常范圍 有慢性咳有慢性咳嗽、咳痰癥狀嗽、咳痰癥狀有或無咳嗽、咳痰癥狀有或無咳嗽、咳痰癥狀 有或無咳嗽、咳痰癥狀有或無咳嗽、咳痰癥狀有或無咳嗽、咳痰癥狀有或無咳嗽、咳痰癥狀評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)措施措施護(hù)護(hù)理理診診斷斷評(píng)估評(píng)估氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無效清理呼吸道無效 焦慮焦慮活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受

11、損危險(xiǎn)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)便秘便秘潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（二）病情觀察（三）對癥護(hù)理（三）對癥護(hù)理（四）治療配合（四）治療配合 1. 1.氧療護(hù)理氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。遵醫(yī)囑給予氧療。 對對COPDCOPD病人提倡長期家庭氧療。病人提倡長期家庭氧療。 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L1-2L/min/min ) )、低濃度（、低濃度（25%-29%25%-29%）吸氧。）吸氧。 2 2用藥護(hù)理用藥護(hù)理鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。使用，以免呼吸抑制和咳嗽反

12、射。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)?？股兀鹤⒁庥^察感染控制的效果及不抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。良反應(yīng)。 支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。片。祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。 4康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練呼吸功能鍛煉縮唇呼吸腹式呼吸3.通過縮唇形成的通過縮唇形成的微弱阻力來延長微弱阻力來延長呼氣時(shí)間，增加呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道壓力，緩解氣道塌陷。氣道塌陷。 方法：閉嘴經(jīng)鼻方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢吸氣，縮唇緩慢

13、呼氣，同時(shí)收縮呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為腹部。吸呼比為1 1：2 2或或1 1：3 3縮唇呼吸腹式呼吸方法：用鼻方法：用鼻緩慢吸氣，緩慢吸氣，腹肌松弛，腹肌松弛，腹部凸出。腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼氣時(shí)用口呼出，腹肌呼出，腹肌收縮，膈肌收縮，膈肌松弛松弛 呼吸型態(tài)的改變 體液失調(diào) 清理呼吸道無效 皮膚完整性受損的可能 感染 排尿型態(tài)的改變 焦慮 舒適的改變 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量p 呼吸型態(tài)的改變相關(guān)因素：與肺部疾病有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：血?dú)夥治稣７秶M 早撤機(jī)拔管評(píng)估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況聽診肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要時(shí)查血?dú)夥治?，觀察換氣是否充分保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)節(jié)各

14、參數(shù)按需要給予吸痰，在操作以前予以過度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無菌操作，手法正確監(jiān)護(hù)心律、心率、血氧合情況按每日胸片結(jié)果用藥定時(shí)翻身、拍背適度約束，防止病人拔管p 體液失調(diào)相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水腫減退、保證有效血容量監(jiān)測血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液，給予利尿劑等根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度每天精確計(jì)算進(jìn)出量監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)及時(shí)抽取胸腔積液相關(guān)因素：呼吸道分泌物過多，粘稠預(yù)期目標(biāo)：氣道通暢p 清理呼吸道無效清理呼吸道無效呼吸機(jī)濕化器溫度32-40度霧化吸入定時(shí)翻身拍背必要時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時(shí)

15、膨肺吸痰按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素定時(shí)痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素p 皮膚完整性受損相關(guān)因素：全身水腫，長期臥床預(yù)期目標(biāo)：受損皮膚的復(fù)原保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床定時(shí)翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學(xué)物質(zhì)發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓破損部位用康惠爾貼外貼紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉加強(qiáng)營養(yǎng)p 感染相關(guān)因素：侵入性操作、肺部感染預(yù)期目標(biāo)：體溫正常、肺部呼吸音清控制周圍環(huán)境溫度做好口腔、會(huì)陰護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理經(jīng)常測量體溫按醫(yī)囑合理使用抗生素所有操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)一次性用物每日更換護(hù)理診斷護(hù)理診斷p 焦慮相關(guān)因素

16、：病情遷延，肢體受限預(yù)期目標(biāo)：減輕焦慮評(píng)估病人的情緒主動(dòng)與病人交流，告之病情進(jìn)展，增強(qiáng)其信心，鼓勵(lì)其傾訴尋求家庭支持，給予感情慰籍最大限度的使病人舒適水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡加強(qiáng)通氣加快CO2排出，監(jiān)測血?dú)饨Y(jié)果糾正酸堿中毒 定時(shí)做血生化檢查根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)遵醫(yī)囑予補(bǔ)液定時(shí)正確記錄出入量觀察皮膚彈性評(píng)估有無水腫及其程度 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：抵抗力差、高代謝狀態(tài)，胃納差預(yù)期目標(biāo)：保持足夠營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充所需營養(yǎng)素，監(jiān)測水電解質(zhì)評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人排痰較

17、前順利，呼吸道保持通暢病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心病人無褥瘡的發(fā)生病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫減輕組織水腫親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng)親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害護(hù)理查房護(hù)理查房 4 疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)心理指導(dǎo)長期家庭氧療長期家庭氧療復(fù)查指導(dǎo)復(fù)查指導(dǎo)健康教育健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：疾病知識(shí)指導(dǎo)： 使病人了解COPD相關(guān)知識(shí)。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時(shí)增減衣物，避免感冒受涼?？祻?fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練： 制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動(dòng)。飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、馬