復(fù)發(fā)性流產(chǎn)PPT課件[通用]

1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)院產(chǎn)一科李辭妹 概念：反復(fù)性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的15下次妊娠自然流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70-80一、流行病學(xué)（一）概念 自然流產(chǎn) 習(xí)慣性流產(chǎn) 反復(fù)性流產(chǎn) RSA 原發(fā)性RSA 繼發(fā)性RSA （二）發(fā)病率 自然流產(chǎn)率 15 2次自然流產(chǎn)率 2.3 3次自然流產(chǎn)率 0.34 隱性流產(chǎn)：3040 (敏感hcG可測(cè)得) 總的自然流產(chǎn)率為5060 二、 病因?qū)W 主要因素 解剖因素、內(nèi)分泌因素、遺傳因素 感染因素、免疫學(xué)因素 其他因素 男性因素、不良生活習(xí)慣 合并內(nèi)科疾患 原因不明 1、解剖因素： 占1215 子宮畸形：縱隔子宮、單角子宮、鞍狀

2、子宮、雙角子宮 子宮動(dòng)脈阻抗增高 宮腔粘連 子宮肌瘤、子宮腺肌病 宮頸機(jī)能不全2、內(nèi)分泌因素：占1020 黃體功能不全 多囊卵巢綜合征 高泌乳素血癥 甲狀腺疾病 糖尿病3、遺傳因素：占38 夫婦染色體異常 胚胎染色體畸變 基因異常4、感染因素 ：占50。 5、免疫因素：過去認(rèn)為不明原因RSA者60以上 為免疫因素所致。與免疫有關(guān)的RSA抗磷脂抗體（抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝抗體）陽性， 接受免疫抑制治療后可妊娠成功抗磷脂抗體陰性自身免疫型RSA發(fā)病機(jī)制 自身抗體：引起血管內(nèi)凝血，主要指抗磷脂抗體狼瘡抗凝抗體（LA）抗心磷脂抗體（ACL），與RSA最密切相關(guān)，出現(xiàn)頻率90以上，遠(yuǎn)高于LAACL抗2-

3、GP-1抗體聯(lián)合檢測(cè)可提高抗磷脂抗體檢出率（聯(lián)合檢測(cè)提高14.29%的自身免疫型RSA診斷率），為減少漏診率，應(yīng)以雙指標(biāo)檢測(cè)為主，至少檢測(cè)5次以上。高凝狀態(tài)血小板激活是ACL引起RSA的重要發(fā)病環(huán)節(jié)GMP-140較PAGT更敏感、更特異地反映血小板激活狀態(tài)母胎界面蛻膜免疫病理自身免疫型RSA患者蛻膜面微血管多處見有微血栓，血管壁有C3沉著蛻膜細(xì)胞漿及細(xì)胞核以及蛻膜腺細(xì)胞內(nèi)見有IgM及C3沉著遺傳傾向與易感基因多態(tài)性QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突變率也顯著高于正常妊娠婦女RSA診斷和治療 系統(tǒng)的病因篩查流程一般檢查：包括病史采集、婦

4、科檢查、影像學(xué)等物理診斷技術(shù)；特殊檢查：染色體檢查：夫婦染色體核型分析、絨毛培養(yǎng)細(xì)胞核型分析；解剖因素檢查：B超檢查，必要時(shí)添加子宮輸卵管碘油造影或?qū)m、腹腔鏡檢查；內(nèi)分泌檢查：包括性激素、甲狀腺及胰島功能測(cè)定等；巨細(xì)胞病毒、弓形蟲感染等方面的檢測(cè)；血凝狀態(tài)的檢測(cè)：血小板聚集試驗(yàn)(PagT)、D-二聚體、血小板膜顆粒蛋白（Gmp140）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；自身抗體檢測(cè)：包括IFANA（熒光抗核抗體）、ENA抗體（抗可抽提的核抗原抗體），包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL（抗心磷脂抗體）、抗2-糖蛋白-1抗體（抗2-GP-1抗體）、LAC（狼瘡抗凝因子）等；其他免疫指標(biāo)檢

5、查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)及單向混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)抑制實(shí)驗(yàn)等。分類和分型 非免疫型RSA染色體異常型、解剖異常型、感染型和內(nèi)分泌失調(diào)型免疫型RSA自身免疫型RSA實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)具體為：兩次（間隔6周或6周以上）或兩次以上發(fā)現(xiàn)外周血抗心磷脂抗體或抗2-GP-1抗體呈陽性。同種免疫型RSA患者有3次或3以上自然流產(chǎn)史，無活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史；經(jīng)病因篩查排除染色體、解剖、和內(nèi)分泌等異常以及感染等因素，自身抗體檢測(cè)陰性，排除自身免疫性疾??；微淋巴細(xì)胞毒抗體陰性RSA篩查流程建立抗磷脂抗體聯(lián)合檢測(cè)法ACL抗2-GP-1抗體聯(lián)合檢測(cè)方法單純檢測(cè)ACL，漏診率14.29%(1

6、3/91)單純檢測(cè)抗2-GP-1抗體，漏診率64.84%(59/91)聯(lián)合ACL和抗2-GP-1抗體，漏診率極低優(yōu)化自身抗體檢測(cè)對(duì)91例抗磷脂抗體陽性患者的連續(xù)檢測(cè)顯示4次篩查陽性率為14.87%，5次篩查陽性率為17.75%，與4次比較有顯著差異 (P=0.041)，所以檢測(cè)5次最優(yōu)。大樣本量臨床資料回顧性調(diào)查結(jié)果證實(shí)，檢測(cè)間隔不少于3周自身免疫型RSA的治療 個(gè)體化小劑量短療程治療方案建立觀察指標(biāo)血凝指標(biāo)：Aptt,D-D二聚體；血小板聚集指標(biāo)：PAGT,GMP-140；抗磷脂抗體：ACL,2GP1。觀察時(shí)間孕前：一次/36周；孕后：分為早、中、晚三期觀察；個(gè)體化、小劑量：有指征的使用抗免

7、疫、抗血小板凝集和抗凝藥物。治療起始時(shí)間預(yù)防性：孕前（D5/D+2/D+7）；治療性：一旦妊娠即開始用藥。監(jiān)測(cè)指標(biāo)和治療方案選擇 觀測(cè)指標(biāo)PagT和GMP-140D-二聚體自身抗體升高正常升高正常ACL/LAC持續(xù)陽性、高滴度 SLE患者用藥情況小劑量阿司匹林(25mg/日)低分子肝素(5000u/d )小劑量腎上腺皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松5mg/日)腎上腺皮質(zhì)激素根據(jù)病情調(diào)整劑量1. A 用于單純PagT/GMP-140升高的患者2. P 用于單純自身抗體滴度升高的患者3. L 用于單純D-二聚體升高的患者4. A+L 用于PagT/GMP-1和D-二聚體同時(shí)升高的患者5. A+P 用于PagT/GMP-140和自身抗體滴度同時(shí)升高的患者6. L+P 用于D-二聚體和自身抗體滴度同時(shí)升高的患者7. A+L+P 用于PagT/GMP-140、D-