不孕癥的微創(chuàng)治療

1、不孕癥的微創(chuàng)治療中山一院 婦產(chǎn)科 游澤山n 輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)n 子宮手術(shù)子宮手術(shù)輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)v（1）輸卵管吻合術(shù)輸卵管峽部或壺腹部端一）輸卵管吻合術(shù)輸卵管峽部或壺腹部端一端吻合術(shù)適用于：端吻合術(shù)適用于：輸卵管結(jié)扎絕育后生育輸卵管結(jié)扎絕育后生育能力再建；能力再建；異位妊娠施行輸卵管部分切除異位妊娠施行輸卵管部分切除術(shù)后恢復(fù)生育能力；術(shù)后恢復(fù)生育能力；糾正因炎癥疾病或子糾正因炎癥疾病或子宮內(nèi)膜異位癥引起的部分輸卵管梗阻。宮內(nèi)膜異位癥引起的部分輸卵管梗阻。輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)v（2）輸卵管造口術(shù)適用于輸卵管傘端完全梗）輸卵管造口術(shù)適用于輸卵管傘端完全梗阻，傘端不可辨識(shí)者，例如輸卵管積水。

2、（阻，傘端不可辨識(shí)者，例如輸卵管積水。（3）在子宮角處輸卵管子宮植入術(shù)。主要用于輸在子宮角處輸卵管子宮植入術(shù)。主要用于輸卵管間質(zhì)部不通者。卵管間質(zhì)部不通者。輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)v（4）粘連松解術(shù)適用于輸卵管與卵巢之間以）粘連松解術(shù)適用于輸卵管與卵巢之間以及附件與盆壁和腸管、網(wǎng)膜等有炎癥或子宮及附件與盆壁和腸管、網(wǎng)膜等有炎癥或子宮內(nèi)膜異位粘連等。內(nèi)膜異位粘連等。輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)v輸卵管植入術(shù)輸卵管植入術(shù) 。 治療原理是將患者輸卵管間質(zhì)部治療原理是將患者輸卵管間質(zhì)部和峽部產(chǎn)生粘堵的部位切除掉，然后再把輸卵管其和峽部產(chǎn)生粘堵的部位切除掉，然后再把輸卵管其他容積相對較大、通暢狀況良好的部位植入到子

3、宮他容積相對較大、通暢狀況良好的部位植入到子宮角部，實(shí)現(xiàn)輸卵管通暢，以協(xié)助輸卵管履行其正常角部，實(shí)現(xiàn)輸卵管通暢，以協(xié)助輸卵管履行其正常功能，最終成功受孕。功能，最終成功受孕。需需借助節(jié)育環(huán)來固定子宮角借助節(jié)育環(huán)來固定子宮角部與輸卵管吻合的支架，并將節(jié)育環(huán)放樣物在宮腔部與輸卵管吻合的支架，并將節(jié)育環(huán)放樣物在宮腔內(nèi)，內(nèi)，一月一月后取出節(jié)育環(huán)和支架，此時(shí)子宮角部與輸后取出節(jié)育環(huán)和支架，此時(shí)子宮角部與輸卵管吻合處已長好，保持輸卵管與子宮的通暢，重卵管吻合處已長好，保持輸卵管與子宮的通暢，重新恢復(fù)輸卵管拾卵與運(yùn)輸功能新恢復(fù)輸卵管拾卵與運(yùn)輸功能。腹腔鏡輸卵管復(fù)通腹腔鏡輸卵管復(fù)通n與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下手

4、術(shù)更具放大清晰，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)更具放大清晰，視野廣，操作靈活等優(yōu)勢，并可同時(shí)探查整個(gè)盆視野廣，操作靈活等優(yōu)勢，并可同時(shí)探查整個(gè)盆腔，灌洗手術(shù)野，可免做術(shù)前輸卵管造影檢查，腔，灌洗手術(shù)野，可免做術(shù)前輸卵管造影檢查，腹腔鏡能完全滿足顯微外科手術(shù)的要求和原則。腹腔鏡能完全滿足顯微外科手術(shù)的要求和原則。n手術(shù)是在密閉的環(huán)境下進(jìn)行，減少組織干燥和污手術(shù)是在密閉的環(huán)境下進(jìn)行，減少組織干燥和污染的機(jī)會(huì)，也減少了異物進(jìn)入腹腔的危險(xiǎn)，因此，染的機(jī)會(huì)，也減少了異物進(jìn)入腹腔的危險(xiǎn)，因此，減少術(shù)后粘連形成的機(jī)會(huì)。減少術(shù)后粘連形成的機(jī)會(huì)。n復(fù)發(fā)率于開腹復(fù)孕率相當(dāng)復(fù)發(fā)率于開腹復(fù)孕率相當(dāng)術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中注意事

5、項(xiàng)n因?yàn)檩斅压苷衬な侨梭w組織中最具有再生因?yàn)檩斅压苷衬な侨梭w組織中最具有再生能力的組織，其有時(shí)可穿過結(jié)扎部位的瘢能力的組織，其有時(shí)可穿過結(jié)扎部位的瘢痕，引起輸卵管的再通或產(chǎn)生新生傘而引痕，引起輸卵管的再通或產(chǎn)生新生傘而引起復(fù)孕。所以對于輸卵管吻合，原則上只起復(fù)孕。所以對于輸卵管吻合，原則上只要縫合管芯使官腔正面對合，不必再做過要縫合管芯使官腔正面對合，不必再做過多的縫合，否則只能增加對官腔的損傷。多的縫合，否則只能增加對官腔的損傷。n縫合兩側(cè)漿膜層，減少兩斷端吻合部的張縫合兩側(cè)漿膜層，減少兩斷端吻合部的張力，使其更能相接近而達(dá)到完全吻合及腹力，使其更能相接近而達(dá)到完全吻合及腹膜化，官腔內(nèi)無須置

6、入支架，吻合后亦無膜化，官腔內(nèi)無須置入支架，吻合后亦無須即時(shí)行通液沖洗官腔。術(shù)畢應(yīng)將雙輸卵須即時(shí)行通液沖洗官腔。術(shù)畢應(yīng)將雙輸卵管與子宮位置調(diào)整好，以利拾卵功能的恢管與子宮位置調(diào)整好，以利拾卵功能的恢復(fù)。復(fù)。妊娠率的影響因素妊娠率的影響因素n輸卵管的長度：吻合后輸卵管的長度至輸卵管的長度：吻合后輸卵管的長度至少不應(yīng)短于少不應(yīng)短于4cm4cm，3cm6cm6cm以上能使以上能使足月妊娠率提高足月妊娠率提高2-32-3倍。倍。討論問題n術(shù)后早期通液問題術(shù)后早期通液問題 對于輸卵管復(fù)通術(shù)后的早期通液問題，對于輸卵管復(fù)通術(shù)后的早期通液問題，尚有不同看法，目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)通術(shù)尚有不同看法，目前國內(nèi)

7、大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)通術(shù)后早期通液對吻合后的輸卵管有疏通作用，可以后早期通液對吻合后的輸卵管有疏通作用，可以減少粘連的發(fā)生，保證復(fù)通的效果。但亦有學(xué)者減少粘連的發(fā)生，保證復(fù)通的效果。但亦有學(xué)者研究表明術(shù)后早期通液組的宮內(nèi)妊娠低于未通液研究表明術(shù)后早期通液組的宮內(nèi)妊娠低于未通液組，他們認(rèn)為早期通液可造成感染及通液壓力和組，他們認(rèn)為早期通液可造成感染及通液壓力和速度控制不良致吻合口破裂或愈合不良，因此不速度控制不良致吻合口破裂或愈合不良，因此不建議早期通液。建議早期通液。討論問題n術(shù)后避孕問題術(shù)后避孕問題 輸卵管復(fù)通術(shù)后多數(shù)主張短期避輸卵管復(fù)通術(shù)后多數(shù)主張短期避孕，以免發(fā)生異位妊娠。但孕，以免發(fā)生異位

8、妊娠。但有學(xué)者有學(xué)者隨訪病隨訪病人，結(jié)果表明術(shù)后不避孕不僅無異位妊娠人，結(jié)果表明術(shù)后不避孕不僅無異位妊娠發(fā)生的顧忌，而且明顯有利于提高早期妊發(fā)生的顧忌，而且明顯有利于提高早期妊娠率，早期恢復(fù)性生活可能有利于輸卵管娠率，早期恢復(fù)性生活可能有利于輸卵管功能恢復(fù)。功能恢復(fù)。討論問題n復(fù)通失敗的確定和再處理復(fù)通失敗的確定和再處理 有學(xué)者認(rèn)為輸卵管吻合術(shù)后如有學(xué)者認(rèn)為輸卵管吻合術(shù)后如1 1年內(nèi)未年內(nèi)未孕，經(jīng)子宮孕，經(jīng)子宮- -輸卵管碘油造影證實(shí)雙側(cè)輸卵輸卵管碘油造影證實(shí)雙側(cè)輸卵管阻塞，即為再次手術(shù)的指征。但亦有學(xué)管阻塞，即為再次手術(shù)的指征。但亦有學(xué)者認(rèn)為對于吻合術(shù)后者認(rèn)為對于吻合術(shù)后2 2年內(nèi)未妊娠，且

9、年齡年內(nèi)未妊娠，且年齡低于低于3535歲者，不必急于再次手術(shù)，可再觀歲者，不必急于再次手術(shù)，可再觀察察1-21-2年，并排除其它不育因素后再作決定。年，并排除其它不育因素后再作決定?，F(xiàn)狀與展望現(xiàn)狀與展望n目前還缺乏多中心大樣本的研究對腹腔鏡和其他目前還缺乏多中心大樣本的研究對腹腔鏡和其他方法在輸卵管復(fù)通方面療效進(jìn)行比較的報(bào)道方法在輸卵管復(fù)通方面療效進(jìn)行比較的報(bào)道n腹腔鏡輸卵管重建術(shù)的主要技術(shù)困難是進(jìn)行準(zhǔn)確腹腔鏡輸卵管重建術(shù)的主要技術(shù)困難是進(jìn)行準(zhǔn)確的官腔對合和腔內(nèi)縫合技術(shù)的官腔對合和腔內(nèi)縫合技術(shù)n近期有報(bào)道：腹腔鏡輸卵管復(fù)通的術(shù)后妊娠率相近期有報(bào)道：腹腔鏡輸卵管復(fù)通的術(shù)后妊娠率相當(dāng)令人滿意，相信

10、隨著手術(shù)器械的不斷完善和手當(dāng)令人滿意，相信隨著手術(shù)器械的不斷完善和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，通過腹腔鏡進(jìn)行輸卵管復(fù)通，術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，通過腹腔鏡進(jìn)行輸卵管復(fù)通，其術(shù)后妊娠率必將有很大提高，腹腔鏡手術(shù)也將其術(shù)后妊娠率必將有很大提高，腹腔鏡手術(shù)也將在治療不孕領(lǐng)域充分發(fā)揮其微創(chuàng)的優(yōu)勢。在治療不孕領(lǐng)域充分發(fā)揮其微創(chuàng)的優(yōu)勢。v子宮手術(shù)v 雙角子宮雙角子宮v 子宮瘢痕憩室雙角子宮雙角子宮 v兩側(cè)副中腎管尾端已大部會(huì)合，末端中隔已兩側(cè)副中腎管尾端已大部會(huì)合，末端中隔已吸收，故有一個(gè)宮頸及一個(gè)陰道；但相當(dāng)于吸收，故有一個(gè)宮頸及一個(gè)陰道；但相當(dāng)于子宮底部會(huì)合不全，導(dǎo)致子宮兩側(cè)各有一角子宮底部會(huì)合不全，導(dǎo)致子宮兩側(cè)各

11、有一角突出，稱雙角子宮。如此類畸形程度更輕，突出，稱雙角子宮。如此類畸形程度更輕，表現(xiàn)宮底向內(nèi)凹陷，形成所謂馬鞍形子宮、表現(xiàn)宮底向內(nèi)凹陷，形成所謂馬鞍形子宮、弓形子宮，如妊娠可引起流產(chǎn)或胎位異常弓形子宮，如妊娠可引起流產(chǎn)或胎位異常，甚至不孕。甚至不孕。雙角子宮雙角子宮v子宮畸形修復(fù)手術(shù)的最常見和效果最好的適子宮畸形修復(fù)手術(shù)的最常見和效果最好的適應(yīng)證，是對稱型雙角子宮。凡反復(fù)流產(chǎn)的這應(yīng)證，是對稱型雙角子宮。凡反復(fù)流產(chǎn)的這類病人均宜及早施術(shù)。把兩個(gè)分開的子宮角，類病人均宜及早施術(shù)。把兩個(gè)分開的子宮角，從一側(cè)宮角至對側(cè)宮角作一橫切口，對半切從一側(cè)宮角至對側(cè)宮角作一橫切口，對半切開肌壁，將左右兩側(cè)切口

12、面對縫一起開肌壁，將左右兩側(cè)切口面對縫一起子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v后天性子宮憩室也稱假憩室，有報(bào)道稱可能后天性子宮憩室也稱假憩室，有報(bào)道稱可能因損傷、變性、感染、神經(jīng)分布異常等造成，因損傷、變性、感染、神經(jīng)分布異常等造成，如有過剖宮產(chǎn)史的患者，可能因剖宮產(chǎn)時(shí)切如有過剖宮產(chǎn)史的患者，可能因剖宮產(chǎn)時(shí)切口有撕裂而縫合又欠妥，或切口端有出血、口有撕裂而縫合又欠妥，或切口端有出血、感染以及其他原因造成愈合欠佳，從而形成感染以及其他原因造成愈合欠佳，從而形成薄弱處，使子宮內(nèi)膜及肌層自薄弱處呈疝狀薄弱處，使子宮內(nèi)膜及肌層自薄弱處呈疝狀向外突出向外突出子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v診診 斷斷 : 剖剖 宮宮 產(chǎn)

13、產(chǎn) 術(shù)術(shù) 后后 月月 經(jīng)經(jīng) 周周 期期 正正 常常 , 但但 經(jīng)經(jīng) 期期 明明 顯顯 延延 長長 , 經(jīng)經(jīng) 期期 淋漓不盡的患者淋漓不盡的患者, 特特別是治療效果欠佳者別是治療效果欠佳者, 并發(fā)子宮切口憩室的可并發(fā)子宮切口憩室的可能較大能較大子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v子宮切口憩室患者經(jīng)期明顯延長子宮切口憩室患者經(jīng)期明顯延長, 部分患者經(jīng)部分患者經(jīng)期時(shí)間長近期時(shí)間長近20d。可能與以下因素有關(guān)?？赡芘c以下因素有關(guān):v( 1) 子宮切口憩室處由于缺少子宮肌層子宮切口憩室處由于缺少子宮肌層, 子宮子宮內(nèi)膜周期性剝脫后內(nèi)膜周期性剝脫后, 因子宮切口憩室部位收縮因子宮切口憩室部位收縮不良不良, 導(dǎo)致出血

14、。導(dǎo)致出血。( 2) 子宮切口憩室處子宮內(nèi)子宮切口憩室處子宮內(nèi)膜周期性剝脫后膜周期性剝脫后, 創(chuàng)面為切口瘢痕創(chuàng)面為切口瘢痕, 血運(yùn)較差血運(yùn)較差, 內(nèi)膜周期性剝脫后創(chuàng)面修復(fù)較慢和較差內(nèi)膜周期性剝脫后創(chuàng)面修復(fù)較慢和較差, 經(jīng)期經(jīng)期延長延長子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v( 3) 憩室與子宮的通道較小憩室與子宮的通道較小, 影響內(nèi)膜周期性影響內(nèi)膜周期性剝脫出血經(jīng)宮腔排出剝脫出血經(jīng)宮腔排出, 撤退性出血排出不暢和撤退性出血排出不暢和延期排出。延期排出。( 4) 子宮切口憩室處積血液子宮切口憩室處積血液, 可并可并發(fā)感染出血發(fā)感染出血, 致經(jīng)期延長。致經(jīng)期延長。子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v病史結(jié)合超聲檢查即可診

15、斷，病史結(jié)合超聲檢查即可診斷，v子宮輸卵管造影子宮輸卵管造影v及宮腔鏡檢查也有助于明確診斷及宮腔鏡檢查也有助于明確診斷子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v患者主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后經(jīng)期顯著延長，患者主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后經(jīng)期顯著延長，v經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血等，嚴(yán)重影響患者的經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。v如子宮憩室發(fā)生妊娠，則可導(dǎo)致子宮憩室破如子宮憩室發(fā)生妊娠，則可導(dǎo)致子宮憩室破裂及大出血，危及生命裂及大出血，危及生命子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v該病尚無統(tǒng)一的規(guī)范治療方案，目前主要治該病尚無統(tǒng)一的規(guī)范治療方案，目前主要治療方法有療方法有v藥物治療藥物治療v腹式全子宮切除腹式全子宮切除v

16、腹式子宮瘢痕憩室切除腹式子宮瘢痕憩室切除v宮腔鏡下瘢痕憩室切除術(shù)宮腔鏡下瘢痕憩室切除術(shù)v子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道切除術(shù)子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道切除術(shù)子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的治療除對癥治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的治療除對癥治療外，有報(bào)道診刮后服用口服避孕藥連續(xù)治外，有報(bào)道診刮后服用口服避孕藥連續(xù)治療療3 個(gè)月經(jīng)周期以上可使月經(jīng)周期縮短個(gè)月經(jīng)周期以上可使月經(jīng)周期縮短子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v口服避孕藥的作用可能在于其抑制子宮內(nèi)膜生長，口服避孕藥的作用可能在于其抑制子宮內(nèi)膜生長，減少經(jīng)量，從而可能減少剖宮產(chǎn)憩室處的經(jīng)血潴減少經(jīng)量，從而可能減少剖宮產(chǎn)憩室處的經(jīng)血潴v留，使服藥期間的經(jīng)期有所縮短

17、。但從理論上講，留，使服藥期間的經(jīng)期有所縮短。但從理論上講，該法不能從根本上消除該法不能從根本上消除“憩室憩室”的存在，對日后可的存在，對日后可能發(fā)生的子宮憩室妊娠無預(yù)防作用。目前對口服避能發(fā)生的子宮憩室妊娠無預(yù)防作用。目前對口服避孕藥治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的療效評價(jià)仍缺乏孕藥治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的療效評價(jià)仍缺乏足夠的證據(jù)足夠的證據(jù)子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v目前，多數(shù)研究報(bào)道對該病的治療以手術(shù)為目前，多數(shù)研究報(bào)道對該病的治療以手術(shù)為主。早期多數(shù)病例采用腹式全子宮切除術(shù)，主。早期多數(shù)病例采用腹式全子宮切除術(shù)，部分病例在術(shù)后方確診該病。子宮切除術(shù)雖部分病例在術(shù)后方確診該病。子宮切除術(shù)雖能根治

18、該病，但由于多數(shù)患者仍在生育年齡，能根治該病，但由于多數(shù)患者仍在生育年齡，部分患者仍有生育要求，切除子宮術(shù)后喪失部分患者仍有生育要求，切除子宮術(shù)后喪失生育功能，且損傷較大，多數(shù)患者難以接受。生育功能，且損傷較大，多數(shù)患者難以接受。子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v國外有在宮腔鏡下行子宮瘢痕切除術(shù)的個(gè)案國外有在宮腔鏡下行子宮瘢痕切除術(shù)的個(gè)案報(bào)道，其方法是宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室部位，報(bào)道，其方法是宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室部位，將憩室下緣及周圍組織切開，擴(kuò)大憩室，使將憩室下緣及周圍組織切開，擴(kuò)大憩室，使之平坦而去除死腔。由于宮腔鏡下無法縫合，之平坦而去除死腔。由于宮腔鏡下無法縫合，該法未能對憩室進(jìn)行真正的修補(bǔ)，雖能去除該法未能對憩室進(jìn)行真正的修補(bǔ)，雖能去除了憩室，但卻擴(kuò)大了薄弱處面積，從理論上了憩室，但卻擴(kuò)大了薄弱處面積，從理論上該法術(shù)后有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)甚至加重的可能性該法術(shù)后有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)甚至加重的可能性子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v。國外曾有腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道手術(shù)治療國外曾有腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道手術(shù)治療B 超發(fā)現(xiàn)的可疑剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的個(gè)案報(bào)道超發(fā)現(xiàn)的可疑剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的個(gè)案報(bào)道子宮瘢痕憩室子宮瘢痕憩室v中山一院牛