【醫(yī)學(xué)課件】《急診醫(yī)學(xué)》課件-急性疼痛

1、第十四章 急性疼痛 急 診 醫(yī) 學(xué) 第一節(jié) 急性頭痛 第十四章 急性疼痛 主要教學(xué)內(nèi)容 概 述1 蛛網(wǎng)膜下腔出血2 高血壓危象3 一、概 述概 述診斷與鑒別診斷常見病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 治療原則常見頭痛處 理 臨床特點(diǎn) 治 療 頭痛的常見病因 頭痛的常見病因 發(fā)病機(jī)制牽引性頭痛 血管性頭痛 緊張性頭痛 神經(jīng)炎性頭痛 腦膜刺激性頭痛 頭痛牽涉性頭痛 臨床表現(xiàn)癥狀 起病方式 誘發(fā)和緩解因素 伴隨癥狀 程度與性質(zhì) 出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間 部 位 癥 狀 臨床表現(xiàn)體征頭痛體征神 經(jīng) 系統(tǒng)檢查 一般檢查 CT檢查顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治 療治療原則對(duì)癥處理治療原發(fā)病 常見頭痛處理

2、（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經(jīng)炎頭痛Text頭痛診治流程圖 （一） 病 因（二） 病理生理機(jī)制（三） 臨床表現(xiàn)（四） 診斷與鑒別診斷二、蛛網(wǎng)膜下腔出血（五） 治 療病 因Text2先天性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內(nèi)腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥病理生理機(jī)制出血的部位、出血量腦內(nèi)血腫、血管痙攣 腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為30 病理生理機(jī) 制 再出血的發(fā)生率約為11%主要臨床表現(xiàn) 發(fā)性劇烈頭痛1 嘔 吐2 意識(shí)障礙3 腦膜刺激征4 血性腦脊液5診 斷 蛛網(wǎng)膜下腔出 血發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病誘因輔助檢查1）腦脊液檢查 2）腦

3、血管造影3）頭顱腦CT 4）磁共振成像5）眼底檢查 絕對(duì)臥床休息 止血適當(dāng)降低血壓 降低顱內(nèi)壓 外科治療腦血管痙攣防 治腦積水防治治 療搶救流程繼發(fā)腦出血或腦梗死 腦出血 癲癇性頭痛 腦膜炎偏頭痛 高血壓腦病鑒 別 診 斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 （一）病理生理機(jī)制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷依據(jù)（四） 治 療三、高血壓危象病理生理機(jī)制 高血壓病 小動(dòng)脈病變 腎損害 微血管內(nèi)凝血妊娠高血壓綜合征病 理生 理血壓突然升高升高幅度較大病程進(jìn)展急劇交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮靶器官急性損害臨 床 表 現(xiàn)概 念高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，舒張壓130mmHg，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或

4、減少靶器官損害，常需要靜脈用藥高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無(wú)靶器官損害。允許在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥診 斷 依 據(jù)病 史高血壓病史血 壓靶器官損害血壓急劇升高心功能不全，高血壓腦病腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血治 療 降 壓1 保護(hù)心、腦重要器官2 原發(fā)病的治療3 過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程第二節(jié) 急性胸痛第十四章 急性疼痛（一） 概 述（二） 急性冠脈綜合征（三） 主動(dòng)脈夾層（四） 自發(fā)性食道破裂主要教學(xué)內(nèi)容一、概 述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評(píng)估及急診處理胸痛的鑒別診斷 器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死

5、急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣病理生理機(jī)制急診處理臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)分層二、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征易致血栓栓塞 血液成分動(dòng)脈粥樣斑塊 易損性心肌病理生理機(jī)制臨 床 特 點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1 胸 痛 胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標(biāo)志物超聲心動(dòng)圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰

6、音頸靜脈怒張心音改變相關(guān)冠狀動(dòng)脈致梗死部位的ECG特征 梗死部位相關(guān)冠狀動(dòng)脈相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)前壁左冠狀動(dòng)脈前降支V1V4前間隔V1、V2前壁+側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支近端V1V6、aVL下壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支、aVF下壁+右室右冠狀動(dòng)脈近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支V1、V2、V7V9側(cè) 壁左冠狀動(dòng)脈前降支V5、V6、aVL前側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支V3V6、aVL下側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支、aVF、aVL、V5、V6后側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支V1、V2、V7V9

7、V5、V6、aVL心肌標(biāo)志物變化的特點(diǎn) 心肌標(biāo)志物開始升高時(shí)間達(dá)峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK-MB312h1824h3648h肌鈣蛋白T/I312h1824h1024d診斷及危險(xiǎn)分層STEMINSTEMIUA 心肌標(biāo)記物不升高或輕微升高 靜息心絞痛 初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) 胸痛持續(xù)20分鐘，不緩解 ECG特征性演變；心肌標(biāo)志物升高 ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大心電圖及缺血性胸痛患者危險(xiǎn)程度 高危組（1）中危組（=1）低危組（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個(gè)危險(xiǎn)因素、無(wú)糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛

8、糖尿病和另外3個(gè)危險(xiǎn)因素T波倒置1mm前壁導(dǎo)聯(lián)T波明顯改變ST段壓低1mm，R波直立正常心電圖導(dǎo)聯(lián)T波倒置1mm可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危險(xiǎn)性 高危組中危組低危組胸痛20分鐘，休息不緩解與缺血有關(guān)的肺水腫ST或R波降低合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥ST段1mm肌鈣蛋白T、I胸痛20分鐘，已緩解中度可能的冠心病靜息心絞痛20分鐘一個(gè)危險(xiǎn)因素，但非糖尿病年齡65歲心絞痛和T波動(dòng)態(tài)改變病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm胸痛的頻率、時(shí)間程度增加活動(dòng)耐量降低2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛心電圖無(wú)改變急 診 處 理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治

9、流程溶栓禁忌證溶 栓明確3個(gè)月內(nèi) 顱內(nèi)出血史活動(dòng)性出血或有出血因素嚴(yán)重頭面 創(chuàng) 傷未控制高血壓或腦卒中（一） 病因及病理分型（二） 臨床特點(diǎn)及診斷（三） 急診處理三、主動(dòng)脈夾層病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主動(dòng)脈并累 及腹主動(dòng)脈 型局限于升主動(dòng)脈 型起源于胸部降主動(dòng)脈 A型未累及腹主動(dòng)脈 B型累及腹主動(dòng)脈Stanford分型2A型：無(wú)論夾層起源于哪一 部位累及升主動(dòng)脈B型：夾層起源于胸降主動(dòng) 脈且未累及升主動(dòng)脈主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變病 因主動(dòng)脈 夾 層體 征2 20 %的患者可有周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失 根據(jù)夾層位置及變

10、化會(huì)出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3 ECG胸部X 線平片胸部CT掃描主動(dòng)脈Doppler主動(dòng)脈MRA主動(dòng)脈 DSA臨床特點(diǎn)及診斷急救處置內(nèi)科治療外科治療急 診 處 理四、自發(fā)性食道破裂（一） 病 因（二） 臨床特點(diǎn)及診斷（三） 急診處理病 因 自發(fā)性食道破裂顱內(nèi)疾病或顱腦手術(shù)后腹內(nèi)壓驟 升 食管病變臨床特點(diǎn)及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥 X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷第三節(jié) 急性腹痛第十四章 急性疼痛（1） 概 述（2） 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn)（3） 急性腹痛的分類及診治主要教學(xué)內(nèi)容一、概 述 （一） 發(fā)病機(jī)制 （二） 臨床特

11、點(diǎn) （三） 診斷思路 （四） 急診處理發(fā)病機(jī)制體性痛內(nèi)臟痛牽涉痛發(fā) 病 機(jī) 制腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點(diǎn)輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛臨 床 特 點(diǎn)診 斷 思 路原發(fā)病變性 質(zhì)確定急性腹膜炎鑒別腹痛急 診 處 理 檢查生命體征1 對(duì)癥支持治療2 慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3 有指征及時(shí)剖腹探查4急性腹痛的處理流程二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細(xì)速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則積極抗休克緊急剖腹手術(shù)

12、控制出血 急性腹痛伴失血性休克二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn) 臨床特點(diǎn)中毒表現(xiàn)面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞 治療原則靜脈補(bǔ)液抗生素經(jīng)驗(yàn)性初始治療物理降溫清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn)繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點(diǎn)治療原則腹痛 惡心、嘔吐、食欲不振等 腹膜刺激征 體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒 性休克 空腔臟器穿孔可出現(xiàn) 氣腹征腹部穿刺，?？梢耘袛喑霾∫騽?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，胃腸減 壓，留置導(dǎo)尿管 補(bǔ)充血容量，應(yīng)用抗生素 積極處理原發(fā)病灶， 及時(shí)手術(shù)處理急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛 缺血性腹痛炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎 腹痛 發(fā)熱 壓痛或腹肌緊張臨床基本特點(diǎn)突發(fā)持續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸 潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臟器穿孔性腹痛急性腹痛的分類及診治梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉 膽絞痛膽道蛔蟲病 腸梗阻 嵌頓性疝 腎、輸尿管結(jié)石肝內(nèi)、外膽管結(jié)石 腸套疊出血性腹痛腹痛隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主