膽道疾病病人的臨床護理

1、膽道疾病病人的臨床護理解剖概要 膽道系統(tǒng) 肝內(nèi)膽道系統(tǒng) 肝外膽道系統(tǒng) 起于肝內(nèi)毛細膽管 開口于十二指腸乳頭 肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)毛細膽管小葉間膽管肝葉膽管 肝內(nèi)左、右肝管 肝外膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)左、右肝管肝外左、右肝管 肝總管 膽囊管解剖概要膽總管主胰管十二指腸乳頭 膽總管 長79cm 直徑0.8cm 膽總管分為四段 膽總管與主胰管匯合成共同通道 膨大成乏特壺腹（周圍有Oddi 括約?。?開口于十二指腸乳頭解剖概要 膽囊 位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi) 呈梨形，容積4060ml 分為底、體、頸三部分 Hartmann袋：頸上部呈囊性膨大 （膽囊結(jié)石嵌頓部位）解剖概要 膽囊管 由膽囊頸延伸形成 與肝總管匯合 由

2、肝總管、膽囊管與肝臟下緣構(gòu)成 膽囊三角，為手術(shù)時易誤傷的部位解剖概要解剖和生理概要生理功能分泌膽汁貯存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁生理功能 膽汁的生成: 8001200ml/天（膽管） 膽汁的生理功能 乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生素的 吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi) 毒素形成/刺激小腸和結(jié)腸蠕動/ 中和胃酸 膽汁分泌的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng) 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的 促胰素和促膽囊收縮素 膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松弛 及胰液分泌生理功能膽汁的代謝 膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽隨膽 汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮 進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽 鹽池的穩(wěn)定 正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽 堿

3、按一定比例形成微膠粒溶液。生理功能膽道疾病特殊檢查及護理B型超聲檢查 膽道疾病首選診斷方法 檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 檢查時間安排 在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前 檢查時多取仰臥位口服法膽囊造影 檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結(jié)石 機制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝 膽囊 X線下顯影 影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻 嚴重肝功能損害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用靜脈膽道造影目的 診斷結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、梗阻 檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化造影劑 人體 隨肝臟分泌入膽道 X線下顯影缺點：顯影率低 基本被PTCD、ERCP取代腹部X線平片僅15膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影 顯影率低 不作為臨床的常規(guī)檢查經(jīng)

4、皮肝穿剌膽管造影：PTC目的 了解膽道梗阻情況及病變部位 必要時可行置管引流（PTCD） X線透視下或B超引導 穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染 檢查前準備 監(jiān)測出、凝血時間 普魯卡因、碘過敏試驗 檢查前預防性應用抗生素 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食 對有出血傾向者，需及時糾正經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理 檢查中護理 合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位 指導患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理 檢查后護理 平臥46小時 嚴密觀察腹部體征和生命體征 對置管引流者觀察引流液的色、 質(zhì)和量，并保持引流

5、通暢 遵醫(yī)囑用藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理 目 的 診斷膽道及胰腺疾病 收集十二指腸液、膽汁和胰液行 理化及細胞學檢查 用于治療：鼻膽管引流、oddi括 約肌狹窄切開術(shù)、膽總管下端取 石及蛔蟲等 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP 機制：纖維十二指腸直視下 通過 肝膽管 造影劑注入膽道 顯影 并發(fā)癥 急性胰腺炎 膽管炎內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP 檢查前準備 檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿 檢查中護理 指導患者深呼吸并放松 出現(xiàn)異常應及時終止操作 檢查后護理 2小時后可進食 觀察體溫和腹部體征術(shù)中及術(shù)后膽道造影 術(shù)中膽道造影 經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造影 術(shù)后膽道造影

6、 拔除T管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影 護理 造影后，將T管連接引流袋、開放引 流24小時以上，以排出造影劑。 遵醫(yī)囑使用抗菌藥纖維膽道鏡檢查 術(shù)中膽道鏡 通過膽總管切口或膽囊切口經(jīng)膽 囊管插入膽道鏡進行檢查和治療 操作過程中要吸盡溢出的膽汁和 腹腔內(nèi)滲出物，放止并發(fā)癥纖維膽道鏡檢查 術(shù)后膽道鏡 經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖 維膽道鏡進行檢查和治療 術(shù)后單純膽道鏡檢查（在術(shù)后4周） 術(shù)后膽道鏡取石（在術(shù)后6周） 檢查后觀察腹部體征、生命體征 及相應癥狀，如有無發(fā)熱、惡心、 嘔吐、腹瀉和膽道出血等膽道系統(tǒng)其它檢查方法 放射性核素顯像 選擇性肝動脈造影 電子計算機體層掃描（CT） 磁共振成像（MRI）

7、 磁共振胰膽管造影（MRCP) 膽 石 病 (cholelithiasis） 膽石病 發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。 生活水平 飲食結(jié)構(gòu)變化 膽石病 分類比較 女性發(fā)病率男性發(fā)病率 膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石發(fā)病率 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽石的成因 膽道感染 膽管異物 膽道梗阻 代謝因素 膽囊功能異常 致石基因及其他因素多因素綜合作用結(jié)果膽石的分類 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心混合性

8、結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀膽囊結(jié)石 發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石 主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的 混合性結(jié)石 常與急性膽囊炎并存 主要見于成年人，以女性多見膽囊結(jié)石病因脂類代謝異常膽囊的細菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過飽和狀態(tài) 結(jié)石形成膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 30膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀 靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石 影響臨床癥狀相關(guān)因素 結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及 膽囊功能膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn) 癥狀 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠 消化道癥

9、狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn) 體征 右上腹有壓痛 右上腹觸及腫大膽囊 Murphy征陽性治療原則 手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療 合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的 老年人，可采用溶石或排石療法 護理診斷 疼痛 知識缺乏 潛在并發(fā)癥:術(shù)后膽瘺 膽管結(jié)石(choledocholithiasis)膽管結(jié)石分類 根據(jù)結(jié)石發(fā)病的原因 原發(fā)性結(jié)石（膽色素結(jié)石或混合型結(jié)石） 繼發(fā)性結(jié)石（膽固醇結(jié)石） 根據(jù)結(jié)石所在部位 肝外膽管結(jié)石（肝管分叉部以下） 肝內(nèi)膽管結(jié)石（肝管分叉部以上）膽管結(jié)石病因共性因素肝外膽管結(jié)石 共性因素 膽道內(nèi)異物 膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽

10、管結(jié)石進入肝外膽管 膽汁淤滯 細菌感染 脂類代謝異常膽管結(jié)石臨床表現(xiàn) 取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染 典型的Charcot三聯(lián)癥 寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸肝外膽管結(jié)石 腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后 黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染 消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、 厭食油膩飲食 肝內(nèi)膽管結(jié)石 與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管 結(jié)石相似 發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染 患者無癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛 一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時治療 患者消瘦、體弱和長時間發(fā)熱治療原則 以手術(shù)治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石T管引流 膽腸

11、吻合術(shù) oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石 膽腸內(nèi)引流 去除肝內(nèi)病灶治療原則 非手術(shù)治療 中西醫(yī)結(jié)合治療 經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石護理診斷 疼痛 體溫過高 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 有皮膚完整性受損的危險 潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染 膽道感染 膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生的 炎癥反應 膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系 膽石癥 膽道梗阻 膽汁淤滯 細菌繁殖 膽道感染 膽石形成的致病 因素和促發(fā)因素急性膽囊炎Acute Cholecystitis 梗阻 ：結(jié)石/ 先天性解剖畸形 感染 多因素相互作用病因急性膽囊炎臨床表現(xiàn) 癥狀 腹痛、消化道癥狀、發(fā)熱

12、或中度癥狀 合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸 體征 腹部壓痛、反跳痛和肌緊張慢性膽囊炎臨床表現(xiàn) 癥狀不典型 主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和 噯氣等消化不良癥狀 多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史治療原則 主要為手術(shù)治療 手術(shù)時機和手術(shù)方式取決于病人的病情 急診手術(shù)時機 發(fā)病4872h以內(nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無效且病 情持續(xù)加重者；合并嚴重并發(fā)癥者 手術(shù)方式 膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)護理診斷 疼痛 有體液不足的危險 潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔 健康教育 合理安排作息時間 勞逸結(jié)合、避免過度勞累及精神過度緊張 低脂飲食、忌油膩飲食 遵醫(yī)囑服藥 定期隨訪急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstructive su

13、ppurative cholangitis (AOSC) 急性阻塞性化膿性膽管炎 急性重癥型膽管炎 在膽道梗阻的基礎(chǔ)上并發(fā)的急性 化膿性細菌感染 AOSC病因 膽道梗阻 細菌感染 AOSC病理生理 肝實質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和 化膿性感染 AOSC 的癥狀 腹痛 寒戰(zhàn)、高熱 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥 AOSC 的體征 腹部壓痛或腹膜刺激征 黃疸 神志改變 休克表現(xiàn) 體溫過高 體液不足 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護理診斷 AOSC 的處理原則 非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、記出入水量、 抗休克、抗感染、支持治

14、療等 手術(shù)治療 膽總管切開減壓T管引流術(shù)護 理 健康史 一般資料 既往史 家族史 身體狀況 局部 全身 輔助檢查 心理和社會支持狀況 認知程度 心理承受能力 社會支持系統(tǒng)術(shù)前評估 手術(shù)情況 麻醉方式 手術(shù)名稱 術(shù)中情況 引流管的位置和數(shù)量 身體狀況 生命體征 引流管 引流液 切口愈合狀況 并發(fā)癥 心理和認知狀況 康復知識掌握程度 社會支持系統(tǒng)術(shù)后評估 疼痛 體溫過高 體液不足 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 皮膚完整性受損 焦慮/恐懼 潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺護理診斷護理措施 維持體液平衡 加強觀察、補液擴容 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 降低體溫 物理降溫、藥物降溫、控制感染護理措施 維持有效呼吸 加強觀察 采取合適體位 禁食