論阿司匹林在腦梗死防治中的地位PPT通用課件

1、阿司匹林在腦梗死防治中的地位北京天壇醫(yī)院 趙性泉目 錄卒中危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林 vs. 其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林卒中危害嚴重的全球性問題數(shù)值為死亡百分比。 IHD = 缺血性心臟病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人類免疫缺陷病毒; AIDS = 獲得性免疫缺陷綜合癥; CVD = 心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS東南亞IHDDiarrhoea StrokePerinatal death9.36.66.56.0Pn

2、eumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.

3、2Lung cancerWHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997上醫(yī)醫(yī)未病之病重在預防 一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關(guān)鍵措施美國哈佛大學的一項研究顯示，改善高危因素： 卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majid ezzati. Lancet; 2003.目錄卒中危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林 vs. 其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林Womens Health Study 女性健康研究主要終點：首次嚴重心血管事件（包括心肌梗死、

4、卒中和心血管原因死亡） 39876名健康女性10年心血管危險2.5%阿司匹林組：100mg/次, 1次/隔日n=19934隨機化分組0 隨訪期 10年安慰劑組：1次/隔日n=19942證明阿司匹林對健康女性心腦血管事件一級預防有效的里程碑研究N Engl J Med 2005, 352:1295-1304Womens Health Study 阿司匹林降低健康女性首次卒中危險隨訪年數(shù)0246810P=0.040.000.010.02累積的卒中發(fā)生率 安慰劑阿司匹林危險17阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02安慰劑累積的缺血性卒中發(fā)生率 隨訪年數(shù)危險24缺血性卒中總體卒中

5、N Engl J Med 2005, 352:1295-1304小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率Womens Health Study 小劑量阿司匹林安全性良好%N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林安慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件美國卒中協(xié)會2006年5月最新指南推薦根據(jù)WHS試驗結(jié)果，ASA2006年5月指南增加阿司匹林在腦梗死一級預防中的推薦：對于獲益大于風險的女性使用阿司匹林一級預防腦梗死首次發(fā)作缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用中國專家共識 缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識，2005女性健康研究提示在年齡大

6、于等于45歲的女性應用小劑量阿司匹林可以降低首次卒中的風險，為阿司匹林在卒中一級預防中的應用提供了新的證據(jù) 對于已經(jīng)有冠心病的患者，為了預防腦卒中，應該長期使用小劑量阿司匹林（75-150mg/d） 建議下列人群應用阿司匹林（75100mg/d）進行一級預防Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86ATC薈萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial

7、 infarction, and stroke in high risk patients抗血小板治療預防高?；颊咚劳?、心肌梗死及卒中的隨機臨床試驗協(xié)作薈萃分析二級預防循證醫(yī)學證據(jù) ATC薈萃分析 287項隨機對照研究薈萃分析 135,000例 抗血小板治療與安慰劑比較 77,000例 不同抗血小板治療方案的比較 觀察終點：各種心腦血管事件 BMJ2002;324:7186 ATC薈萃分析阿司匹林顯著降低卒中/TIA患者血管事件危險既往卒中/TIA急性卒中22%11%Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86血管事件危險%

8、血管事件危險%ATC薈萃分析小劑量阿司匹林防治腦血管事件效果最佳 阿司匹林不同劑量作用的間接比較 500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d75mg/d19%26%32%13%血管事件降低(%)Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約1/3ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使非致死性卒中風險下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風險下降約1/6權(quán)威指南推薦阿司匹林用于卒中二級預防EUSI（2003）阿司匹林(50-325 mg/d) 應作

9、為首選藥物以降低卒中復發(fā)ACCP7（2004）應用阿司匹林(50-325 mg/d) 預防卒中發(fā)生（I A級）ASA（2005）阿司匹林應用于缺血性卒中患者療效確切（ I A級）非心源性卒中和TIA二級預防中國專家共識對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）患者，建議使用阿司匹林（75-150mg/d）缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識 2005對于有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d 心源性卒中中國專家共識缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識 2005對于伴有房顫的心源性卒中或TIA患者建議長期口服抗凝劑治療如果有使用抗凝劑禁忌癥的患

10、者建議使用阿司匹林什么是卒中最有效的治療？危險比（95%可信區(qū)間）0.5 1.0 2.0治療前治療后治療對照卒中單元948/1682 1054/1700溶栓1216/2201 1233/207548小時內(nèi)抗凝6635/11109 5454/1073748小時內(nèi)使用阿司匹林9247/20207 9497/201900.71(0.65 - 0.87)0.83(0.73 - 0.94)0.99(0.94 - 1.05)0.95(0.91 - 0.98)BMJ2000:320:692-696International Stroke Trial 國際卒中研究（IST）阿司匹林：n=9720; 300mg

11、/d 14天(+肝素12 500IU/5 000IU/無肝素)安慰劑：n=9715(+肝素12 500IU/5 000IU/無肝素)19435名缺血性卒中患者發(fā)病48小時隨機開放6月主要終點：14天死亡、6個月時死亡或殘疾隨訪期International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81研究設計 IST:阿司匹林降低卒中早期復發(fā)率、 死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對照14天缺血性卒中發(fā)生率P0.001International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1

12、997;349;1569-8111.3%12.9%2.9%3.8%P=0.02阿司匹林對照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率Chinese Acute Stroke Trial 中國急性卒中研究（CAST）阿司匹林：n=10554; 160mg/d，4w安慰劑：n=1055221106名缺血性卒中患者發(fā)病48小時隨機雙盲隨訪期26天（平均住院時間）主要終點：4周治療期內(nèi)死亡、出院時死亡或殘疾CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49研究設計 CAST：阿司匹林降低卒中早期死亡率、復發(fā)率

13、以及死亡/非致死性卒中發(fā)生率P值早期死亡率早期復發(fā)率校正后的事件發(fā)生率%CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49死亡/非致死性卒中發(fā)生率P=0.04P=0.01P=0.033.3%3.9%2.1%1.6%5.3%5.9%美國卒中協(xié)會2005年腦梗死急性期治療指南推薦絕大部分腦梗死患者應在卒中發(fā)作2448小 時內(nèi)給予阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)） 不推薦腦梗死急性期應用其他抗血小板藥物目錄卒中危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的機理阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林 vs.

14、其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林抗栓：阿司匹林 vs. 氯吡格雷0 隨訪期 36月缺血性卒中、MI或有癥狀的動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者隨機化分組阿司匹林組：n=9586; 325mg/天+安慰劑氯吡格雷組：n=9599; 75mg/天+安慰劑唯 阿司匹林和氯吡格雷的直接對照研究1CAPRIE研究 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.CAPRIE研究阿司匹林預防卒中療效與氯吡格雷無差異-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 MI卒中PADP=0.66P=0.26P=0.0028有利于阿司匹林有利于氯吡格雷

15、相對危險降低（）PAD：外周動脈疾病亞組間療效具有顯著差異（p=0.042）近80差異源于PAD（周圍動脈疾?。┳渲薪M無統(tǒng)計學差異MI組無統(tǒng)計學差異，且阿司匹林有優(yōu) 于氯吡格雷的趨勢Cannon CP. Am J Cardiol. 2002; 90(7):760-762.阿司匹林與氯吡格雷出血風險無差異CAPRIE：氯吡格雷與阿司匹林預防缺血性事件比較研究（N=19185）發(fā)生率(%)Cannon CP. Am J Cardiol. 2002; 90(7):760-762.P=NSP=NS15603名45歲或以上心腦血管事件高危患者*隨機化分組0 隨訪期 28月阿司匹林75162mg/d氯吡格

16、雷75mg/d；n=7,802; 阿司匹林75162mg/d，n=7,801; 研究設計CHARISMA *心腦血管事件高?；颊撸壕哂卸鄠€動脈粥樣硬化危險因素人群，冠心病患者，腦血管病患者，癥狀性外周動脈疾病患者N Engl J Med 2006,354:10 6 12 18 24 301086420月主要終點累積發(fā)生率（）阿司匹林組阿司匹林氯吡格雷組P=0.22CHARISMA療效分析阿司匹林組與阿司匹林氯吡格雷組主要療效無顯著性差異N Engl J Med 2006,354:1療效主要終點：心肌梗死、卒中、心血管死亡CHARISMA安全性分析氯吡格雷組出血并發(fā)癥顯著高于單純阿司匹林組安全性

17、終點 RR（95CI） P值重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001中度出血：需要輸血治療，但尚未到達重度出血程度重度出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或?qū)е卵鲃恿W障礙、需要補充容量、強心或手術(shù)治療的出血25%62%薈萃分析顯示：小劑量阿司匹林安全性最好60504030201000ASA325mg1409雙嘧達莫3304氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者數(shù)出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類有關(guān)1988-2002年發(fā)表的51個臨床試驗薈萃,共338191例患者目錄卒中危害嚴重的全球性問題阿司匹林防治卒中的循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林 vs. 其他抗血小板藥物規(guī)范使用阿司匹林長期應用使用越久，生存優(yōu)勢越顯著 Califf RM