轉(zhuǎn)變觀念改變行為創(chuàng)建醫(yī)院感染零寬容 071206

1、7/10/2022Dr.HU Bijie1 轉(zhuǎn)變觀念，改變行為 共創(chuàng)7/10/20221我國(guó)醫(yī)院感染管理的成績(jī)卓著建立全國(guó)和省市醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)成為常規(guī)；建立醫(yī)院感染管理組織：學(xué)會(huì)、委員會(huì)、科室、質(zhì)控中心；重視醫(yī)院感染法規(guī)建設(shè)和規(guī)范化管理：辦法、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院感染已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理、評(píng)審的重要項(xiàng)目；醫(yī)務(wù)人員普遍接受培訓(xùn)并認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染危害的嚴(yán)重性；醫(yī)院消毒與環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)空前重視；醫(yī)院感染管理工作內(nèi)容越來(lái)越豐富：耐藥與抗菌藥物、職業(yè)安全和生物安全、銳器損傷、醫(yī)療廢物、一次性醫(yī)療物品；醫(yī)院感染科研題目與論文數(shù)量顯著增加7/10/20222然而，我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率依然較高醫(yī)院感染發(fā)

2、病率約5，近年來(lái)沒(méi)有明顯變化；下呼吸道感染最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，約占30；ICU中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎約為美國(guó)的5倍；醫(yī)院內(nèi)血流感染（BSI）漏報(bào)嚴(yán)重ICU類型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 內(nèi)科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34神經(jīng)外科ICU24.05 25.11兒科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 創(chuàng)傷ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 7/10/20223我國(guó)細(xì)菌耐藥問(wèn)題愈演愈烈銅綠幾乎對(duì)全部抗菌藥物敏感率低于80界線值；甲氧西林耐藥金葡MRSA比例在全球“

3、名列前茅”；產(chǎn)ESBL的肺克和大腸高達(dá)3050；70大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮耐藥；ICU經(jīng)常出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠；部分縣醫(yī)院和內(nèi)地城市耐藥率之高出乎意料敏感率%王輝，陳民鈞等， 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2003年3月；NPRS-2004綠膿桿菌的耐藥變遷7/10/20224嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)有發(fā)生1998年深圳婦兒醫(yī)院166例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)；1998年福建南平59例肌注部位偶發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)；20032004年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血導(dǎo)致約24例感染艾滋??；黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋??；2005年12月，安徽宿州市立醫(yī)院10例白內(nèi)障手術(shù)患者全部

4、眼球感染，9例眼球被摘除。 7/10/20225感染管理我們究竟該如何開(kāi)展？7/10/20226形式化感控：注重形式，忽視效果感染管理委員會(huì)、科室建立和人員配備，運(yùn)行質(zhì)量和人員素質(zhì)關(guān)注不夠；采集大量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，沒(méi)有真正被有效利用；廣泛、多條線的感染管理督查，是否科學(xué)、有無(wú)價(jià)值缺少論證和思考，嚴(yán)重薄弱環(huán)節(jié)沒(méi)有改正；學(xué)會(huì)、質(zhì)控中心、會(huì)議、學(xué)習(xí)班，轟轟烈烈，內(nèi)涵建設(shè)和實(shí)質(zhì)推動(dòng)不夠科研論文很多，但高質(zhì)量的缺少7/10/20227我國(guó)醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整多做干預(yù)感控目的：降低危險(xiǎn)因素，減少發(fā)病沒(méi)有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒(méi)有改變科學(xué)的干預(yù)方法：循證感控少做監(jiān)測(cè)已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險(xiǎn)因素“完

5、美”的監(jiān)測(cè)永無(wú)止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)過(guò)程監(jiān)測(cè)比結(jié)果監(jiān)測(cè)更重要7/10/20228感染預(yù)防 VS 醫(yī)院感染監(jiān)控 or 感染控制第33屆APIC2006.6.1115, Tampa改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防第34屆APIC2007.6.2528, San Jose蓄勢(shì)勃發(fā)，革新感染預(yù)防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 美國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)（APIC）主題7/10/20229醫(yī)院感染發(fā)病率達(dá)標(biāo)了？500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7、8和10；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1、 0.5和0.57/10

6、/202210醫(yī)院感染“零發(fā)病”我們的理想和追求！7/10/2022112007年APIC新理念：醫(yī)院感染“零寬容”一種文化，一個(gè)目標(biāo)，一種態(tài)度，一項(xiàng)追求不再認(rèn)可醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個(gè)層面，而是要朝零發(fā)病努力對(duì)待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進(jìn)行追因分析醫(yī)院感染零發(fā)病getting to / targeting zero HAI 醫(yī)院感染零寬容zero tolerance to HAI7/10/202212美國(guó)醫(yī)院拯救十萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過(guò)2000所

7、預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI7/10/202213醫(yī)院感染零發(fā)病，不是天方夜譚相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少5075的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）50的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）50的手術(shù)部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染。 7/10/202214Broviac associated bloodstream infections（導(dǎo)管相關(guān)血流感染） NICU208天沒(méi)有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Ja

8、n2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等報(bào)道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過(guò)經(jīng)皮鎖骨下隧道放置7/10/20221556個(gè)ICU的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7/10/202216零感染是什么樣子的？0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!What Does Zero L

9、ook Like?7/10/202217醫(yī)院感染的科學(xué)預(yù)防方法預(yù)防感染的一攬子方法（bundle）醫(yī)院感染預(yù)防指南中第I類建議的組合經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效容易操作，花費(fèi)低7/10/202218改變流程和習(xí)慣降低醫(yī)院感染的重要方法！7/10/202219SSI 影響因素A Major SSI is a Catastrophe!7/10/202220預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.51小時(shí)使用抗生素24小時(shí)內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感

10、染率7/10/202221溫度控制200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對(duì)照組- SSI： 19% (18/96)處理組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 19967/10/2022222006年7月起，如果沒(méi)有報(bào)告SSI，則向醫(yī)院減少撥款27/10/202223采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來(lái)?保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營(yíng)養(yǎng)和休息加強(qiáng)消毒隔離工作?7/10/202224預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效

11、方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率7/10/202225仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet 1999; 354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，將

12、頭部的床搖高形成3045度角（IB）7/10/202226Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸機(jī)回路管道更換systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally pu

13、blished online 26 Mar 2007; BMJ7/10/202227閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-97/10/202228美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP bundle床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weanin

14、g盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時(shí)Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）7/10/202229我國(guó)導(dǎo)管相關(guān)血流感染 漏報(bào)嚴(yán)重7/10/202230預(yù)防CR-BSI： bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾Maximal sterile barriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAN

15、D HYGIENE每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的護(hù)理Post-insertion care7/10/2022317/10/202232酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)7/10/202233導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué) /操作改進(jìn) 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avo

16、ided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission7/10/202234控制多重耐藥菌我們需要更多的努力！7/10/202235預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 隔離患者9 嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1 接種疫苗2 拔除

17、導(dǎo)管6 專家會(huì)診7 治療感染，而非污染3 針對(duì)性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應(yīng)用5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價(jià)值越來(lái)越大！7/10/202236新起點(diǎn)：五百萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)增 加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizationsSeven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adve

18、rse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable, evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile(http:/IHI/Programs/Campaign/)7/10/202237哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESB

19、L？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)7/10/2022382007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查 開(kāi)展了醫(yī)院感染的檢測(cè)、資料有分析、反饋；有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題的改進(jìn)措施；醫(yī)院感染的報(bào)告符合“辦法”要求；具體舉例MRSA或VRE的控制措施，并達(dá)到“辦法”的要求，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識(shí)）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教等 7/10/2022397/10/202240對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè)積極隔離：包括疑似病例的

20、隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒7/10/2022417/10/202242美國(guó)部分州立法：住院病人主動(dòng)篩查、隔離MRSA和VRE7/10/202243我國(guó)將出臺(tái)更嚴(yán)厲的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定設(shè)立抗菌藥物專家小組，有資質(zhì)要求嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物三級(jí)管理制度：特殊用藥必須由專家小組會(huì)診耐藥率達(dá)到一定臨界值后，需要查因和干預(yù)，包括停用抗菌藥物；圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用種類和方法，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行；研究臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)要求7/10/202244判斷干預(yù)方法科學(xué)與否需要知識(shí)和智慧！7/10/202245哪些干預(yù)方法或預(yù)防措施是錯(cuò)誤的？抗生素拖地板紫外線消毒白大衣白血病化療前全身使用廣譜抗生素3天向空氣噴灑消毒劑降

21、低呼吸道感染發(fā)熱門(mén)診門(mén)把手濕布纏繞，定時(shí)消毒劑噴灑給發(fā)熱門(mén)診就診者發(fā)隔離衣、帽子、鞋套病室門(mén)口放置踏腳墊醫(yī)務(wù)人員的手皮膚浸泡消毒胃鏡檢查前常規(guī)乙肝三系檢測(cè)7/10/202246青海對(duì)禽流感疫區(qū)進(jìn)行嚴(yán)密封鎖和嚴(yán)格消毒 2005年05月22日00:48 新華網(wǎng) 7/10/202247如果我們不能管理錯(cuò)誤， 那么錯(cuò)誤就會(huì)管理我們！7/10/202248臨床微生物室生物安全：該如何管理？三區(qū)劃分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜氣溶膠防護(hù)：煤氣燈通風(fēng)，層流，負(fù)壓房間菌種管理手衛(wèi)生銳器損傷7/10/202249如何預(yù)防真菌感染？中央空調(diào)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與清洗消毒層流病房墻壁防霉菌生長(zhǎng)病區(qū)改造時(shí)，必須用膠帶密封空氣

22、真菌監(jiān)測(cè)。7/10/2022506.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00Time Frame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美國(guó)Mercy醫(yī)院所見(jiàn)VAP降為零7/10/202251如何推動(dòng)全面推行科學(xué)的干預(yù)方法？ 7/10/202252建立理念：只有改變行為流程，才能改變感染結(jié)果！世界在改變感染的對(duì)象醫(yī)療技術(shù)與方法微生物及其入侵途徑感染的常見(jiàn)類型、發(fā)病機(jī)制循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)以前我們這樣做，都不是好好的嗎？7/10/202253為什么我們沒(méi)有這樣做？行為習(xí)慣的影響因素內(nèi)部因素認(rèn)知、信念（評(píng)價(jià)效果）、學(xué)識(shí)管理

23、隊(duì)伍的素質(zhì)，對(duì)新理念的接受度外部因素政策、法規(guī)、制度，甚至與現(xiàn)行沖突硬件設(shè)施與環(huán)境費(fèi)用回報(bào)7/10/202254如何改變醫(yī)務(wù)人員的行為習(xí)慣？宣傳培訓(xùn)：認(rèn)知與學(xué)識(shí)硬件建設(shè)：提供便利設(shè)施政策、法規(guī)：督查，整改，處罰醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部與廳局的感控督查條款醫(yī)院內(nèi)部督查要求醫(yī)院評(píng)審7/10/202255感染管理范圍不斷擴(kuò)大，必須安排高素質(zhì)人才和團(tuán)隊(duì)！消毒：消毒劑，消毒滅菌技術(shù)（高壓，低溫），監(jiān)測(cè)（程序，生物，化學(xué)）無(wú)菌隔離：無(wú)菌操作，隔離技術(shù)，層流室，空氣凈化，中央空調(diào)系統(tǒng)防護(hù)用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔離衣，面罩，護(hù)目鏡，圍裙洗手：普通與外科，手衛(wèi)生，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥物：治療與預(yù)防，

24、二重感染，耐藥菌，真菌環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)與控制：空氣，物表，水醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：流行病學(xué)調(diào)查，綜合性與目標(biāo)性，暴發(fā)流行，同源性分析7/10/202256如何吸引人？留住人？學(xué)科建設(shè)，職稱晉升廢物與污水：醫(yī)療廢物，醫(yī)院污水，環(huán)境保護(hù)職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全，銳器損傷與防護(hù)，疫苗一次性醫(yī)療物品：管理，復(fù)用問(wèn)題，完整/密封性檢測(cè)輸液、輸血安全：血制品管理，導(dǎo)管感染，細(xì)菌生物膜標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)：食源性、氣源性、血源性感染預(yù)防方法：循證醫(yī)學(xué)，行為干預(yù)，指南，標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范，SOP，臨床路徑專業(yè)與隊(duì)伍建設(shè)：科室，管理委員會(huì)，學(xué)會(huì)，質(zhì)控中心7/10/202257我國(guó)醫(yī)院感染管理的督查方式和內(nèi)容，需要進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整！

25、以往如何查醫(yī)院感染的各科室是否消毒隔離規(guī)章制度？各種消毒滅菌記錄本是否齊全？詢問(wèn)或現(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)鏡清洗消毒過(guò)程各部門(mén)的空氣細(xì)菌培養(yǎng)登記本現(xiàn)場(chǎng)讓醫(yī)務(wù)人員洗手后做手指采樣細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)和考核記錄醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率如何改變策略放棄形式，依據(jù)科學(xué)，追求實(shí)效客觀性，可操作性，重視過(guò)程監(jiān)控能改進(jìn)提高7/10/202258調(diào)動(dòng)多種力量，促進(jìn)有效的干預(yù)方法實(shí)施LegislatorsImproved visibility for infection controlConsumersGovernmentalProvidersProfessional organizationsRegulatory age

26、nciesOSHAJCAHOCDC-guidelines, funding, public awarenessAHRQ-guidelines, fundingState legislatorsSHEA, APICLeapfrog, BCBS, CMSConsumers UnionNational Public Safety Quorum7/10/202259好消息：2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長(zhǎng)在北京與WHO代表簽約加入“全球患者安全聯(lián)盟倡議”！7/10/202260衛(wèi)生部承諾五項(xiàng)行動(dòng)預(yù)防和控制醫(yī)院感染重視預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作；在國(guó)家層面開(kāi)展有利于感染控制的各項(xiàng)活動(dòng)；不斷完善并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化；堅(jiān)持預(yù)防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛