癌痛的規(guī)范化治療精選PPT

1、關于癌痛的規(guī)范化治療第一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月姑息醫(yī)學的起源和發(fā)展Founder of St Christophers Hospice, London, 1967 . Died of cancer at the age of 87 in 07.2005, at the hospice she herself had founded Total Pain 一生與癌癥和疼痛結緣 勤勉工作，執(zhí)著追求， 卓越成就，幸福生活。Dr Cicely Saunders第二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 極重要的是因為您就是您。生死攸關的是您正逼近生命的終點，我們將為您做所有我們能做

2、的一切，不僅僅是幫助您平靜地死亡，而且要支持您以積極的態(tài)度生活、直到死亡。You matter because you are you. You matter to the last moment of your life, and we will do all we can, not only to help you die peacefully, but to live until you die. by Dame Cicely Saunders姑息醫(yī)學的基本態(tài)度Essential Attitude in Palliative Care第三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO定義

3、（1990）姑息關懷是對那些所患疾病對根治性治療無反應的病人積極的、整體的關懷照顧。鎮(zhèn)痛、控制其他癥狀和減輕精神心理、社會創(chuàng)傷、緩解宗教的困擾是姑息醫(yī)學最主要宗旨。Addresses physical, psychological, social and spiritual aspects of a patients suffering Active Total CareWhole-person care，Holistic careWhat? Who? When? Why?第四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是恰當?shù)闹委?？Appropriate Treatment?第五張，PPT共

4、八十頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)代醫(yī)學在止痛領域的進展Patrick Wall 和Ronald Melzack 于1965提出的閘門控制學說(Gate Control Theory) 。 WHO癌癥三階梯止痛治療指南（1986）NCCN疼痛治療指南（revised annually）國際疼痛研究協(xié)會和及多種學術團體 (IASP，EFIC等) 期刊雜志（Pain，European Journal of Pain)國際間的交流與合作國內(nèi)止痛理念的普及和發(fā)展第六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛治療進展-WHO三階梯鎮(zhèn)痛1982年米蘭會議成立癌痛治療專家委員會 1984年日內(nèi)瓦會議開始向全球

5、推廣 Three-step ladder 1986年以23種文字出版癌癥疼痛的治療Three-step ladder for cancer pain relief 第七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛治療進展-WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物NO Pain輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one dru

6、g第八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月Global Year Against Cancer PainOctober 2008 October 2009To highlight the issues associated with cancer pain. Specifically, these efforts will encourage and promote:Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicians Increased access to appropriate treat

7、ments for cancer pain More research on the underlying biology of cancer pain Development of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients Gerald F. Gebhart, IASP President 第九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月2010 UICC- GAPRI項目公布GAPRI項目介紹：1 全稱：全球止痛途徑計劃 （The Global Access

8、to Pain Relief Initiative ）2 目的：UICC2008世界癌癥宣言，即2020計劃第8項目標的具體行動。3 任務：保證所有癌痛患者都獲得有效的止痛藥物治療。4 計劃 ：與全球各國合作，促進成人、兒童患者基本藥物，主要是嗎啡的獲得。第十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶 200229,792 12,985 24,4078,7356,657200328,936 13,594 29,966 10,084 5,855 200421,183 14,196 31,456 11,867 5,568 200526,06

9、2 16,134 35,041 13,312 5,372 200622,658 17,355 34,243 14,774 4,440 劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告 第十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量年份可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶 20023,272 253 1 30 2,52520036,074 281 5 28 2,184 20046,931 415 - 72 3,32120057,813 458 46 135 1,751 20068,292 548 24 377 1,566 劑量單位：kg摘自INCB（國際麻醉品管制

10、局）的2007年報告 第十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月全國近年來麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用狀況 全國麻醉性鎮(zhèn)痛藥品銷售額自2001年的2.3億元到2011年的17億，每年增長都在2位數(shù)！單位：萬元數(shù)據(jù)來源于中國麻醉藥品協(xié)會第十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年全國各省市麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀全國平均增幅23%數(shù)據(jù)來源于國藥集團單位：萬元四川排第七位，總額8756萬第十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月四川省麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用現(xiàn)狀第十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月四川省2011年重點品種結構圖瑞芬太尼19%美菲康13%第十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2

11、022年6月悉尼姑息醫(yī)學和鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀完善的學科設置和團隊重視醫(yī)患溝通、注意細節(jié)關注影響止痛效果的潛在因素重視爆發(fā)痛的治療對難治性疼痛治療有經(jīng)驗寬松的止痛環(huán)境同行的尊重和患者的配合社會各界的理解、支持。第十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物 可樂定 局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術氯胺酮Total Sedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥“三階梯”止痛的新設想 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183

12、-188.第十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第一階梯（輕度癌痛）用藥規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）可配合使用第二階梯藥物（弱/強阿片類藥物） 可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮也可用低劑量強阿片類藥物 第二十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月NSAIDs藥物損傷消化道粘膜的機理第二十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續(xù)兩個月使用NSAIDs的報告：20患者將發(fā)生內(nèi)鏡下消化道潰瘍70名患者中有1名將發(fā)生癥狀性潰瘍150名患者中將有1名發(fā)生出血性潰瘍1200名患者中有1例發(fā)生致死性出血性潰瘍

13、英國COX1抑制劑導致消化道出血每年2000人第二十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風）的相對危險性增加盡量小劑量、短療程應用，嚴密追蹤觀察美國FDA對長期應用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應提出警告,并規(guī)定對所有該類藥物需加黑框警告 第二十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月非酸類，極少引起血小板、腎臟、 消化道副作用；與其他止痛藥合用止痛相加而副作用不相加；血漿蛋白結合率低，不與其他藥物競爭血漿蛋白，因而副作用較少作用機制不清，可能與COX-3及NO樣作用有

14、關。 注：COX-3是COX-1的遺傳變異，它保留內(nèi)含子（原有因子）和突變因子，亦稱為COX-1B或 COX-1變異 （ COX- 1 V ）對乙酰氨基酚：最“合群”的NSAIDs第二十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月2000年到2003年，美國的毒品控制中心收到250,000個關于對乙酰氨基酚不良反應的電話2003年780,324例藥物相關中毒事件中66,224例（8.5%）與對乙酰氨基酚相關，且易發(fā)生在19歲以下的未成年人2010年美國FDA禁止“泰諾”用于小兒關注對乙酰氨基酚的不良反應第二十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用警惕遲發(fā)型肝臟毒性

15、及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應用、劑量大于24克/日或原有肝功能損害者建議處方：成人常用量: 0.3-0.6g,/次 每4小時/次； 4次/日,不宜超過2g/日. 退熱療程一般不超過5天,鎮(zhèn)痛不宜超過10天。兒童常用量: 口服 按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次 /4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次24/小時。療程不超 過5天。第二十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二階梯用藥適宜人群： 1.輕至中度疼痛患者 2.規(guī)律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯(lián)合第二階

16、梯藥物（可待因、曲馬多）：不增加副作用的基礎上提高鎮(zhèn)痛效果。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡）也可作為第二階梯的替代藥物。第二十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥可待因（甲基嗎啡）在體內(nèi)10%-15% 需轉換成嗎啡發(fā)揮作用,人群中1-29% 左右缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉換是相對的,常需重新滴定劑量對輕中度疼痛使用強阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成第二十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三階梯用藥阿片類藥物無“好壞”之分，但有 適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片 類

17、藥物相比，并無特別過人之處；口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療 第二十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期1318小時作用時間短：2.53.5小時。易產(chǎn)生流弊體內(nèi)半衰期長（約13-18小時），代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增強了1倍，主要為輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長期使用對人危害嚴重，不符合三階梯止痛原則不符合全球麻醉藥品消耗潮流 嚴防流弊第三十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于

18、2022年6月1、嗎啡的消耗表單位：公斤第三十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、哌替啶的消耗表單位：公斤第三十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 貼劑（芬太尼、丁丙諾啡）不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放只能用于阿片耐受患者（二線）首選口服起效慢不易調(diào)整劑量貼劑的欠缺芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏紅、腫、癢需要標記時間第三十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月FDA強調(diào)：使用芬太尼透皮貼劑需謹慎芬太尼透皮貼劑只能用于對阿片類藥物耐受、有慢

19、性疼痛及其他止痛藥不起作用的患者。不適用于治療突然發(fā)作、偶爾發(fā)作或輕度疼痛的患者，也不適用于手術后止痛。要把所有藥物信息都列在說明書上，包括使用貼劑的頻率，如何替換貼劑，如何處理用過的貼劑。注意及時發(fā)現(xiàn)使用過量的癥狀：呼吸困難、呼吸變慢或變淺、心跳變慢、嚴重嗜睡、皮膚濕冷、行走或說話困難、無力或眩暈。加熱使芬太尼在血中的濃度增加，引起呼吸障礙。應避免接觸熱源，如加熱墊、電熱毯，避免帶貼劑洗熱水澡、曬日光浴等。如果發(fā)燒高于39攝氏度，應取下。生命時報 (2008-01-01 第13版) 第三十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者應 作

20、為首選。口服嗎啡日劑量60mg/日(緩釋180mg/日)， 或口服羥考酮： 30 mg/日(緩釋60mg/日)， 或其它劑量相當?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間2FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl ski

21、n patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl 1.芬太尼透皮貼劑英文說明書 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼貼劑的自我定位是適宜的第三十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛治療之中西方比較鎮(zhèn)痛觀念文化差異關于麻醉藥品管理臨床癌痛治療進展鎮(zhèn)痛基礎研究進展第三十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于

22、2022年6月我國癌痛治療回顧1麻醉藥品管理使用現(xiàn)狀逐漸完善、規(guī)范、人性化；地區(qū)發(fā)展極不平衡；品種不全，不能充分滿足臨床需要；手續(xù)繁瑣，限制臨床合理的鎮(zhèn)痛治療；患者總體滿意度不高；“用不上”現(xiàn)象仍比較普遍。第三十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月我國癌痛治療回顧-2“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念能忍則忍，忍不住再吃止痛藥 杜冷丁是最好的止痛藥 盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應嚴格控制 患者治療效果不錯，不應該有疼痛 單吃一種止痛藥即可，止痛藥不能和鎮(zhèn)靜藥合用 第三十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月我國癌痛治療和研究現(xiàn)狀普及和提高仍是癌痛診治和研

23、究面臨的兩大主題癌痛知識的普及涉及多層次、全方位 應針對不同受眾和醫(yī)療機構有針對性的進行中心城市和醫(yī)院癌痛診治研究水平更需提高 包括基礎研究和臨床實踐兩個方面 癌痛的藥物治療是臨床實踐的重點第三十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月我國癌痛治療面臨的問題癌痛評估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對止痛藥副作用的預防、治療不規(guī)范對協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗把“難治性疼痛”診斷為神經(jīng)病理性疼痛第四十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月NCCN指南的特點專業(yè)性 全美一流腫瘤中心會員制時效性 近年來每年都進行更新科學性 循證醫(yī)學為基礎，也是更

24、新的依據(jù)針對性 美國腫瘤?？漆t(yī)師成人癌痛的指南普適性 簡明扼要，全面周到，多數(shù)止痛 藥物及止痛技術在國內(nèi)均可獲得第四十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月NCCN指南的特點重點：癌痛的全面評估阿片藥物治療給藥途徑的合理選擇難點：協(xié)同止痛藥物的合理選擇 和使用阿片藥物間的合理轉換癌痛治療的多學科協(xié)作和 會診機制熱點短效阿片藥物滴定 特殊疼痛問題的防治 阿片類副作用的防治缺點 老年癌痛的治療 爆發(fā)痛的防治策略 合并癥對癌痛的影響第四十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月NCCN成人癌痛指南理念強調(diào)癌痛控制的重要性全面評估的必要性多學科治療的科學性 機制、生存期、經(jīng)濟因素動態(tài)觀察隨訪的持

25、續(xù)性采納循證醫(yī)學證據(jù)的時效性個體化治療的靈活性第四十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月NCCN成人癌痛指南的結構NCCN成人癌痛指南40 pagesScheme 25/40Manuscript9/40Attachments 6/40篩查和評估(性質和程度） 5/25藥物治療介入治療和會診 2/25非藥物措施（教育心理支持和隨訪） 4/25阿片10/25 協(xié)同劑2/2514/25特殊癌痛問題2/25第四十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛的阿片藥物治療Opiates: “Gods great gift.”對所有類型疼痛均有效：感受傷害性神經(jīng)病理性器官毒性小、副作用可控；品種繁

26、多，適用范圍廣； 多種給藥途徑，簡單方便。第四十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片受體70s初證實腦內(nèi)有阿片受體，而且各種鎮(zhèn)痛藥與阿片受體的親和力與它們的鎮(zhèn)痛效力之間呈現(xiàn)高度相關性 阿片受體可分為、及型，、及型各又可分為1和2兩種亞型 阿片類藥物對不同型受體的親和力及內(nèi)在活性不完全相同第四十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物分類按對受體作用分類： 激動劑嗎啡、芬太尼、可待因、海洛因 哌替啶、埃托菲 拮抗劑納洛酮 部分激劑烯丙嗎啡、丁丙諾啡、鎮(zhèn)痛新臨床分類： 強阿片類嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替 啶、埃托菲、羥考酮 弱阿片類可待因、二氫可待因、曲馬多第四十七張，PPT

27、共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月控緩釋藥物與基礎疼痛控制癌痛是慢性和持續(xù)性,所以需持續(xù)控制疼痛控緩釋藥物能達到更穩(wěn)定的血藥濃度,因而能更好地減低副作用并發(fā)揮穩(wěn)定的治療效果在慢性疼痛和癌痛患者,速釋和短效藥物僅用于藥物滴定或爆發(fā)性疼痛的制止.因爆發(fā)痛發(fā)生突然,持續(xù)時間不定,速釋藥物應選擇潛伏期短,可控性強的藥物第四十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的阿片類藥物 藥物名稱 規(guī) 格 嗎啡控緩釋片（美非康） 10mg, 30mg, 芬太尼透皮貼劑 4.2g/h, 8.4g/h 鹽酸/硫酸嗎啡注射液 10mg，20mg，30mg 鹽酸/硫酸嗎啡片 5mg，10mg，20mg,30mg 美沙酮

28、片 5mg, 10mg 鹽酸丁丙諾非注射劑 0.15mg, 0.3mg 鹽酸二氫埃托啡舌下含片 20g, 40g,100ug 第四十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡普通片、針(1)硫酸嗎啡片：10mg、20mg、30mg鹽酸嗎啡片: 5mg、10mg、20mg、30mg硫酸嗎啡針：10mg、20mg、30mg鹽酸嗎啡針：10mg特點：(1)起效快，每片作用時間4小時左右 (2)劑量好調(diào)整 (3)臨床對照研究結果表明: 硫酸嗎啡片與鹽酸嗎啡片 藥效及不良反應無差異第五十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡普通片、針(2)特點: (4)不良反應表現(xiàn)同控釋片,可能較之為重 (5

29、)用于急性疼痛: 手術后疼痛等 (6)用于癌性慢性疼痛 (7)用于爆發(fā)痛的治療 (8)癌痛滴定期用藥 (9)價格便宜 第五十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡控緩釋片(1)鹽酸嗎啡緩釋片：美菲康 10mg、30mg特點：(1)持續(xù)藥效可達到8-12小時 (2)滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠 (3)有耐受性 第五十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡控緩釋片(2)特點： (4)不良反應頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等 (5)長期使用不要突然停藥,應劑量遞減 (6)濫用潛力比即釋嗎啡低 (7)為癌癥三階梯治療主要藥物之一第五十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛治療的兩個階

30、段短效滴定階段 目的、方法長效維持階段 目的、方法第五十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月短效滴定方法疼痛評分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用阿片類藥物口服 (60分鐘達峰)疼痛評分未變或增加由醫(yī)護人員進行靜脈i注射 (15 min達峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i15 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至46使用阿片類藥物給藥60 分鐘后再評估療效和副作用 計算前24小時 所需總量 計算爆發(fā)痛 劑量，即前24 小時總量的 10%20%， 給藥時將該量 增加50%100%計算前24 小時所需總量，轉換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用阿片類藥物使用阿片

31、類藥物給藥15分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分降至03劑量加倍給藥60 分鐘后再評估 按需給予當前 有效劑量 給藥23 小時 后再評估以確 定有效劑量如果23個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復相同劑量 隨訪24小時 計算24 小時總量 轉換成長效藥物 計算24 小時 總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛評分降至46疼痛評分降至03劑量加倍給藥15 分鐘后再評估如果23個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量 按需給予當前 有效劑量 給藥23 小時 后再評估以確 定有效劑量第五十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于20

32、22年6月長效阿片類藥物維持階段一般原則使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分710，考慮增量50%100%疼痛評分46，考慮增量25%50%疼痛評分13，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量4 g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)第五十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月長效阿片類藥物維持階段維持治療原則持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時

33、，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每824小時給予長效硫酸嗎啡。每812小時給予長效鹽酸羥考酮。每4872小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救 治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰 值或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。第五十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月關于姑息癥狀控制第五十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期癌癥患者常見癥狀NCCN Palliative Care V.1 2009阿片類藥物胃復安糖皮質激素氟哌啶醇勞拉西泮疼 痛呼吸困難惡液質惡心、嘔吐便

34、秘腸梗阻譫 妄第五十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期癌癥患者常見癥狀NCCN Palliative Care V.1 2009阿片類藥物胃復安糖皮質激素氟哌啶醇勞拉西泮疼 痛呼吸困難惡液質惡心、嘔吐便 秘腸梗阻譫 妄第六十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀控制的基本原則篩查、評估、治療、再評估和隨訪；注重病因和臟器功能評估；按階梯給藥、循序漸進；個體化治療。 （病因、合并癥、生存期等） A talk on TPN, IV or NG tube feeding第六十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛強度評估的常用方法及對應關系 第六十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作

35、于2022年6月惡心和嘔吐預防為主；重視對因治療；可為晚期惡液質的非特異性表現(xiàn)；一旦出現(xiàn)，盡量按時給藥；先選擇口服給藥途徑，劑量需滴定；終末期、持續(xù)不緩解時考慮其它途徑。第六十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月惡心和嘔吐-1病 因放、化療相關性5-HT3 Antagonists ：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊。NK-1 Antagonists ：阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）胃腸動力下降胃復安 10-20mg q6h 中樞轉移(腦、腦膜）Dexamethasone Palliative Radiation胃腸外壓性狹窄或梗阻1 Dex 2 Metoclop

36、ramide 3 PPI 4 Stenting代謝異常（高鈣血癥）病因治療、 補液等便秘和腸梗阻第六十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月惡心和嘔吐-2病 因藥物相關性阿片類藥物：預防原則（2點）：止吐藥的用法治療要點（2）：導致加重的其它因素 藥物治療其它藥物：地高辛、 NSAIDS抗抑郁藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等盡量避免服用導致惡心、嘔吐的藥物惡性腫瘤腸梗阻非特異性嘔吐心理因素藥物治療：DA-antagonists給藥途徑：合并焦慮：安定第六十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達最佳劑量、最大耐受性（舉例: 胃復安)聯(lián)合 5-HT3

37、Anticholinergic Antihistamine CannaboidDexamethasone持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉換其它：針灸、鎮(zhèn)靜等療效滿意療效不滿意繼續(xù)藥物治療隨訪、觀察?？茣\？第六十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月便 秘晚期腫瘤患者便秘的特點積極防治的重要性藥物與非藥物治療手段相結合掌握常用藥物的特點治療應有針對性 第六十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月便秘的常見原因-1非藥物因素胃腸動力下降：活動減少、排便無力、高鈣血癥、低鉀血癥、神經(jīng)受累致排便反射中斷等。糞便質量變化：飲水少或合并脫水、進食量下降、飲食結構不合理。腸道梗阻：常與便秘互為因

38、果。排便習慣改變：長期臥床，不能正常排便；多因素所致“排便畏懼”。 第六十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月便秘的常見原因-2藥物因素鎮(zhèn)痛藥物：阿片類止痛劑、非阿片類止痛劑（如非甾體類止痛藥物）、三環(huán)類抗抑郁藥物。其它藥物：抗膽堿藥、抗組胺藥、吩噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑、抑酸藥、氟哌啶醇、止瀉藥、止吐藥、神經(jīng)毒性化療藥物。 第六十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月容積性導瀉藥 (膨脹性)刺激性導瀉藥 滲透性導瀉藥胃腸動力劑 潤滑性導瀉藥 代表藥物麥麩、果蔬纖維等純纖維制劑 蒽醌類：番瀉葉、大黃、蘆薈決明子 聯(lián)苯酚類:果導片 聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克鎂鹽-硫酸鎂 甘

39、露醇（灌腸液） 西沙必利莫沙必利 甘油、石蠟蜂蜜 作用部位胃、小腸、大腸 大腸為主,部分作用小腸 小腸、大腸 胃、小腸、大腸 胃,小腸,大腸作用機理加速胃腸道運轉,吸附水分,使大便松軟可促進益生菌生長，增加細菌的排泄，增加糞便的重量直接刺激結腸的肌間神經(jīng)叢，刺激黏液和氯化物的分泌 改變腸腔滲透性，將水分保持在腸腔中，增加腸道中的液體量，使糞便軟化 作用于5-羥色胺受體 潤滑腸壁，滲入直腸軟化糞便 優(yōu)點安全、溫和，適用于慢性便秘 起效快,適用于急性便秘 礦物鹽起效快，適用急性便秘 乳果糖類適合于慢性便秘 定量準確、療效確切，適用于慢性便秘 安全、溫和適用于慢性便秘 缺點作用緩慢,療效不確切、劑量大、脹氣、影響營養(yǎng)物質的吸收 峻瀉、副作用大、某些毒性成分在小腸吸收，產(chǎn)生全身不良反應，長期使用可