快速康復(fù)外科理念下的骨科康復(fù)PPT通用課件

1、快速康復(fù)外科理念下的骨科康復(fù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李建華ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)快速康復(fù)外科理念下的骨科康復(fù)證據(jù)丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗英國約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗英國約

2、克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗研究目的：本分析旨在評價多模式優(yōu)化方案對股骨頸骨折住院患者的影響。研究設(shè)計研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、精神狀態(tài)、及手術(shù)類型相似傳統(tǒng)護理組115例ERAS組117例結(jié)果評價死亡率并發(fā)癥等RThe surgeon 10 (2012 ) 90-94ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥P = 0.04術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（36/117）（48/115）The surgeon 10 (2012 ) 90-94ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢術(shù)后30天死亡率比較The surgeon 10 (2012 ) 90-94ERAS縮短患者住院天數(shù)患者住院天數(shù)比較The s

3、urgeon 10 (2012 ) 90-94丹麥哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護理院研究方案：J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對照組（n=178）評價術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）

4、。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002ERAS縮短患者住院時間J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS ，住院時間（LOS）顯著縮短P0.001患者死亡率ERAS減少患者死亡J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：1

5、.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）ERAS組對照組ASGBI發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南來指導(dǎo)ERAS實施快速康復(fù)方案術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性

6、抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術(shù)前教育康復(fù)能夠做什么？建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：

7、所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009康復(fù)能夠做什么？ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion

8、in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.2003;63(24):2709-23.我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期康復(fù)能夠做什么？Part 2：圍手術(shù)期措施術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009

9、術(shù)中康復(fù)醫(yī)學(xué)科能做什么？了解手術(shù)的方式做好與主刀醫(yī)師的溝通Part 3：術(shù)后操作術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20098成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致

10、殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報告疼痛的比例TKA患者運動痛VAS評分Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-1316% 52%TKA患者在術(shù)后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS 60 mm) 。ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCan J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10. ERAS顯著減少患者疼痛Can J Anaes

11、th. 2011 Oct;58(10):902-10. 靜息痛和運動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低傳統(tǒng)方案ERAS方案疼痛治療的首選方案是皮下注射或口服嗎啡2-5 mg，按需給藥。術(shù)后，可采用緩釋嗎啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛補充治療：可采用對乙酰氨基酚片 1g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。疼痛治療包括股神經(jīng)留置導(dǎo)管阻滯?？焖偻谱⒉急瓤ㄒ颍? mg/mL）20 mL。維持劑量為布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出現(xiàn)不良事件，則將劑量降至10 mL 每日4次。疼痛補充治療：對乙酰氨基酚 1g 每日4次，最后可使用NSAIDs類藥物治

12、療。NSAIDs類藥物可用于骨折患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案JAGS 56:18311838, 2008髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案ASGBI快速康復(fù)方案實施指南對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 306

13、 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！康復(fù)能夠做什么？術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重Clinical Nutrition (2005) 24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度肺功能組織氧合血栓栓塞主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170康復(fù)能夠做什么？踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息

14、并無必要選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開放性踝關(guān)節(jié)Gustilo II級以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲Injury. 2012 Jun;43(6):766-71術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動術(shù)后第二天下床活動早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無負(fù)重鍛煉可以縮短住院時間（小時）（小時）P0.0001眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐術(shù)中措施C

15、an Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術(shù)后措施術(shù)前措施Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011)借鑒ERAS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2