兒童實(shí)體腫瘤的放射治療方案

1、兒童實(shí)體腫瘤的放射治療方案美國(guó) 20Gy即可有影響兒童正常組織耐受量造血系統(tǒng)照射范圍小于造血骨髓的3%，則對(duì)全身血象沒(méi)有太大的影響造血干細(xì)胞具有遷移能力有的學(xué)者提出局部照射范圍內(nèi)的骨髓接受1020Gy時(shí)即可出現(xiàn)骨髓功能的明顯抑制；20Gy局部骨髓不能再生兒童正常組織耐受量肺全肺照射10歲 25Gy/34周(同成人)HD斗篷野3540Gy，肺炎發(fā)病率5%；1525Gy基本消除并發(fā)癥 兒童正常組織耐受量腎常規(guī)分次照射劑量閾值是15Gy若全腎超過(guò)25Gy肯定會(huì)明顯損傷腎功能Wilms腫瘤放療后長(zhǎng)期生存者的腎功能損傷兒童正常組織耐受量晶體在3周至3個(gè)月內(nèi)照射750950cGy時(shí)，有60%可能發(fā)生白內(nèi)障

2、1歲以內(nèi)的兒童發(fā)生白內(nèi)障的頻度與進(jìn)展速度都比成人為高兒童正常組織耐受量肝若不用化療，全肝照射25Gy較安全，30Gy會(huì)有明顯的放射性肝炎如果用化療，全肝劑量控制在1215Gy甲狀腺文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生甲減的劑量閾值為2030Gy放療時(shí)年齡越小，甲狀腺功能受損越明顯兒童正常組織耐受量卵巢卵母細(xì)胞的LD50為600cGy放射線對(duì)卵巢的阻斷功能取決于發(fā)育時(shí)期及照射方式青春期、生育期更易受射線影響分次照射300400cGy較安全睪丸永久不育 TD5/5100cGy，TD50/5400cGy青春期前的睪丸精原上皮最易受損多次小分割照射要比單次大劑量照射對(duì)精子的發(fā)育有更大的毒性，即“相反分割效應(yīng)”單次放療劑量10

3、0cGy，正常精細(xì)胞計(jì)數(shù)完全恢復(fù)需918個(gè)月；200300cGy，恢復(fù)需30個(gè)月；400600cGy，恢復(fù)需5年以上RhabdomyosarcomaRMS橫紋肌肉瘤RMS：流行病學(xué)兒童軟組織惡性腫瘤中最常見(jiàn)美國(guó) 75%無(wú)臨床癥狀I(lǐng)RS制訂的臨床分型型 病灶局限，完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)未累及A 局限于肌肉和原發(fā)臟器B 鄰近結(jié)構(gòu)累及；穿過(guò)筋膜面浸潤(rùn)至肌肉外或原發(fā)臟器外；肉眼和鏡下均證實(shí)為完全切除，切除標(biāo)本中任何淋巴結(jié)必須陰性，否則患者即為B或C型型 肉眼全切除，伴區(qū)域播散A 鏡下切緣陽(yáng)性，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)累及B 完全切除且切緣陰性，但有區(qū)域淋巴結(jié)累及C 鏡下切緣陽(yáng)性，區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)累及型 不完全切除，

4、有肉眼殘留A 僅活檢B 大部切除型 起病時(shí)即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺、肝、骨、骨髓、腦、遠(yuǎn)處肌肉和淋巴結(jié))；腦脊液、胸水、腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性與胸腹膜種植均認(rèn)為型根據(jù)TNM系統(tǒng)修訂的治療前分期RMS：治療方法手術(shù)-盡可能切除原發(fā)腫瘤放療-控制局部或區(qū)域殘留病灶化療-使腫瘤縮小或治療鏡下和肉眼可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移RMS：臨床試驗(yàn)IRS 19721978 5年OS 55%IRS 19781984 5年OS 63%IRS 19841988 5年OS 71%IRS 19911997 3年FFS 77%IRS 19992004IRS ：放療方案劑量：型，非腺泡型，任何部位-不放療型，腺泡型或5cm/型-CRT 41.4Gy/

5、23Fx/45w型/型6y; 5cm-CRT 41. 4Gy/23Fx/45w6y; 5cm-CRT 45Gy/25Fx/5w 6y; 80% 型約70% 型約60% 型約30%預(yù)后差： 型；腹膜后-骨盆腔部及肢體軀干部；腺泡型鼓勵(lì)應(yīng)用適形放療（包括調(diào)強(qiáng)和近距離治療）以保護(hù)正常組織RetinoblastomaRB視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤RB：流行病學(xué)兒童最常見(jiàn)的眼眶內(nèi)腫瘤發(fā)病率在活產(chǎn)嬰為1:14000至1:34000之間，美國(guó)每年新發(fā)病例200例男:女=1:1中位年齡：?jiǎn)蝹?cè) 2歲；雙側(cè) 90%外照射眼睛的保留*期 95%期 50%大部分患者視力靈敏度極好（20/40）*若黃斑累及則視力較差 *Blach

6、 et al.IJROBP,1996,35:45 *Egbert et al.Arch Ophthalmol,1978,96:1826RB：并發(fā)癥白內(nèi)障閾值為1020Gy長(zhǎng)期發(fā)生率22% (MSKCC)干眼若結(jié)膜和淚腺予屏蔽則不常見(jiàn)視網(wǎng)膜病變劑量45Gy則危險(xiǎn)度低骨生長(zhǎng)異常外照射或剜眼術(shù)后可發(fā)生RB：繼發(fā)惡性腫瘤不管是否放療，危險(xiǎn)度增加放射野內(nèi)危險(xiǎn)度更高肉瘤多見(jiàn)，野內(nèi)肉瘤致死亡率高在美國(guó)繼發(fā)腫瘤死亡率高于RB本身所致與放療時(shí)年齡有關(guān)1歲者10年內(nèi)第三腫瘤發(fā)生率22%發(fā)生第二腫瘤的患者發(fā)生一系列腫瘤的危險(xiǎn)度增加Wilms Tumor，WT腎母細(xì)胞瘤WT：流行病學(xué)占兒童惡性腫瘤9%單側(cè)病變中位年齡

7、39個(gè)月；雙側(cè)病變中位年齡26個(gè)月一般認(rèn)為它是由于抑癌基因功能缺失所導(dǎo)致的間充質(zhì)干細(xì)胞分化異常所引起WT：臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀腹塊（83%）腹痛（37%）發(fā)熱（23%）血尿（21%）腹部迅速增大貧血腎素升高相關(guān)的高血壓WT：分期期：腫瘤局限于腎臟；完全切除。腎包膜完整切除前腫瘤未破裂或行活檢腎竇血管未累及切緣陰性WT：分期期：腫瘤范圍超出腎臟；完全切除。區(qū)域擴(kuò)散（如穿透腎包膜或侵入腎竇）腎實(shí)質(zhì)外血管內(nèi)癌栓術(shù)中或術(shù)前行活檢或腫瘤破裂，限于一側(cè)腹腔切緣陰性WT：分期期：有殘存腫瘤，限于腹腔。腹腔或盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤穿透腹膜表面腹膜種植術(shù)后肉眼或鏡下殘留因局部浸潤(rùn)而不完全切除腫瘤破裂超出一側(cè)腹腔WT：分期

8、期：血行轉(zhuǎn)移或腹盆腔以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可至肺、肝、骨、腦及骨髓等肺轉(zhuǎn)移僅CT可見(jiàn)（X片未見(jiàn)）則描述為“CT only”，是否行放療由治療單位決定期：雙側(cè)病變每一側(cè)獨(dú)立分期以作出局控有關(guān)的決定發(fā)生于5%的病例WT：病理分型由三類胚胎源性腫瘤細(xì)胞構(gòu)成胚基來(lái)源上皮來(lái)源基質(zhì)來(lái)源FH（Favorable Histology）型具有典型的腎母細(xì)胞瘤病理表現(xiàn)而沒(méi)有間變或肉瘤成分UH（UnFavorable Histology ）型間變型（anaplasia）透明細(xì)胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK）桿狀細(xì)胞腫瘤（rhabdoid tumor of kidney，R

9、TK）Favorable HistologyWT：間變型占WT病例的4.5%與年齡有關(guān)5歲患兒中占13%對(duì)于彌漫型間變型WT，4藥化療優(yōu)于3藥局灶型間變型WT的預(yù)后與相同分期的FH型WT相當(dāng)WT：CCSK也許不是真正的腎母細(xì)胞瘤類型復(fù)發(fā)率高傾向骨、腦轉(zhuǎn)移常見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移WT：RTK高度惡性多見(jiàn)于男性患兒，通常小于2歲起源細(xì)胞未知可腎外表現(xiàn)可同時(shí)發(fā)生CNS腫瘤對(duì)WT的化療反應(yīng)差UKW 2總的治療策略（ 19861991 ）SIOP9/GPOH（1989-1994）術(shù)后放療計(jì)劃入組條件SH型期N+和期患者UH型期和期患者放射野包括術(shù)前腫瘤床及至少1cm安全邊緣N+病例尚要包括整個(gè)膈下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)鏈彌

10、漫的腹腔病變或腹膜內(nèi)破裂者采用全腹照射放療與手術(shù)間隔時(shí)間SH型 10天UH型 38天SIOP9/GPOH（1989-1994）術(shù)后放療計(jì)劃放療劑量SH型：腫瘤床予15Gy，對(duì)肉眼可見(jiàn)的殘留灶和累及的淋巴結(jié)區(qū)域再小野追加15GyUH型：大野予30Gy若必須全腹照射，全腹劑量限制在25Gy以下，腎臟在12Gy后擋鉛，20Gy后部分肝臟也最好擋鉛3cm病灶縮野后追加除非照射野太大，一般分割劑量為次全肝劑量限于以下對(duì)側(cè)腎臟劑量限于以下NWTS 5放療計(jì)劃腫瘤床由術(shù)前CT或MRI確定包括腎臟+腫瘤+1cm邊緣將整個(gè)椎體包入野內(nèi)，以免脊柱側(cè)凸彌漫腹膜種植或術(shù)中腫瘤破溢或術(shù)前腹膜內(nèi)破裂需全腹照射，注意屏蔽髖

11、臼X片與CT均發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的患者全肺照射劑量為12Gy，12Gy后仍有局部病灶殘留可縮野加量或手術(shù)切除；“CT only”也許不需要全肺照射WT：療效WT：晚期反應(yīng)肌肉骨骼畸形脊柱側(cè)凸、肌肉發(fā)育不全、肢體長(zhǎng)短不等、脊柱后凸及髂翼發(fā)育不全等劑量15Gy和同時(shí)應(yīng)用ActD可增加放射性肺炎的危險(xiǎn)度慢性心功能不全（CHF）初次使用ADM的患者和單次或多次復(fù)發(fā)均使用ADM的患者的20年CHF累積發(fā)生頻率分別為4.4%和17.4%女性、全肺放療和左半腹放療發(fā)生CHF的相對(duì)危險(xiǎn)度增加WT：晚期反應(yīng)繼發(fā)惡性腫瘤15年的累積發(fā)生率為1.6%，并隨著時(shí)間增加而穩(wěn)步上升治療中包括腹腔放療及復(fù)發(fā)后再次治療可增加危險(xiǎn)度

12、目前提倡的小于1020Gy的低劑量放療，將進(jìn)一步減少晚期副反應(yīng)的發(fā)生。Ewings Sarcoma（ES）/PNET尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤ES：概述第二常見(jiàn)的兒童骨腫瘤；也可起源于軟組織由Jame Ewing于1921年首次描述70%病例10歲的患者療效更差肺轉(zhuǎn)移患者的療效僅好于骨或骨髓轉(zhuǎn)移者有關(guān)轉(zhuǎn)移灶切除的數(shù)據(jù)資料報(bào)道少一些人提倡放療治療轉(zhuǎn)移灶；除了肺轉(zhuǎn)移，無(wú)得益證明European trial 對(duì)17例晚期ES患者(10例復(fù)發(fā),7例多灶)采用高劑量化療+TBI+干細(xì)胞移植，6年EFS達(dá)45%ES：繼發(fā)腫瘤CESS報(bào)道了ES患者治療后20年繼發(fā)腫瘤的發(fā)生率5060Gy 5%60Gy 2

13、0%St Jude報(bào)道266例ES幸存者繼發(fā)肉瘤的累積發(fā)生率為6.5%，接受放療劑量48Gy者無(wú)一例發(fā)生NeuroblastomaNBL神經(jīng)母細(xì)胞瘤NBL：流行病學(xué)約占1歲的患兒有播散病灶32%的1歲的患兒診斷時(shí)病灶局限25%的1歲的患兒有播散病灶60%的1歲的患兒診斷時(shí)病灶局限18%的3個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)經(jīng)手術(shù)后達(dá)PR放療劑量總劑量24Gy(除4S患兒以外)，次4S期患兒伴肝腫大可予肝臟照射次放療范圍靶區(qū)：原發(fā)灶或術(shù)后肉眼/鏡下殘留灶，由CT/MRI確定2cm邊緣若淋巴結(jié)陽(yáng)性尚需包括鄰近淋巴結(jié)區(qū)域NBL：高危的治療放療NBL對(duì)X線放療很敏感COG試驗(yàn)中，干細(xì)胞移植后予24Gy靶區(qū)：化療后病灶+

14、2cm高強(qiáng)度化療+自體干細(xì)胞移植在采取強(qiáng)化治療之前，1歲的4期患兒的長(zhǎng)期療效僅1030%，現(xiàn)在可達(dá)4060%1歲的4期患兒，多數(shù)臨床試驗(yàn)中采取自體干細(xì)胞移植，有的預(yù)處理方案中包括TBI，26年P(guān)FS 3060%生物治療：13-順式視黃醛酸（13-cis-RA）I131-MIBG治療NBL：治療晚期反應(yīng)生長(zhǎng)障礙生育影響神經(jīng)精神后遺癥內(nèi)分泌病臟器功能影響心肺副反應(yīng)繼發(fā)腫瘤Childhood Brain Tumor兒童腦腫瘤概述美國(guó)每年15歲兒童CNS腫瘤發(fā)生率為39/100萬(wàn)，約1700例/年惡性75%，良性22%55%發(fā)生于幕下部位小腦腦干總的5年生存率62%臨床表現(xiàn)幕下型-小腦和腦干中線(小腦

15、/第四腦室)：顱壓升高癥狀(頭痛,晨起嘔吐)，無(wú)局部體征共濟(jì)失調(diào)步態(tài)顱神經(jīng)征幕上型-大腦半球和間腦(丘腦,下丘腦,視交叉)頭痛癲癇上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)癥狀(偏癱/反射亢進(jìn))視力改變內(nèi)分泌病(下丘腦)治療手術(shù)60%以上首選手術(shù)除了位于大腦半球的腫瘤較易完全切除，顱內(nèi)其它部位腫瘤通常無(wú)法手術(shù)根治，即使是良性的顱咽管瘤后顱凹綜合征：緘默、情緒不穩(wěn)化療常用CCNU,VM26,DDP,VCR,CTX,ADM等高強(qiáng)度化療+自體干細(xì)胞移植耳毒性/不育/骨髓抑制血腦屏障兒童腦腫瘤的放射治療髓母細(xì)胞瘤放療應(yīng)以全顱全脊髓照射(CSI)開(kāi)始已獲公認(rèn),縮野局部加量的靶區(qū)尚無(wú)定論：整個(gè)后顱窩or 腫瘤床加部分邊緣小于3歲患兒C

16、SI限用照射劑量CSI：高危 3640Gy；中低危 1824Gy后顱窩或腫瘤床+邊緣加量至54Gy大部分髓母患兒可治愈（70%）兒童腦腫瘤的放射治療幕上型低分級(jí)膠質(zhì)細(xì)胞瘤適應(yīng)征：未完全切除 盡量避免用于80%幕上型高分級(jí)膠質(zhì)細(xì)胞瘤包括間變型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤(級(jí))和多形性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤(級(jí))大部分按成人方式治療全腦照射3540Gy，縮野至局部加量達(dá)5560Gy；或全程小野照射5560Gy，范圍包括腫瘤及水腫區(qū)邊緣外23cm；1.82Gy/次，一周5次兒童腦腫瘤的放射治療小腦星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤大多低度惡性，2/3為囊性完全切除且低度惡性，不必放療病理表現(xiàn)為預(yù)后差型、未分化型或多形惡性膠質(zhì)瘤必須術(shù)后放療低

17、度惡性者照射范圍包括病灶外2cm，劑量5055Gy高度惡性者先全腦照射40Gy，然后縮野至局部加量達(dá)55Gy，1.82Gy/次小腦星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤兒童腦腫瘤的放射治療腦干膠質(zhì)瘤起自延髓、橋腦或中腦，一些作者將下丘腦及丘腦腫瘤亦包括在內(nèi)一般建議照射野大小在64cm2為最適宜，包括腫瘤區(qū)外，垂體和視交叉要擋鉛劑量通常為5055Gy，次超分割和適形放療有望提高劑量改善局控位于中腦、丘腦和第三腦室者預(yù)后好于位于橋腦和延髓者，長(zhǎng)期生存率045%兒童腦腫瘤的放射治療室管膜瘤發(fā)生于腦室或脊髓中央管內(nèi)層的室管膜，大部分位于幕下低度惡性/腦脊液陰性可予一個(gè)包括原發(fā)部位、腦室及周圍組織的大野，然后縮小野追加劑量，總量達(dá)4550Gy高度惡性/腦脊液陽(yáng)性須行CSI 3040Gy，然后局部追加至4555Gy5年生存率：高度惡性1147%；低度惡性6783%兒童腦腫瘤的放射治療顱咽管瘤雙峰分布：55%發(fā)生于兒童，45%發(fā)生于20歲帶有鈣化和囊性區(qū)的蝶鞍上腫塊，組織學(xué)良性根治性手術(shù)易發(fā)生醫(yī)源性的運(yùn)動(dòng)、視力、感覺(jué)和神經(jīng)內(nèi)分泌損傷推薦行減壓手術(shù)加放療（可切除的較小的或位于前部的病灶除外）照射范圍包括腫瘤外12cm，劑量5055Gy，次