醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防與處理二

1、醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防與處理二黃志強院士曾經(jīng)說過只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問題 ! 這可能是萬物進化中的失誤,為何左、右兩側(cè)肝臟只共用一條膽管呢!而維系著病人生命的膽管只不過是 一條直徑3-5 mm(肝管至膽總管)的通道 ! 膽道損傷的發(fā)生率膽管損傷原因（Bismuth 1981): 膽囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 門腔靜脈分流 1.1% 其它 0.3%重點介紹LC所致的膽道損傷隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展,LC術(shù)成為IBDI(醫(yī)源性膽道損傷)的第一位原因.IBDI一旦發(fā)生 ，如果得不到及時診斷和正確治療 ,往往使病情更加惡化 ，不但會給病人帶來較其原

2、發(fā)疾病更大的痛苦 ，而且還可能導(dǎo)致極為嚴(yán)重和難以恢復(fù)的終身性疾病 (如膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝功能衰竭等)，處理極為困難。隨著IBDI后修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差，甚至造成致死的結(jié)局。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷類型膽總管或肝總管橫斷傷肝總管和(或)膽總 管斜口狀撕裂傷膽總管被鈦夾部分或完全夾閉變異或迷走膽管損傷膽管被電刀灼傷腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的特點術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為穿孔性 膽道損傷和延遲性膽管狹窄兩大類型膽道損傷的范圍廣 ，在傷緣兩側(cè)均有熱傷失活的組織,實際損傷膽管組織范圍不易判定 ，且常有多處 膽道損傷 膽道直接損傷的結(jié)果膽汁外滲：膽汁囊腫；膽漏；膽汁性腹水膽道狹窄 ：鈦夾

3、部分或完全夾閉膽管。 感染：急性膽道感染；彌漫性腹膜炎；腹腔膿腫；慢性復(fù)發(fā)性膽管炎。 膽道 間接損傷結(jié)果 膽道狹窄肝臟部分萎縮腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（一）解剖病理因素 1.肝外膽道解剖學(xué)因素 膽道解剖學(xué)變異；膽總管細(xì)長、肝十二指腸韌帶松弛；膽囊動脈走行異常；過度肥胖，Calot S三角脂肪堆積。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（二）2.病理 因素 急性膽囊炎：膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液；慢性膽囊炎：膽囊萎縮 、纖維化、縮小 ，并與膽(肝 )總管 致密粘連；硬化萎縮性膽囊炎；3個月內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作，且膽囊壁厚 5mm； Calot S三角纖維化； Mirizzi綜合征；膽內(nèi)瘺 ；既往手術(shù)所引起

4、的粘連； 肝硬變的膽囊切除。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽道損傷原因（三）主觀因素1.操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗 誤判誤傷操作不當(dāng)2.對膽道和血管的解剖變異缺乏認(rèn)識3.責(zé)任心腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的診斷 （一）1.術(shù)中診斷膽囊切除后即 復(fù)查膽道解剖 ，明視肝總管、膽囊管殘端 、膽總管的關(guān)系 ；肝 十二指腸韌帶 內(nèi)膽 管走行是否完整 ，管壁是否充盈；用無菌干紗布填壓術(shù)野，檢查是否有膽汁外滲；常規(guī)檢查切除膽囊標(biāo)本，沿膽囊壺腹向下剪開膽囊管 ，有無雙管結(jié)構(gòu) ，以便及早發(fā)現(xiàn)肝外膽管橫斷損傷，特別是術(shù)中有困難者；術(shù)中一旦出現(xiàn)橫斷后即明顯 回縮 的“膽囊管”殘端 ，應(yīng)警惕已造成膽總管橫斷；對術(shù)中可疑有損傷的病人，應(yīng)

5、及時行術(shù)中膽道造影或術(shù) 中 B超以協(xié)助診斷。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的診斷（二）2.術(shù)后早期診斷 持續(xù)腹痛 、繼而腹脹，且不緩解，應(yīng)考慮是否有膽漏引起膽汁性腹膜炎可能；持續(xù)低熱、鞏膜輕度黃染，舌苔黃褐，尿色深黃，應(yīng)考慮梗阻性黃疸 ；合 理及時的輔助檢查是發(fā)現(xiàn)膽道損傷的必要措施 ：當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷的可能表現(xiàn)時 ，應(yīng)及時進行 B超 、MRCP、ERCP等檢查以明確膽道損傷的存在；一旦影像診斷腹腔有積液時即行腹腔試驗穿刺以確診。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的診斷（三）3.術(shù)后晚期診斷 術(shù)后晚期診斷主要依賴于既往史 、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果 ，如既往 LC手術(shù)史 、術(shù)后出現(xiàn)膽漏 、梗 阻性

6、黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎等；化驗結(jié)果 ，如肝功能異常 (血清 AKP、yGT反復(fù)升高或持續(xù)升高 ) ；結(jié)合 B超 、ERCP、MRCP等影像學(xué)檢查可進一步 明確損傷部 位及狹窄程度和范圍。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的治療（一）1. 處理時機 LC致膽道損傷的預(yù)后與首次修復(fù)或膽道重建的時機密切相關(guān) ：“越早越好”是基本原則 。要改善 LC手術(shù)所致膽道損傷的預(yù)后 ，首先要提高膽道損傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn)率。術(shù)中若能夠及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施 ,由于局部組織不存在炎癥 、水腫等問題 ，且可供選擇 的手術(shù)方式較多 ，因而預(yù)后多較好。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷的病例 ,則應(yīng)盡早診斷 ，盡早手術(shù)。若術(shù)后膽道損傷不能盡早診斷 。則

7、往往造成處理 困難 。給病人造成不必要的傷害甚至死 亡 。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的治療（二）處理方法 1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷的處理 膽管對端吻合 膽腸 RY吻合術(shù) 膽管裂傷修補 、T管引流術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的治療（三）術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)損傷的處理 若表現(xiàn)為膽汁滲漏時，宜暫時避免再手術(shù)。應(yīng) 首先保證充分引流 、控制感染 ，加強 營養(yǎng)支 持 ，同時可 根據(jù)病情施行膽瘺造影以了解瘺管有無自發(fā)閉合的可能 。若膽瘺無 自發(fā)閉合可能，應(yīng)在炎癥得到控制、全身情況 良好和損傷膽管 近端有擴張時考慮施行確定性膽腸吻合術(shù)。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致膽道損傷的治療（四）術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)損傷的處理 (膽道損傷修復(fù)和重

8、建) 術(shù)者應(yīng)做到“態(tài)度積極、設(shè)計和準(zhǔn)備充分 ；慎重決 定這種手術(shù) ，并要一次成功”?；驹瓌t是解除和防止膽道梗阻 ，有效引流膽管，防漏止漏，消除肝下膽汁 (囊樣 )潴 留、膽汁性腹膜炎 ，引流腹腔 內(nèi)或腹膜后化膿性感染灶 ，恢復(fù)膽腸連通。應(yīng)根據(jù)病人 的全身情況 。腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷預(yù)防（一） LC手術(shù)發(fā)生膽道損傷的原因極其復(fù)雜 ，盡管損傷的膽管可通過手術(shù)得以矯正 ，但無論如何對病者 、術(shù)者來說都是不幸的。因此 ，術(shù)前認(rèn)真檢查和充分準(zhǔn)備 。嚴(yán)格選擇適應(yīng)證 ，精細(xì)輕柔的手術(shù)操作 ，辨清三管間關(guān)系 ，正確把握中轉(zhuǎn)開腹時機，以及手術(shù)者良好的膽道外科素質(zhì)是保證安全 、避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵所在 。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷預(yù)防（二）1.嚴(yán)格掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證2.充分的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 3.術(shù)中高度重視 。充分注意操作細(xì)節(jié) (1)術(shù)者的高度責(zé)任心 (2)膽囊三角精細(xì)解剖 (3)在三角 區(qū)粘連嚴(yán)重和結(jié)石嵌頓膽囊頸所致“三管”關(guān)