高血壓急癥及亞急癥的診斷和治療通用PPT課件

1、高血壓急癥及亞急癥的診斷與治療各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)高血壓急癥亞急癥常用藥物高血壓急癥亞急癥治療原則高血壓急癥及亞急癥的概念以往高血壓急癥的術(shù)語(yǔ)有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。2010年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥(hytertensive urgencies and emergencies)做了明確的定義和分類(lèi)。2010年中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥：是指高血壓患者，血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高(通常BP180120mmHg)，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性

2、心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等。常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療。高血壓急癥（Hypertensive Emergency）注意：血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。部分高血壓急癥患者并不伴有特別高的血壓值（并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎），但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過(guò)程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。高血壓亞急癥 （Hyper

3、tensive Uergency）僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)；區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。高血壓急癥及亞急癥的概念各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)高血壓急癥亞急癥常用藥物高血壓急癥亞急癥治療原則高血壓急癥的治療原則進(jìn)行詳盡的病史收集、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官功能受累情況，盡快明確是否為高血壓急癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿量和生命體征的情況下，視臨床情況的不同使用短效靜脈降壓藥

4、物，降壓過(guò)程中要嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征的變化，胸痛是否加重等。起始的降壓目標(biāo)不是使血壓正常，而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。高血壓急癥的降壓目標(biāo)初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25。在隨后的26h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。急性冠脈綜合癥或沒(méi)有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低。若為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，應(yīng)該降低至收縮壓100

5、110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量-受體阻滯劑的使用，進(jìn)而降低心率。高血壓亞急癥的降壓目標(biāo)可在2448h將血壓緩慢降至160/100mmHg；高血壓亞急癥患者可通過(guò)口服降壓藥控制；初始治療可以在門(mén)診或急診室，用藥后觀察56h，23天后門(mén)診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓；具有高危因素的高血壓亞急癥如伴有心血管疾病的患者可以住院治療。高血壓急癥及亞急癥的概念各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)高血壓急癥亞急癥常用藥物高血壓急癥亞急癥治療原則高血壓亞急癥的治療常用的抗高血壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體抑制劑（ARB）-受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）利尿

6、劑-受體阻滯劑常用的抗高血壓藥物口服降壓藥物每天劑量(mg) 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402貝那普利5-401血管緊張素受體拮抗劑 血鉀升高，血管性水腫厄貝沙坦150-3001替米沙坦 20-801坎地沙坦 4-321氯沙坦 25-1001纈沙坦 80-1601受體阻滯劑 支氣管痙攣，心功能抑制美托洛爾平片 50-1002美托洛爾緩釋片 47.5-1901阿替洛爾 12.5-501-2常用的抗高血壓藥物口服降壓藥物每天劑量(mg) 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑:二氫吡啶類(lèi)踝部水腫，頭痛，潮紅氨氯地平 2

7、.5-101硝苯地平 10-302-3硝苯地平緩釋片10-202硝苯地平 控釋片 30-601左旋氨氯地平 1.25-51非洛地平緩釋片 2.5-101拉西地平 4-81尼卡地平 40-801非二氫吡啶類(lèi) 房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米40-1202-3地爾硫卓緩釋片 90-360 1-2常用的抗高血壓藥物口服降壓藥物每天劑量(mg) 分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)利尿劑:噻嗪類(lèi)利尿劑 血鉀、血鈉減低，血尿酸高氫氯噻嗪 6.25-251吲達(dá)帕胺 0.625-2.51吲達(dá)帕胺緩釋片1.51袢利尿劑血鉀減低呋塞米 20-802保鉀利尿劑 血鉀升高氨苯蝶啶 25-1001-2醛固酮拮抗劑 血鉀升高，男性乳

8、房發(fā)育螺內(nèi)酯 20-401-3 阻滯劑 體位性低血壓, 支氣管痙攣卡維地洛 12.5-502拉貝洛爾200-6002合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標(biāo)疾病種類(lèi)降壓目標(biāo)主動(dòng)脈夾層30min內(nèi)將SBP降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6075次/min高血壓腦病160180/1001l0mmHg，給藥開(kāi)始1h內(nèi)將DBP降低20%25%。不能大于50%，防止腦出血腦血管意外缺血性腦卒中BP應(yīng)140/90mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位缺血腦梗死一般不積極降壓；除非BP220/120mmHg，24h內(nèi)下降臨床上一般15%，DBP130

9、mmHg或SBP200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，在612h內(nèi)逐漸降壓，不大于25%蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP131158mmHg，防止出血加劇及BP過(guò)度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成血管痙攣及繼發(fā)出血急性心力衰竭應(yīng)在1h內(nèi)將BP降至正常范圍，或者SBP下降1015%，但應(yīng)保持90mmHg急性冠狀動(dòng)脈綜合癥SBP下降10%15%，對(duì)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將BP控制在160/110mmHg以下子癇DBP降至90100mmHg圍手術(shù)期血壓升高術(shù)前BP應(yīng)控制在180/110mmHg以下兒茶酚胺危象應(yīng)在1h內(nèi)將BP降至正常腎功能不全/腎功能衰竭嚴(yán)格控制BP130/80mmHg或更低（如蛋白尿1g/day）-為

10、高血壓的控制策略EICU BP急性升高去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強(qiáng)動(dòng)脈BP監(jiān)測(cè)急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液量過(guò)剩合并使用利尿劑硝普鈉 (nitroprusside sodium)特 點(diǎn) 硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓急癥合并左心衰竭尤為適宜。用法與用量2550mg溶于5葡萄糖50ml內(nèi)靜脈泵入，起始0.3ug/kg/min，可逐漸增至5ug/kg/min，最大10ug/kg/min。立即起效，停藥后作用僅維持35分鐘，停止

11、注射后血壓在110min內(nèi)迅速回到治療前水平。用前配置，避光使用。24小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不超過(guò)72小時(shí)，只能用5%GS配置。靜脈泵入時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓下降幅度過(guò)大。注意事項(xiàng)硝普鈉在體內(nèi)紅細(xì)胞中代謝產(chǎn)生氰化物，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有導(dǎo)致硫氰酸中毒可能，尤其腎功能損害者更易發(fā)生，一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。不良反應(yīng)硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。硝酸甘油（nitroglycerin）特點(diǎn)硝酸甘油擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷。能引起低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速，故對(duì)高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。本藥?kù)o脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失。用法用量 一般劑量為5

12、10mg加入510葡萄糖250500ml溶液中，起始510ug/min，每510分鐘增加510ug/min，可用至100200ug/min靜滴，5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘。副作用 副作用少，主要副作用為部分患者感頭痛、心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅等。青光眼禁用，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性。烏拉地爾 (壓寧定，urapidil)特點(diǎn) 該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后1受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等的受體阻斷作用，阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過(guò)激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用。起效迅速，使用方便，可

13、維持心、腦、腎血供，作為血管擴(kuò)張劑改善心功能，治療充血性心衰，使用于高血壓急癥、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。 用法用量25mg50mg加入10250500ml溶液中靜脈滴注, 亦可1050mg加入10葡萄糖2040ml溶液中緩慢靜脈推注。后以0.42.0mg/min靜滴維持，維持降壓作用。 15分鐘起效，停藥后作用持續(xù)28小時(shí)（該藥半衰期較長(zhǎng)，個(gè)別敏感者血壓下降顯著，可致心腦供血不足，應(yīng)用慎重）。不良反應(yīng)較少，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)度降低。酚妥拉明(phentolamine)特 點(diǎn)：為受體阻滯劑，擴(kuò)張靜脈及小靜脈的作用較小動(dòng)脈強(qiáng)，使

14、肺動(dòng)脈壓和外周血管阻力降低。最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。用法用量：510mg加入10葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜注，12分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下降后，改用1020mg酚妥拉明加入510葡萄糖溶液250ml內(nèi)以每分鐘2030滴速度滴注，作用持續(xù)1030min，維持降壓效果。不良反應(yīng)：由于對(duì)抗兒茶酚胺而致周?chē)軘U(kuò)張，個(gè)別病人可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，還可引起容量不足，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。但因其引起反射性心動(dòng)過(guò)速，容易誘發(fā)心絞痛和心肌梗死，故禁用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。硝苯地平(nifedipine)尼群地平(nitrendipine)特點(diǎn)兩藥為鈣離子拮抗劑中強(qiáng)效的

15、血管擴(kuò)張劑，降壓效果明顯；急性冠脈綜合癥的患者一般不推薦使用短效硝苯地平，這是由于硝苯地平含服降壓太快，降壓程度不可預(yù)見(jiàn)，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。用法用量 舌下含服10mg，5分鐘后起效，以后10mg，3次/d維持。不良反應(yīng) 輕度頭痛，尼群地平偶可引起心動(dòng)過(guò)速等。尼卡地平(nicardipine)特點(diǎn)：二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，有擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈作用。擴(kuò)張外周血管作用與硝苯地平相近，對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周血管更強(qiáng)1.24:1。心臟抑制作用是硝苯地平的1/10，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用。適用于缺血性腦病，對(duì)急性血壓升高伴基底動(dòng)脈供血不足的高血壓危象患者，連續(xù)靜滴14天。對(duì)急性心功能不

16、全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺動(dòng)脈鍥壓和末梢血管阻力下降。用法用量起始0.5ug/kg/min，可用至6ug/kg/min，口服2040mg，3/d；510分鐘起效，停藥后維持14小時(shí)。不良反應(yīng)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者禁用；極嚴(yán)重心功能低下者慎用。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦水腫時(shí)慎用，顱內(nèi)出血禁用。其 它硫酸鎂(magnesium sulfat)適用于重癥妊娠高血壓治療。20硫酸鎂1020ml溶于10葡萄糖液中緩慢靜脈注射。鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑對(duì)高血壓急癥患者可能起到穩(wěn)定情緒，使降壓藥物發(fā)揮更好

17、的療效。常用西地泮、苯巴比妥、10%水合氯醛。脫水劑高血壓急癥有腦水腫者，用甘露醇120250ml靜脈注射，68小時(shí)一次，有心、腎功能不全者應(yīng)慎用。強(qiáng)心劑、利尿劑 高血壓伴急性左心衰竭時(shí),可應(yīng)用強(qiáng)心劑及利尿劑。血液透析惡性高血壓腎功能明顯受損者，必要時(shí)可用血液透析治療尿毒癥。手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤和主動(dòng)脈夾層應(yīng)選擇相應(yīng)手術(shù)治療。各種高血壓急癥的治療要點(diǎn)高血壓急癥亞急癥常用藥物高血壓急癥亞急癥治療原則高血壓急癥及亞急癥的概念高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙（腦灌注增多），引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀（暫時(shí)性偏癱、失語(yǔ)、病理反射征象，但影像學(xué)無(wú)異常）。多見(jiàn)于既往血壓正常

18、而突然發(fā)生高血壓者。以舒張壓升高為主，常超過(guò)120mmHg。主要有腦水腫和顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)：眼底有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，但不一定有出血、滲出或水腫。高血壓腦病應(yīng)迅速降低血壓以盡快改善癥狀，在最初一小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%或?qū)⑹鎻垑簩⒅?00110mmHg；療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，此藥同時(shí)阻滯1和受體，不減低腦血流量。單純受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。急性缺血性腦卒中卒中后血壓升高可能是由于應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對(duì)于低氧的生理性

19、反應(yīng)或者顱內(nèi)壓升高等原因所致。大多數(shù)患者可能不經(jīng)任何特殊治療就出現(xiàn)血壓下降。當(dāng)患者轉(zhuǎn)移至安靜的房間、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血壓常會(huì)自行下降；此外，降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降。急性缺血性腦卒中 降壓治療一般不降壓；收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg；伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦??；準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，收縮壓185 mmHg或舒張壓110mmHg。降壓的合理目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)血壓降低為15%。藥物選擇微輸液泵靜注拉貝洛爾或硝普鈉；舌下含服硝苯地平禁止使用；急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過(guò)度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)。急性出血性腦卒中目的：在保證腦組織灌注的基

20、礎(chǔ)上，避免再次出血；需降壓治療：收縮壓200mmHg或平均動(dòng)脈壓150mmHg。如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且沒(méi)有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下。急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病常常比較突然，迅速發(fā)生劇烈胸痛，向背或腹部放射，伴有主動(dòng)脈分支堵塞的現(xiàn)象。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，要求降低到正常偏低水平，如90110/6070mmHg，使血壓穩(wěn)定在較低范圍。如果患者合并心、

21、腦、腎缺血情況，血壓也應(yīng)至少降至120/80mmHg。急性主動(dòng)脈夾層首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。應(yīng)用受體阻滯劑適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率。當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓藥物（ 受體阻滯劑、ACEI、ARB及利尿劑）。在口服藥物作用開(kāi)始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。高血壓合并心衰長(zhǎng)期持續(xù)的高血壓促進(jìn)心肌細(xì)胞的損傷，后者又引起了RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，從而產(chǎn)生心肌重構(gòu)；心肌重構(gòu)又使RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步興奮性增加，加重心肌重構(gòu)，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生心衰。阻斷RAA

22、S藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑，以及交感神經(jīng)阻滯劑及受體阻滯劑，在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，與上兩種藥物聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用（優(yōu)化的組合）。同時(shí)降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性急心衰治療的主要手段。高血壓性急心衰治療常用的方法是大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射，加血管擴(kuò)張劑，首選硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。高血壓合并心衰急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的，尤其是伴有心源性哮喘的患者。注意不要使血壓下降過(guò)度！急性冠脈綜合征治療目標(biāo)：降低血壓，減少心肌耗氧量，改善預(yù)后。治療藥物：首選硝酸酯類(lèi)