支氣管哮喘定義和基本特征

1、支氣管哮喘定義和基本特征重要性1.哮喘是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病2.嚴(yán)重危害人民群眾的健康和社會(huì)勞動(dòng)力，造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.認(rèn)真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿(mǎn)意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問(wèn)題，診治不規(guī)范，假藥泛濫定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮喘防治指南 ）定義引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 支氣管哮

2、喘防治指南 ）特征可逆性氣道阻塞、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥特征由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過(guò)程 病理早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道平滑肌痙攣等哮喘病人正常人 病理后期表現(xiàn)氣道重塑 基底膜增厚 支氣管平滑肌增生 血管增生病因和發(fā)病機(jī)制易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子支氣管哮喘的常見(jiàn)誘因支氣管哮喘的常見(jiàn)誘因哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥 氣道高反應(yīng)性 氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu)氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)抗原致敏過(guò)程抗

3、原激發(fā)過(guò)程氣道高反應(yīng)的形成機(jī)制支氣管的神經(jīng)與激素支配哮喘的病理改變 （immediate asthmatic reaction,IAR）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)支氣管腔狹窄速發(fā)相哮喘反應(yīng)微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體 P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性過(guò)敏性哮喘 發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時(shí)咳痰癥狀臨床表現(xiàn)雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分

4、患者在夜間、清晨發(fā)作或加重體征特殊類(lèi)型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘 癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性 氣流受限氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī) 嗜酸粒細(xì)胞增多（10） 合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.痰檢 嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.血?dú)夥治?早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸 PH PH 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.肺功能測(cè)定FEV

5、1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（46AM最低、46PM最高） PEFR晝夜波動(dòng)率20%實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.胸部X線(xiàn)檢查發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無(wú)異常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6.皮膚敏感試驗(yàn)用于確定引起哮喘發(fā)作的過(guò)敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）診斷診斷步驟和要求1.明確有無(wú)支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音診斷標(biāo)準(zhǔn)3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4

6、.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)5.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性基礎(chǔ)FEV1(PEFR)80%預(yù)計(jì)值支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEFR日變率20%支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性哮喘分型過(guò)去分為 外源型 內(nèi)源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異支氣管哮喘分期慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平支氣管哮喘分期緩解期哮喘病情評(píng)估治療前哮喘病情嚴(yán)重度的分級(jí)間歇發(fā)作輕度持續(xù)間歇出現(xiàn)癥狀，80%

7、個(gè)人最佳值，PEF或FEV1 變異率20%病情分級(jí) 臨床特點(diǎn)癥狀每周1次，但每月2次，但30%病情分級(jí) 臨床特點(diǎn)每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動(dòng)受限， FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話(huà)方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無(wú)輕度增加稍事活動(dòng)喜坐位常有中斷或單詞時(shí)有焦慮或煩躁有增加休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次/分哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無(wú) 散在呼吸末期100次/分無(wú)120次/分常

8、有25mmHg減弱乃至無(wú)變慢哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重使用2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人平時(shí)最佳值%PaO2（吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣） 80% 正常95% 可有 60mmHg91%95%常有90%PH45mmHg45mmHg20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性PEF波動(dòng)率20%Dlco多正常多陰性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰 起病年齡病史發(fā)病季節(jié)誘因 嬰幼兒時(shí)期多中老年人哮喘發(fā)作病史其它過(guò)敏疾病史、過(guò)敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史多有季節(jié)性不明顯接觸過(guò)敏原、上

9、感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物感染、勞累過(guò)量或過(guò)快輸液支氣管哮喘急性左心衰 緩解辦法 體征心電圖 超聲心動(dòng)圖 呼氣相延長(zhǎng)雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴(kuò)大、奔馬律心臟雜音脫離過(guò)敏原吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴(kuò)血管藥物可有一過(guò)性肺型P波心律失?；蚍渴覕U(kuò)大正常心臟解剖學(xué)上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PIE），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等治 療治療目標(biāo)哮喘是一種對(duì)患者及

10、其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類(lèi)型哮喘的共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 存在于哮喘的所有時(shí)段 雖然目前尚無(wú)根治辦法 以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通常可以使病情得到控制治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無(wú)任何癥狀2防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1. 最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無(wú)需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2激動(dòng)劑5沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變

11、異率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 治療腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑 強(qiáng)的松（5mg) 強(qiáng)的松龍（5mg) 甲強(qiáng)龍(4mg)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素靜脈用針劑 甲基強(qiáng)的松龍(40mg) 氫化可的松(20mg) 地塞米松（）治療2受體激動(dòng)劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放治療2受體激動(dòng)劑吸入2受體激動(dòng)劑的分類(lèi) 起效時(shí)間作用維持時(shí)間短 效46h長(zhǎng) 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅治療2受體激動(dòng)劑 口服：舒喘靈

12、 博利康尼 美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應(yīng) 肌顫、頭痛、惡心、心悸 2受體數(shù)量下調(diào)復(fù)合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特羅布地奈得治療茶堿類(lèi)抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用治療茶堿類(lèi)片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂(lè)輝靜脈用針劑：40.8mg/kgh血藥濃度檢測(cè)：510ug/ml不良反應(yīng)：消化系 心血管 CNS治療M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（M1 M2 M3)思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者治療白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（

13、20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對(duì)于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用過(guò)敏性鼻炎治療白三烯調(diào)節(jié)劑可減輕過(guò)敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）對(duì)輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少I(mǎi)CS用量口服2小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善治療其他抗炎劑 色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)抗組織胺類(lèi) 酮替芬 曲尼司特哮喘的吸入療法優(yōu)點(diǎn) 吸入劑量小 全身不良反應(yīng)少 藥物直接到達(dá)靶位 起效快哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入存在問(wèn)題與對(duì)策 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問(wèn)題是吸氣與撳藥同步性差哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒

14、張劑有指證時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長(zhǎng)期管理方案給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入2激動(dòng)劑作為第一線(xiàn)基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者 哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第級(jí)間歇發(fā)作 第級(jí)輕度持續(xù)每天控制 不 必治療藥物其它治療選擇吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當(dāng)劑量）緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑