兒科常見病的特點(diǎn)、表現(xiàn)和治療進(jìn)展

1、兒科常見病的特點(diǎn)、表現(xiàn)和治療進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)于2008年8月修訂 “兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”發(fā)表于： 中華兒科雜志，2008，10：745-753(一) 小兒支氣管哮喘 哮喘定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解 兒童哮喘1. 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接

2、觸變應(yīng)原、 冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有 關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2. 雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音， 呼氣相延長3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶 5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音）應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限： 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒呼氣量（FEV1）增加12%或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12%最大呼氣流量（PEF）每

3、日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。 咳嗽變異型哮喘1）咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)生或加重，以干咳為主；2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；3）抗哮喘藥物診斷治療有效；4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20%；6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。 以上14項(xiàng)為診斷基本條件哮喘的診斷及鑒別診斷 診斷包括：臨床診斷、氣道炎癥診斷、 氣道反應(yīng)性診斷、誘因診斷四方面鑒別：1.支氣管異物 2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 3.先天性上下氣道畸形 4.與病毒相關(guān)的喘息和/或慢性

4、咳嗽 5.間質(zhì)性肺炎 6.胃食道返流等 哮喘持續(xù)狀態(tài) 哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，病人可明顯缺氧、煩躁、意識(shí)不清重癥有哪些臨床表現(xiàn)？癥狀：呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，大汗，說話不連貫 ，發(fā)紺、神志改變 體征：呼吸三凹癥，胸廓飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降，胸部叩診過清音，兩肺哮鳴音、水泡音，呼吸音降低，哮鳴音減弱甚至消失 （沉默胸） 。心率增快或過緩，心律不齊，肝臟腫大 哮喘治療原則 堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥治療應(yīng)越早越好（1）發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘（2）緩解期：防止癥狀加重或反復(fù),抗炎、降低氣道高

5、反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理 輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家中或社區(qū)治療重復(fù)吸入速效2受體激動(dòng)劑，在第一小時(shí)每20min吸入1噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34h 1噴，中度急性發(fā)作每12h 12噴如果對(duì)吸入性2受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF80預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持34h），通常不需要使用其他的藥物如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診 部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效2受體激動(dòng)劑，可通過帶儲(chǔ)

6、霧器的MDI給藥，也可通過射流霧化裝置給藥推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4h一次） 中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，特別是對(duì)速效2受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者 哮喘治療藥物 分類：控制性藥物：通過抗炎達(dá)到臨床控制，需長期用藥糖皮質(zhì)激素（吸入、全身)、茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸類藥物長效2激動(dòng)劑（吸入、全身）、IgE抗體緩解藥物：舒張支氣管，緩解癥狀，按需使用 速效2激動(dòng)劑吸入劑、口服劑全身用糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿使用途徑：吸入、口服、注射兒童危重哮喘的首選療法首選吸入治療使用射流式霧化裝置，如

7、缺氧嚴(yán)重，應(yīng)使用氧氣作為驅(qū)動(dòng)氣流，以保證霧化治療時(shí)的供氧，氧氣流量68L/min首選高劑量、高頻度霧化吸入速效2激動(dòng)劑： 博利康尼 最大量10mg/次 ，沙丁胺醇 最大量5mg/ 次第1小時(shí)2受體激動(dòng)劑普米克令舒溴化異丙托品 霧化吸入 q203次 q46h 霧化吸入 用空氣壓縮泵產(chǎn)生的氣霧，尤其適用于5歲以下的兒童，及嚴(yán)重的急性哮喘病人的治療，他們的呼吸不足以從定量氣霧吸入器或干粉吸入器中吸入治療 壓縮霧化和超聲霧化的區(qū)別 壓縮霧化器 超聲霧化器霧化液容積 小(2ml) 大(20ml）藥量及濃度 量少，濃度高 量大，濃度低顆粒大小的選擇性 強(qiáng) 無選擇性霧化藥物 多種藥物 不能霧化某些藥物 （如

8、大分子化合物和類固醇類）病人耐受性 好 差洗滌和消毒 便于 不能徹底機(jī)器壽命 長 短 常用吸入裝置的種類 pMDI(壓力定量氣霧劑) pMDIspacer(儲(chǔ)霧罐) D.P.I(干粉劑)Turbuhaler(都保) Accuhaler(準(zhǔn)納器) Nebulizer(霧化器) 不同吸入裝置的吸藥要點(diǎn) pMDI緩慢深吸氣屏氣 DPI快速深吸氣(一般要求30L/min) 霧化器潮氣量呼吸間隙深吸氣霧化溶液的配制 年齡 （歲）布地奈德 混懸液1mg/2ml0.25 %特布他林霧化液 5.0mg/2ml0.5%沙丁胺醇 （ml） 溴化異丙托 品（ml）沙丁胺醇+溴化異丙托品 （ml）041mg/qd0.

9、5mg/Bid體重20kg 5mg體重 121-2mg/Bid5mg122常規(guī)治療糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍 24mg/kg，q68h氫化考的松 48mg/kg，q68h強(qiáng)的松1（最大量40mg/d）一般 35天后以吸入代替地塞米松因半衰期較長，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用氨茶堿靜脈用藥 24小時(shí)內(nèi)未用過氨茶堿者，首次35mg/kg，加入5%葡萄糖液30ml中，2030分鐘內(nèi)靜脈滴注，用于急性發(fā)作 重癥者繼以維持，或每6小時(shí)可重復(fù)給原藥量 20 ug/ml，則不良反應(yīng)明顯 茶 堿茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)同作用，但需慎與口服2激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，因易誘發(fā)心律失常，如欲合用應(yīng)適當(dāng)減少

10、劑量不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐、死亡如有發(fā)熱、肝臟疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物時(shí)，慎用茶堿 (二)肺炎的處理社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院48小時(shí)發(fā)生的肺炎,常見病原有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原體、衣原體等醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指住院48小時(shí)后獲得的肺炎, 常見病原有：條件致病菌，主要是G-菌：綠膿桿菌、克雷伯菌、腸球菌、大腸桿菌、金葡菌等 不同年齡期小兒CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估年齡期 輕度CAP 重度CAP 嬰

11、幼兒 腋溫38.5 呼吸增快， 但70次min 正常進(jìn)食 腋溫38.5 RR70次min (除外發(fā)熱、哭吵 等因素的影響) 胸壁吸氣性凹陷 、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟 拒食 年齡期 輕度CAP 重度CAP 年長兒 腋溫38.5 呼吸增快， 但50次min 無脫水征象 腋溫38.5呼吸50次min (除外發(fā)熱、 哭吵等因素 的影響) 不同年齡期小兒CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者(1) 呼吸空氣條件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫紺；(2) 呼吸空氣RR70次min(嬰兒)，50次min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；(3) 呼吸困

12、難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；(4) 間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；(5) 持續(xù)高熱35d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；(6) 胸片等影像學(xué)證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；(7) 拒食或并有脫水征；(8) 家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個(gè)月齡以下CAP患兒一般治療 (1) 輕度CAP可以在門診家中治療，由社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，但須定期訪視，治療48h無效或出現(xiàn)病情惡化征象者必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療 (2)脈搏血氧飽和度測(cè)定：呼吸空氣條件下，SaO2或PaO260 mmHg ，應(yīng)予鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸

13、氧，使SaO2維持在以上；氧療患兒應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈率、RR和SaO2 (3)低流量、持續(xù)正壓給O2 （CPAP）、高頻、機(jī)械通氣 (4) 氣道管理：保持通暢、濕化、霧化吸入、氣管插管機(jī)械通氣 (5) 經(jīng)鼻胃管可能影響患兒呼吸，應(yīng)選擇盡可能細(xì)的胃管 (6) 如靜脈補(bǔ)液，總液量按基礎(chǔ)代謝正常需要量的80計(jì)算，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì),液體:510葡萄糖與生理鹽水比例為4-5：1，補(bǔ)液速度應(yīng)該是24h勻速，速度5ml(kgh)以下 (7) 可以使用物理降溫、藥物降溫，必要時(shí)鎮(zhèn)靜（8）胸腔引流糖皮質(zhì)激素治療 下列情況時(shí)可以短療程(35 d)使用糖皮質(zhì)激素喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者中毒癥狀明顯的重癥肺炎，

14、例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者(注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素)有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者胸腔短期有較大量滲出者肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者 CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松/潑尼松龍甲潑尼龍12mg(kgd)或琥珀酸氫化可的松5 10mg(kgd)或地塞米松(kgd) CAP抗生素選擇輕-中度：不強(qiáng)調(diào)聯(lián)用 首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素/第一代頭孢菌素； 備選第二代頭孢菌素；支原體、衣原體選用大環(huán)內(nèi)酯類重度：羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋欣、苯唑青霉素/氯唑青霉素

15、、大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟 HAP抗生素選擇經(jīng)驗(yàn)治療：頭孢菌素、半合成青霉素、 克林霉素目標(biāo)治療：按藥敏試驗(yàn)抗生素選擇（按病原體）肺炎鏈球菌：青霉素、阿莫西林、頭孢菌素一代流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、阿莫西林克拉維酸 支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類G-菌：頭孢第二、三代金葡菌：頭孢一代、氯唑青霉素、 利福平、萬古霉素抗生素選擇（按實(shí)驗(yàn)室檢查）白細(xì)胞總數(shù)低：病毒白細(xì)胞總數(shù)高、中性高：細(xì)菌性病原體檢查：細(xì)菌涂片、培養(yǎng)，血清學(xué)檢查X線表現(xiàn)：膿氣胸、大、小葉性、 間質(zhì)性等抗生素選擇（按臨床表現(xiàn)） 咳嗽：支原體多喘息：病毒、支原體、衣原體多見發(fā)熱：低熱、不規(guī)則、高熱肺部體征：羅音細(xì)小、密集者，細(xì)菌多見；

16、哮鳴音為主者，病毒多見 抗生素的治療原則先經(jīng)驗(yàn)治療，再目標(biāo)治療輕癥在門診口服治療重癥住院，宜靜脈聯(lián)合用藥抗病毒治療病毒唑（三氮唑核苷）：10中藥制劑：口服或肌注-干擾素：57天并發(fā)癥治療心力衰竭：吸O2 、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物腹脹、胃腸道出血：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)鉀、酚妥拉明、止血水、電解質(zhì)、酸堿紊亂的糾正中毒性腦?。何麿2 、甘露醇、利尿、地塞米松、止痙并存癥的治療佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良、先天性心臟病等轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)1.轉(zhuǎn)診途中注意維護(hù)生命體征平穩(wěn)：保持呼吸道暢通、給氧、適當(dāng)補(bǔ)液、退熱、護(hù)心、鎮(zhèn)靜等支持治療2. 生命體征不平穩(wěn)者，先就地心、肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)診途中備好心、肺復(fù)蘇所需藥物及必須器

17、械，如腎上腺素、尼可剎米、氧氣、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管等，醫(yī)護(hù)人員做好必要的搶救準(zhǔn)備轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后續(xù)治療經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的病人，回社區(qū)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療支氣管肺炎的抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀及呼吸道癥狀明顯改善后3-5天如已明確病原，則：肺炎鏈球菌肺炎療程7-10天；流感嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎14天左右；甲氧西林耐藥的金葡菌肺炎療程宜延長至21-28天；革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21天；銅綠假單胞肺炎約需21-28天；支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎療程平均14-21天；嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21-28天 大葉性肺炎臨床表現(xiàn)：高熱、寒顫、 頭痛、咳嗽、胸痛、呼吸音 減弱

18、、叩診變濁語顫增強(qiáng)胸片：一葉或一段的大片均勻密度增深影，其內(nèi)有時(shí)可見支氣管氣像CT：肺葉或肺段分布的均勻密度增深影，其內(nèi)可見支氣管充氣征 小葉性肺炎臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱、咳嗽、 呼吸困難、重者口唇發(fā)紺，聽診呼吸音增粗，有中小濕啰音胸片：沿支氣管樹分布，常位于兩肺中下野，中內(nèi)帶及心隔角區(qū)的大小不等的斑片狀密度增深影，邊緣模糊，肺氣腫和肺不張同時(shí)存在時(shí)則形成肺野不規(guī)則的充氣CT：為散在多發(fā)，邊緣模糊的斑片狀密度增深影 金黃色葡萄球菌性肺炎臨床表現(xiàn)：起病急，迅速惡化， 高熱，胸痛，咳嗽，呼吸困難， 青紫，全身中毒癥狀較重胸片：炎癥發(fā)展迅速，伴發(fā)肺大庖和胸膜炎為特征性表現(xiàn)，為大小不等的類圓形薄壁空腔

19、，變化快，多無氣液平但亦可有少量積液，常并有胸腔積液CT：散在、多發(fā)的大小不等的斑片狀密度增深影，繼之發(fā)展為肺氣囊，呈多個(gè)薄壁含氣空腔影，亦可呈多發(fā)性小肺膿瘍 支原體肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，畏寒，咳嗽， 咳嗽為干咳，頑固性， 無痰或少痰，體檢（-）胸片：病變?nèi)狈μ卣餍?，肺紋理增多、增粗呈纖維條索狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)影，可見由肺門向外延伸的大片狀陰影，密度均勻，多位于下肺野。多數(shù)病例有單側(cè)或雙側(cè)的肺門影增重CT：磨玻璃樣變，節(jié)段或大片實(shí)變，亦可出現(xiàn)小葉間隔增厚，支氣管、血管束增粗和樹芽征等 調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 (三)小兒腹瀉的處理 繼續(xù)喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)；6個(gè)月的人工喂養(yǎng)兒喂

20、1/22/3稀釋奶，23天后恢復(fù)正常飲食；6個(gè)月兒喂已習(xí)慣的平常飲食，由少量逐漸增多，由稀到稠 乳糖不耐受者改為去乳糖奶粉。 腹瀉停止后給營養(yǎng)豐富的飲食，每日加餐一次，共兩周 調(diào) 整 飲 食 開水、茶水、稀粥、米湯 米湯+鹽：5%米湯，1/3張預(yù) 防 脫 水 克鹽（1斤 米湯） （半啤酒瓶蓋） 清潔水500ml 二小勺糖 克 （10克）糖鹽水 ：預(yù) 防 脫 水細(xì)鹽 煮沸后 服用 低滲透壓新 配方 1/3張NaCl枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5GS 13.5 (g/L) 滲透壓310245mmol/L,鈉 9075mmol/LO.R.S(原) 2/3張預(yù) 防 脫 水NaCl 枸櫞酸鈉 2.9KC

21、l 1.5GS 20 (g/L) 輸液原則：定量、定性、定時(shí) 先濃后淡、先鹽后糖、先快后慢 見尿補(bǔ)鉀；抽搐補(bǔ)鈣、鎂中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重者靜脈輸液糾 正 脫 水 不同程度脫水的臨床表現(xiàn) 輕 度 中 度 重 度精神狀態(tài) 無明顯改變 煩躁或萎靡 昏睡或昏迷失水占體重 百分比 5%以下 5% 10% 10%以上皮膚及粘膜皮膚彈性稍差,口腔粘膜稍干燥皮膚彈性稍差,口腔粘膜干燥皮膚彈性極差,口腔粘膜極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量略減少明顯減少少尿或無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴(yán)重 不同程度脫水的補(bǔ)液量 （ml/kg）（定量）脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水丟失的液體占體重55

22、101012累積損失量305050100100120繼續(xù)丟失量102020303040生理需要量608060806080總量120150150180180200 不同性質(zhì)脫水的鑒別低滲性等滲性高滲性原因及誘因以失鹽為主,補(bǔ)充非電解質(zhì)過多,常見于病程較長營養(yǎng)不良者水與電解質(zhì)丟失大致相同以失水為主,補(bǔ)充高鈉液體過多,高熱,入水量少,大量出汗等血鈉濃度低于130mmol/L130150mmol/L高于150mmol/L口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正?；蛏缘蜕裰臼人蚧杳跃裎覠┰暌准と?不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、 所需液體的種類及張力(定性）脫水的性質(zhì)低滲性等滲性高滲性血鈉含量150mmoLL累積丟失量4：3：2液(2/3張)2：3：1液(1/2張)1/31/5張液繼續(xù)丟失量1/21/21/31/3生理需要量