急危重癥護理學(xué)常見系統(tǒng)急癥類型和救治措施

1、急危重癥護理學(xué)常見系統(tǒng)急癥類型和救治措施 教學(xué)要求1熟悉呼吸困難的概念。2熟悉呼吸困難的分類。3熟悉呼吸困難的臨床表現(xiàn)救治及護理。4. 熟悉窒息的概念與救治原則。5.了解呼吸困難病因和發(fā)病機制6.了解窒息的臨床表現(xiàn)。第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)急癥一、呼吸困難二、窒息一、呼吸困難概念 呼吸困難是指患者主觀上感到“空氣不足”、“呼吸費力”，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸，發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運動。 病因與發(fā)病機制1.急性肺栓塞 各種栓子進入并阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞。2.支氣

2、管哮喘 多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎性疾病。 病因與發(fā)病機制3.急性呼吸窘迫綜合征 由心源性以外的各種肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭。4.慢性阻塞性肺疾病 一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限呈不可逆的進行性發(fā)展。 病因與發(fā)病機制5.自發(fā)性氣胸 無創(chuàng)傷或醫(yī)院性損傷因素而自行發(fā)生的氣胸，胸膜腔壓力升高，出現(xiàn)肺不張，通氣功能嚴重受損，引起嚴重的呼吸困難。呼吸困難的分類病情評估與判斷（一）病史3.誘發(fā)因素 接觸過敏源、上呼吸道感染、運動、冷刺激、有深靜脈血栓、過度用力或屏氣用力等病情評估與判斷（二）臨床表現(xiàn)（1）呼吸頻率：加快（24次/分） 或者減慢（10次/分）（2）呼吸深度：

3、深大呼吸或者呼吸淺快（3）呼吸節(jié)律：潮式呼吸或間斷呼吸病情評估與判斷主要癥狀是呼吸困難、胸悶，伴隨癥狀可有胸痛、哮鳴音、發(fā)熱、咯血、休克、甚至神志障礙等。病情評估與判斷3.體征 主要通過觀察胸廓外形以及呼吸肌活動情況，有無“三凹征”和頸靜脈充盈、叩診胸廓和聽診呼吸音。肺栓塞 頸靜脈充盈、肺部濕啰音及哮鳴音，肺動脈瓣第二心音亢進支氣管哮喘 吸氣性三凹征、呼氣相哮鳴音COPD 桶狀胸、叩診過清音氣胸 患側(cè)胸廓飽滿、叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失三凹征（三）輔助檢查 肺動脈造影肺功能檢查支氣管激發(fā)試驗或運動試驗、支氣管舒張試驗、峰值呼氣流速肺功能檢查肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循

4、環(huán)功能等，對于早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的病情嚴重程度及預(yù)后，評定藥物或其它治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位、評估肺功能對手術(shù)的耐受力或勞動強度耐受力及對危重病人的監(jiān)護等方面有重要的指導(dǎo)意義。（四）病情嚴重程度評估與判斷1.講話方式 一口氣不間斷說話的長度2.體位 體位可以提示呼吸困難程度3.氣胸威脅生命的征象 張力性氣胸、氣管移位、低血壓、急劇的呼吸困難低危險肺血栓栓塞癥：血壓正常，無心功能不全次大塊肺血栓栓塞癥：血壓正常，出現(xiàn)右心功能不全大塊肺血栓栓塞癥：右心功能不全，伴低血壓或者心源性休克（四）病情嚴重程度評估與判斷具有發(fā)病的高危因素急性起病頑固性低氧血癥，常規(guī)方法給

5、氧不能緩解胸部X線雙肺浸潤影肺毛細血管楔壓18mmHg肺毛細血管楔壓肺毛細血管楔壓測量方法通常是應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部位，阻斷該處的前向血流，此時導(dǎo)管頭端所測得的壓力即是肺動脈楔壓（PCWP）。 肺動脈楔壓能反映左房充盈壓，可用作判斷左心功能。正常值6-12mmHg心源性肺水腫與ARDS的鑒別救治與護理 （一）救治原則 保持呼吸道通暢，糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，為基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療爭取時間，最終改善呼吸困難取決于病因治療。（二）護理措施保持呼吸道通暢氧療：CO2潴留需低流量吸氧建立靜脈通路，保證及時給藥心電監(jiān)護采血標本取舒適體位備好急救物品做好

6、隔離措施（二）護理措施（1）控制感染：應(yīng)用廣譜抗生素（2）解痙、平喘：2受體激動劑茶堿類 糖皮質(zhì)激素 腎上腺素（3）維持呼吸：呼吸興奮劑（4）維持血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物治療心力衰竭、休克等，維持體 循環(huán)和肺循環(huán)穩(wěn)定。（5）止痛：應(yīng)用止痛藥物（6）糾正酸中毒：嚴重缺氧可引起代酸，應(yīng)用碳酸氫鈉（二）護理措施（1）監(jiān)測生命體征和呼吸功能： 監(jiān)測心率、心律、血壓變化觀察呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，監(jiān)測血樣飽和度（2）觀察氧療效果：呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效。如果意識障礙加深或呼吸過于表淺、緩慢，可能是CO2潴留。注意及時復(fù)查動脈血氣分析。（二）護理措施4.肺栓塞的護理 除上述

7、護理以外，還應(yīng)給予如下護理：（1）鎮(zhèn)靜：絕對臥床休息、保持安靜，以防其他栓子脫落。（2）胸痛護理：注意觀察胸痛部位、誘發(fā)因素、嚴重程度，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。（二）護理措施（3）溶栓治療的護理保證靜脈通路通暢用藥護理：密切觀察患者有無出血傾向（牙齦、皮膚黏膜、穿刺部位）、腦出血癥狀（頭痛、頭暈、惡心、嘔吐）。穿刺使用小針頭，結(jié)束后充分壓迫溶栓后護理：遵醫(yī)囑復(fù)查血凝、動脈血氣、描記心電圖，判斷溶栓效果（4）其他處理：必要時做好外科手術(shù)和介入手術(shù)的準備（二）護理措施（1）緩解氣道阻塞：應(yīng)用藥物解除氣管痙攣，黏液痰栓可行纖維支氣管鏡（2）給予氧氣吸入 并發(fā)呼吸衰竭可給予無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣（3

8、）維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡 遵醫(yī)囑給予補液（二）護理措施（1）氧療護理：輕癥可用面罩吸氧（50%），多數(shù)需要機械通氣。（2）控制液體量：維持負平衡，減輕肺水腫（3）積極配合治療原發(fā)疾病 控制感染、 固定骨折、抗休克等（4）營養(yǎng)支持：機體處于高代謝狀態(tài)，遵醫(yī)囑補充足夠營養(yǎng)（二）護理措施在控制性氧療、抗感染、祛痰、止咳、松弛支氣管平滑肌等治療措施的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢。（二）護理措施（1）迅速排氣減壓 抽氣不超過1000ml/次（2）胸腔閉式引流 注意事項 搬動患者時應(yīng)夾閉引流管，并妥善固定 更換引流裝置時，需夾閉引流管 注意觀察引流是否通暢，以及穿刺口有無滲

9、血 鼓勵患者咳嗽，深呼吸，促進胸腔內(nèi)氣體的排出（二）護理措施（3）手術(shù)準備：若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷逸出大量氣體，呼吸困難癥狀未得到改善，應(yīng)進行開胸探查修補（4）并發(fā)癥的護理復(fù)張后肺水腫：停止抽氣、半臥位、吸氧、使用利尿劑等皮下氣腫：一般不需要處理，必要時可切開引流縱隔氣腫：必要時鎖骨上窩穿刺或切開減壓（二）護理措施9.心理護理 關(guān)注患者病情變化，給予恰當(dāng)心理護理10.做好轉(zhuǎn)運工作 急診處理后需要手術(shù)或住院的患者，應(yīng)做好轉(zhuǎn)運的準備。根據(jù)病情，備好氧氣、監(jiān)護儀、簡易呼吸器、除顫儀等設(shè)備。二、窒息概念 窒息是指氣流進入肺臟受阻或吸入氣缺氧導(dǎo)致的呼吸停止或衰竭。病因與發(fā)病機制機體的通氣受限或吸入氣體缺

10、氧導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，引起全身組織、器官缺氧進而導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡、各臟器功能不全、衰竭而死亡。原因有：氣道阻塞 低氧呼吸：CO中毒 接觸氰化物病情評估與判斷1.氣道阻塞的原因判斷 通過病史、血氣分析、胸部X線、纖維支氣管鏡等方法判斷原因2.臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，出現(xiàn)“四凹征”，起到阻塞可分為兩類（1）氣道不完全阻塞：患者張口瞪目，有咳嗽、喘氣或咳嗽微弱無力，呼吸困難煩躁不安。皮膚、黏膜、甲床、面色青紫、發(fā)紺（2）氣道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能說話及呼吸，很快失去知覺，陷入呼吸停止?fàn)顟B(tài)病情評估與判斷度 安靜時無呼吸困難，當(dāng)活動或哭鬧時出現(xiàn)輕度的呼吸困難，可有輕度的吸氣性喉喘鳴及胸廓

11、周圍軟組織凹陷度 安靜時有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴及胸廓周圍軟組織凹陷，活動或哭鬧時加重，但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀，脈搏尚正常病情評估與判斷度 呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響亮，吸氣性胸廓周圍組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進食、脈搏細速度 呼吸極度困難。患者坐立不安，手足亂動、出冷汗、面色蒼白或者發(fā)紺、心律不齊、脈搏細速、昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救，可導(dǎo)致呼吸心跳驟停救治與護理（一）救治原則保持氣道通暢是關(guān)鍵，其次是采取病因治療救治與護理（二）護理措施迅速解除窒息因素，保持呼吸道通暢給與高流量吸氧保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予藥物治療監(jiān)測生命體征備好搶救物品救治與護理2.根據(jù)窒息的嚴重程度，配合給予相應(yīng)的救治與護理度、 度：主要針對病因治療度：嚴密觀察