肝臟疾病和心臟疾病相互影響及表現(xiàn)

1、肝臟疾病和心臟疾病相互影響及表現(xiàn) 討論內(nèi)容包括肝臟疾病對(duì)心臟的影響心臟疾病對(duì)肝臟的影響我們的工作 肝硬化合并癥 肝肺綜合癥 肝肺動(dòng)脈高壓 心包積液 硬化性心肌病 非硬化性心臟異常例如肝內(nèi)動(dòng)靜 脈瘺導(dǎo)致的高輸出量心衰等肝臟疾病對(duì)心臟的影響心臟疾病對(duì)肝臟的影響心衰時(shí)肝功能化驗(yàn)異常心源性缺血性肝炎淤血性肝纖維化心源性肝硬化 肝臟疾病對(duì)心臟的影響 icteric scleraSpider angiomas研究歷史 1953年kowalsk首次報(bào)道肝硬化患者QT間期延長(zhǎng), 存在心血管功能異常1958年Murray在提出肝硬化患者存在高動(dòng)力循環(huán), 表現(xiàn)為心輸出量增加、外周血管阻力下降 宋陽 肝硬化性心肌病

2、與肝移植 2004年第2卷研究歷史60年代末期進(jìn)一步研究表明盡管肝硬化患者心輸出量增加, 但其心臟收縮功能在應(yīng)激狀態(tài)下是下降的多年來, 一直將此現(xiàn)象歸因于酒精對(duì)心肌的直接毒性作用, 稱之為酒精性心肌病研究歷史近來研究表明, 非酒精性肝硬化者及動(dòng)物模型在應(yīng)激狀態(tài)下也存在心臟收縮功能下降這種在肝硬化高動(dòng)力循環(huán)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心肌病理狀態(tài)被稱為硬化性心肌病,且不依賴于酒精損害而存在流行病學(xué) 硬化性心肌病較為普遍, 目前認(rèn)為大多數(shù)肝硬化患者存在著不同程度的硬化性心肌病通常是潛在性的或僅有輕微的臨床表現(xiàn), 但可因某些創(chuàng)傷性治療如肝移植、門體分流術(shù)等而出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)流行病學(xué)據(jù)報(bào)道, 肝移植患者術(shù)后有7.3

3、%死于充血性心力衰竭 大部分Child-Pugh B 或C級(jí)的肝硬化病人至少具有一項(xiàng)硬化性心肌病的特征肝硬化病人發(fā)展到了中期出現(xiàn)外周性水腫或腹水時(shí)，舒張功能障礙普遍存在宋陽 肝硬化性心肌病與肝移植 2004年第2卷主要肝臟疾病 導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變最常見的肝臟疾病是肝硬化，尤其是失代償期肝硬化僅有門脈高壓而肝臟功能正常的人也可出現(xiàn)心室舒張功能異常另外嚴(yán)重慢性肝炎、急性病毒性肝炎、急性肝功能衰竭也有引起心臟異常的報(bào)道 肝硬化對(duì)心臟的影響肝硬化病人常合并心血管系統(tǒng)的異常，包 括高動(dòng)力系統(tǒng)循環(huán)和硬化性心肌病高動(dòng)力系統(tǒng)循環(huán)，即心輸出量的增加，外周血管阻力及動(dòng)脈壓的下降盡管靜息狀態(tài)下的心輸出量是增加的

4、，但是在出血、手術(shù)、或服用血管活性藥物等應(yīng)激時(shí)心室反應(yīng)差，即硬化性心肌病 肝硬化病人在沒有其他明確的心臟病的情況下發(fā)生的慢性心功能障礙，其特征是心室對(duì)應(yīng)激的收縮反映差，和（或）舒張功能改變，及電生理的異常（QT間期的延長(zhǎng)） 硬化性心肌病 肝硬化患者心肌、腎臟、肝臟細(xì)胞的細(xì)胞膜流動(dòng)性下降,細(xì)胞膜性狀的改變直接影響了細(xì)胞膜上離子通道的功能，例如經(jīng)心肌細(xì)胞膜L型Ca2+通道流入的Ca2+明顯減少也會(huì)引起心臟收縮功能障礙。 發(fā)病機(jī)制：細(xì)胞膜物理特性和離子通道的改變發(fā)病機(jī)制：- 腎上腺素和毒覃堿受體系統(tǒng)的改變肝硬化患者存在心肌細(xì)胞腎上腺素能受體數(shù)量減少、反應(yīng)性下降、受體后信號(hào)傳導(dǎo)通路異常以及毒覃堿受體的

5、抑制肝硬化患者交感神經(jīng)活性的增加能促使血中兒茶酚胺增多, 提高心輸出量交感神經(jīng)張力增加還能延長(zhǎng)心肌細(xì)胞與去甲基腎上腺素的接觸時(shí)間, 使心肌受損, 功能降低, 抑制心肌收縮功能發(fā)病機(jī)制：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變內(nèi)生的大麻素類，氧化亞氮，一氧化氮等對(duì)心臟的負(fù)性變力性效應(yīng)，以及膽鹽、內(nèi)毒素等對(duì)心臟的毒性作用發(fā)病機(jī)制：體液因子的改變發(fā)病機(jī)制：高動(dòng)力循環(huán)在高動(dòng)力循環(huán)中,由于循環(huán)血容量增加,心輸出量及每博量增加,心臟超負(fù)荷,長(zhǎng)期的心臟超負(fù)荷可能導(dǎo)致心肌收縮力的減弱. 大量的臨床研究已證明在肝硬化心肌病患者結(jié)構(gòu)改變通常發(fā)生在左心，出現(xiàn)左心房心腔變大、心壁變薄和左心室擴(kuò)大、肥厚在沒有發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)右心房或右心

6、室大小和室壁厚度一般是正常的。據(jù)報(bào)道0.2%-0.7%肝硬化病人合并明顯的肺動(dòng)脈高壓，從而進(jìn)一步導(dǎo)致右室肥厚或擴(kuò)張 心臟結(jié)構(gòu)改變肝硬化患者心肌存在異常, 包括心肌肥厚, 心肌細(xì)胞水腫、纖維化和滲出, 細(xì)胞核空泡樣變性。85例肝硬化患者尸檢結(jié)果表明,39例有心臟損傷, 包括心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血、纖維斷裂、心肌壞死、心外膜點(diǎn)狀出血、心包積液和心室肥厚增大等 肖文斌 劉玉蘭 肝硬化心肌病心臟組織學(xué)變化心臟收縮功能改變肝硬化病人在靜息狀態(tài)下心輸出量和收縮指數(shù)正常甚至是增加的，但是，在應(yīng)激時(shí)，例如運(yùn)動(dòng)、手術(shù)、出血或服藥時(shí)，其心室收縮功能可能會(huì)比正常人減弱。超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)為左室舒張末壓增加，而心搏指數(shù)

7、和左室射血分?jǐn)?shù)沒有增加或增加量低于正常人。心臟收縮功能改變 左室射血分?jǐn)?shù)反映收縮功能，肝硬化病人靜息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)正常，但是運(yùn)動(dòng)后，左室射血分?jǐn)?shù)增加量低于正常人正常受試者在亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)能使心輸出量增加為原來的三倍，而肝硬化病人的心輸出量不會(huì)超過原來的2倍 應(yīng)力性心室造影術(shù)顯示肝硬化病人心率的變化、心臟指數(shù)以及左室射血分?jǐn)?shù)的變化程度明顯低于正常對(duì)照組。（）S Mller, J H Henriksen Cardiovascular complications of cirrhosis 心臟舒張功能改變 肝硬化病人舒張功能障礙更常見，而且常發(fā)生在收縮功能障礙之前，表現(xiàn)為心室僵硬，心室的順應(yīng)性下降

8、，心室充盈功能受損 超聲心電圖顯示E/A比率下降，心臟減速和等容舒張時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致心臟舒張?jiān)缙诔溆舆t心臟舒張功能改變 許多研究表明，舒張功能障礙常常發(fā)生在伴有左室肥厚或擴(kuò)張的病人與收縮功能障礙不同的是，即使在靜息狀態(tài)下超聲心電圖亦可顯示舒張功能的異常 電生理改變 包括復(fù)極化時(shí)間的延長(zhǎng)和心臟興奮收縮偶聯(lián)受損復(fù)極化時(shí)間延長(zhǎng)在心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)心臟興奮收縮偶聯(lián)受損，即心臟的電收縮和機(jī)械收縮之間的時(shí)間間隔變異性很大，通常早于或晚于正常人生化改變 心房利鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）水平升高，其升高不是由于肝臟滅活的減少，而是心臟產(chǎn)生增加生化改變 心肌肌鈣蛋白I水平升高，尤其見于酒精性肝硬化

9、的病人。 CKMB和肌紅蛋白水平多為正常 診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮功能障礙在運(yùn)動(dòng)、容量負(fù)荷增加以及藥物等應(yīng)激情況下心輸出量不能充分增加靜息狀態(tài)下的射血分?jǐn)?shù)55%舒張功能障礙：E/A比率 1減速時(shí)間延長(zhǎng)(200 ms)等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)(80 ms) S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278 支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)電生理異常變時(shí)性反應(yīng)的異常機(jī)電解偶聯(lián)QT間期延長(zhǎng)左心房的擴(kuò)大心肌質(zhì)量的增加BNP和proBNP的升高肌鈣蛋白I水平的升高 S Mller, J H HenriksenCardiova

10、scular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278 治療：原位肝移植原位肝移植可以逆轉(zhuǎn)肝硬化病人的心臟收縮和舒張功能障礙以及QT間期的延長(zhǎng)注意：手術(shù)的應(yīng)激可能會(huì)暴露潛在的心功能異常治療：原位肝移植Torregrosal 通過前瞻性研究報(bào)道原位肝移植可使心臟功能參數(shù)得到明顯的改善 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278應(yīng)力性心室造影術(shù)顯示肝硬化病人肝移植后心率的變化、心臟指數(shù)以及左室射血分?jǐn)?shù)的變化程度得到明顯改善

11、治療：-腎上腺素能阻滯劑 Hendrickson給單次劑量心得安（80mg）可以改善肝硬化患者心電圖中Q - T間期延長(zhǎng)，并且具有心臟保護(hù)作用但長(zhǎng)期應(yīng)用能否改善收縮功能及降低死亡率和發(fā)病率須進(jìn)一步的研究應(yīng)用80mg普萘洛爾后顯著縮短肝硬化病人的QT間期。與對(duì)照組及基線水平相比，*Henriksen et al.82治療：正性肌力藥物-腎上腺素能受體激動(dòng)劑由于患者的AR不敏感, 故作用于此受體的多巴酚丁胺效果不明顯.治療：正性肌力藥物強(qiáng)心苷為推薦用藥之一, 可能有效, 短效 的強(qiáng)心苷、毒毛花對(duì)酒精性肝硬化伴較重的心肌病患者改善心功能效果不明顯, 對(duì)于非酒精性肝硬化性心肌病效果尚不確定。治療：正性

12、肌力藥物 磷酸二醋酶抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等為推薦用藥, 可能有效，主要通過抑制磷酸二酯酶活性而增加CAMP,提高心臟收縮功能還能直接擴(kuò)張外周血管, 降低外周阻力和肺動(dòng)脈楔壓, 使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張, 增加心肌灌注, 從而增加心輸出量和心臟指數(shù), 對(duì)心率和血壓無明顯影響.治療：利尿劑保鉀利尿劑 安體舒通,為醛固酮拮抗劑能保護(hù)心肌, 防止鈉水儲(chǔ)留、心肌肥厚及纖維化, 降低死亡率. Pozzi及其同事最近報(bào)導(dǎo)應(yīng)用6個(gè)月的醛固酮拮抗劑坎利酸鹽可以部分逆轉(zhuǎn)肝硬化病人的心室肥厚，例如：減少左室腔大小及室壁厚度，但舒張功能障礙改善很小治療：利尿劑髓拌利尿劑如呋塞米, 可減輕心臟前負(fù)荷, 改善心功能。治療：作用于

13、體液因子的藥物 NOS抑制劑血紅素加氧酶抑制劑抗細(xì)胞因子療法心肌細(xì)胞保護(hù)劑 宋陽 肝硬化性心肌病與肝移植 2004年第2期 其他肝臟疾病對(duì)心臟的影響 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎可并發(fā)心臟損傷，肝炎病毒直接侵犯機(jī)體,免疫復(fù)合物損傷、自身免疫、高膽紅素血癥、膽汁酸毒性作用以及各種代謝障礙和毒性產(chǎn)物等均可造成心臟損傷表現(xiàn)為心電圖異常（P波、T波、ST段改變以及電軸異常） 、心肌炎、心包炎等陳義森 高冀蓉 肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期急性病毒性肝炎最常見的病毒是HBV和 HCV，其次是巨細(xì)胞病 毒和EB病毒。其特征是既往并不存在的心臟病癥狀、體征及心電圖異常,在肝炎急性期出

14、現(xiàn),恢復(fù)期好轉(zhuǎn),與肝炎病情變化密切相關(guān)。急性病毒性肝炎發(fā)生心臟異常的機(jī)率很高，但預(yù)后較好。一般不需特殊治療,個(gè)別嚴(yán)重心律失?；颊呖赡苄枰惭b心臟起搏器酒精中毒性心肌病 長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致酒精中毒性心肌病，一天飲酒量大于 90 g/d超過5年即有發(fā)生酒精中毒性心肌病的危險(xiǎn)其特征是左心室擴(kuò)張，左室壁厚度正常或變薄，左室體積增大，酒精中毒性心肌病包括無癥狀期和癥狀期，酒精中毒性心肌病前者特征是左室擴(kuò)張，左室體積增大，舒張功能障礙。后者特征是左室明顯擴(kuò)張，左室體積顯著增大，室壁變薄，收縮功能障礙，以及心力衰竭的癥狀和體征戒酒可以改善左室功能，相反，繼續(xù)酗酒預(yù)后差，最終導(dǎo)致進(jìn)行性的全心衰 Mariann

15、 R. Piano, PhD Alcoholic Cardiomyopathy戒酒對(duì)酒精中毒性心肌病患者的生存率明影響實(shí)線：戒酒的酒精性中毒患者細(xì)虛線：擴(kuò)張性心肌病粗細(xì)線：未戒酒的酒精性中毒病人心臟疾病對(duì)肝臟的影響淤血性肝病 充血性心力衰竭時(shí)肝臟灌注減少及瘀血可致肝細(xì)胞萎縮、變性、壞死及肝功能損傷,稱為瘀血性肝病或瘀血性肝損傷長(zhǎng)期淤血損傷,纖維組織增生,最終形成瘀血性肝纖維化和瘀血性肝硬化或稱心源性肝硬化陳義森 高冀蓉 肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期淤血性肝病本病約占肝硬化病例總數(shù)的2% 8% , 占充血性心力衰竭病例的4%10%其特征是心臟病患者右心衰竭出現(xiàn)或加重時(shí)發(fā)

16、生肝損傷,而肝腫大及肝功能異常隨心功能改善而迅速改善淤血性肝病從發(fā)生心功能不全至出現(xiàn)心源性肝硬化需60 d30年,多需3年以上其臨床表現(xiàn)往往被右心衰竭的癥狀、體征所掩蓋如右心衰竭持續(xù)46個(gè)月以上或反復(fù)出現(xiàn),伴肝臟腫大且質(zhì)地增加,血清白蛋白降低,球蛋白明顯升高, A /G倒置或出現(xiàn)心源性腹水,則可考慮心源性肝硬化的診斷淤血性肝病與非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要區(qū)別本病體循環(huán)瘀血表現(xiàn)明顯,而門靜脈高壓程度較輕、合并食管胃底靜脈曲張及出血較少 肝臟超聲檢查顯示下腔靜脈增寬、肝靜脈及其分支擴(kuò)大,而門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑并不明顯增加 淤血性肝病與非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要區(qū)別心源性腹水特征:腹水蛋白含量

17、25 g/L及血清-腹水白蛋白梯度11 g/L肝臟病理學(xué)檢查所見以中央靜脈間纖維連結(jié)和中央靜脈-門靜脈間纖維連結(jié)為特點(diǎn),與肝炎肝硬化門靜脈-靜脈間連結(jié)、門靜脈-中央靜脈間連結(jié)不同缺血性肝炎 肝臟急性缺血、缺氧導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死及肝功能損傷,即可稱為缺血性肝病、缺血性肝炎或缺氧性肝壞死。“肝炎”一詞沿用至今,其實(shí)并不確切,因?yàn)槿毖愿螕p傷并無炎癥陳義森 高冀蓉 肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期缺血性肝炎 臨床特征 患者在休克、嚴(yán)重低血壓、急性左心 衰竭或其他原因致急性嚴(yán)重缺氧發(fā)作2436 h內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶“閃電式”迅速升高,約48 h達(dá)到峰值( 60 200 倍正常上限)

18、,且天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。缺血性肝炎在缺血、缺氧因素緩解或糾正后72 h內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶自動(dòng)快速下降,降幅達(dá)50%以上,約710 d即恢復(fù)或接近正常,且下降恢復(fù)過程中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶缺血性肝炎病程中尚可伴乳酸脫氫酶迅速升高及輕中度腎功能損傷,但凝血酶原時(shí)間很少延長(zhǎng)3 s以上累及正常肝臟者,大多呈自限性良性經(jīng)過而先前有肝硬化、嚴(yán)重慢性心力衰竭或持續(xù)性肝缺血者也可呈急性肝衰竭結(jié)局縮窄性心包炎：病生理變化主要是其臟壁兩層纖維組織增生粘連, 使心臟在舒張中, 末期充盈受限, 回心血量減少, 導(dǎo)致上、下腔靜脈壓上升, 尤其在上、下腔靜脈入口部位由于粘連形成纖維環(huán)更使癥狀加重,

19、 有靜脈回流受限的癥狀 李復(fù)紅, 李文革, 呂凌, 傳鋒彬 慢性縮窄性心包炎誤診88 例臨床分析縮窄性心包炎臨床靜脈壓升高癥狀中, 以頸靜脈怒張發(fā)生較早而且突出, 具有特異性診斷意義但要排除心衰存在。下腔靜脈回流受阻, 內(nèi)臟血流淤滯, 肝臟流出道阻力升高, 肝臟淤血腫大, 門脈回流受阻, 當(dāng)其壓力升高超過25-30mmH2O柱時(shí)即有腹水發(fā)生誤診原因分析 縮窄性心包炎以乏力、食欲不振、腹水、呼吸急促、淤血性肝腫大、腹水及雙下肢水腫等起病易誤診為肝硬化，但兩者有明顯的差別 誤診原因分析肝硬化常有肝炎病史，而縮窄性心包炎則有胸 膜炎、肺結(jié)核、頸部淋巴結(jié)結(jié)核等病史。以胸膜炎表現(xiàn)為多,而無肝炎病史縮窄性

20、心包炎患者心臟壓迫表現(xiàn)突出，如胸悶、呼吸困難,為本病主要癥狀,屬勞累型 誤診原因分析縮窄性心包炎患者化驗(yàn)肝功能,可能有某些指標(biāo)異常，但是腹部B超顯示肝臟增大，而晚期肝硬化患者肝臟縮小肝硬化患者常有腹壁靜脈怒張無頸靜脈怒張,而縮窄性心包炎患者有明顯的頸靜脈怒張誤診原因分析縮窄性心包炎患者心電圖多有低電壓, P波增寬。超聲心動(dòng)圖顯示心包增厚,而心內(nèi)膜厚度正常。胸片或者胸透有時(shí)可見心包鈣化影, CT可顯示心包增厚或者心包鈣化，而肝硬化患者常上訴表現(xiàn)。我們工作病例采集收集肝硬化患者36 例，其中包括乙型肝炎后肝硬化20 例,丙型肝炎后肝硬化12 例,酒精性肝硬化4 例,均除外了心源性肝硬化。以及正常同

21、期健康志愿者24例做對(duì)照并將肝硬化患者進(jìn)一步分為腹水組和無腹水組分別檢測(cè)以下參數(shù) 取標(biāo)準(zhǔn)的心尖四腔觀及胸骨旁左室長(zhǎng)軸觀測(cè)量以下參數(shù):左、右房徑(LA 、RA) ,左、右室舒張末徑(LVDD 、RVDD)分別檢測(cè)以下參數(shù) 取心尖長(zhǎng)軸觀、心底短軸觀及心尖四腔觀, 將脈沖多普勒取樣容積分別置于主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣及三尖瓣口獲得滿意的各瓣口血流頻譜后, 測(cè)量以下參數(shù)左、右室射血時(shí)間(LVET 、RVET) 左、右室舒張?jiān)缙谂c舒張晚期峰值流速比值(L E/ LA 、RE/ RA) 肺動(dòng)脈收縮壓(PSAP)結(jié)果：心臟各腔室大小的變化 肝硬化腹水組與無腹水組患者LA RA 、LVDD 和RVDD 比對(duì)

22、照組均明顯增加肝硬化腹水組患者與無腹水組患者相比,LA 、LVDD 和RVDD 也都明顯增大, 而RA 無明顯差異結(jié)果：心臟收縮功能的變化肝硬化腹水組與無腹水組患者的RVET 均比正常對(duì)照組明顯降低。 肝硬化腹水患者的RVET 比無腹水患者也顯著下降; 肝硬化患者的LVET 與對(duì)照組相比無明顯變化結(jié)果：心臟舒張功能的變化肝硬化腹水與無腹水患者的L E/ LA 、RE/ RA 與正常對(duì)照組相比, 均明顯減少 肝硬化腹水患者的L E/ LA 和RE/ RA 比無腹水患者也明顯減少結(jié)果：肺動(dòng)脈壓變化不論肝硬化患者有無腹水, 其PSAP 與對(duì)照組相比都明顯升高肝硬化腹水組與無腹水組患者間PSAP 無明顯差異討論1肝硬化患者的LA , RA ,LVDD 和RVDD 比正常對(duì)照組明顯增加,可能是與肝硬化患者外周血循環(huán)中的血液動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān), 肝硬化患者 的血液循環(huán)處于一種高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài), 即心臟排出量增多,而外周血管阻力下降。討論1 產(chǎn)生這種高動(dòng)力循環(huán)的原因： 門體分流使內(nèi)臟靜脈床的血流