甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念、分類、發(fā)病機(jī)制和診斷治療原則

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念、分類、發(fā)病機(jī)制和診斷治療原則教學(xué)目標(biāo)熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念及分類了解甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因及發(fā)病機(jī)制掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則內(nèi) 容概念病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療特殊臨床表現(xiàn)及類型概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)概 念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）： 血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。概 念 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism) ： 甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引

2、起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢，是由甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥 分類甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）： 甲狀腺功能亢進(jìn)類型 非甲狀腺功能亢進(jìn)類型甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 橋本甲狀腺毒癥 濾泡狀甲狀腺癌 新生兒甲狀腺功能亢進(jìn) Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 分類 非甲狀腺功能亢進(jìn)型甲狀腺毒癥： 亞急性甲狀腺炎 無癥狀性甲狀腺 橋本甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 外源性甲狀腺素替代治療 異位甲狀腺素產(chǎn)生（卵巢甲

3、狀腺腫）分類 Graves病(GD)1835年 Robert Graves詳細(xì)報(bào)告多見于女性，男：女 = 1：4-6各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病高峰為20 - 40歲臨床表現(xiàn)包括甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、突眼和脛前粘液性水腫四大特點(diǎn)感染應(yīng)激精神因素遺傳基因病因甲亢臨床表現(xiàn)突眼月經(jīng)周期不規(guī)律/經(jīng)期縮短孕期嘔吐頻繁流產(chǎn)甲狀腺或糖尿病家族史緊張易激動睡眠障礙甲狀腺腫大便次數(shù)增多皮膚潮濕多汗聲音嘶啞吞咽困難心率快節(jié)律不規(guī)則不孕消瘦怕熱多汗 咽痛甲亢甲狀腺毒癥突眼甲狀腺腫臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥突眼甲狀腺腫甲亢臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)精神神經(jīng)系統(tǒng) 臨床表現(xiàn) （一）高代謝癥狀群： （二）神經(jīng)精神系統(tǒng)

4、興奮表現(xiàn) （三）心血管系統(tǒng)： （四）消化系統(tǒng)： （五）肌肉骨骼系統(tǒng): （六）生殖系統(tǒng): （七）血液系統(tǒng): （八）內(nèi)分泌： （九）皮膚: 一高（高代謝）、二低（運(yùn)動、生殖）、三亢（心血管、神經(jīng)、消化）、三改變（血液、內(nèi)分泌、皮膚） 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-高代謝癥群產(chǎn)熱、 散熱怕熱多汗能量消耗善饑多食糖IGT、DM脂CH蛋白負(fù)氮平衡消瘦、乏力甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-精神、神經(jīng)系統(tǒng)多動多言緊張焦慮易怒失眠注意力不集中記憶減退幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進(jìn) 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-心血管系統(tǒng)心動過速：多為竇性心律失常：房早多見，也見房顫、房撲、房室阻滯收縮增強(qiáng)：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，III級收縮

5、期雜音心臟增大：心衰脈壓差增大：收縮壓 舒張壓 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)排便次數(shù)增加便秘惡心、嘔吐食欲亢進(jìn)厭食、食欲下降重者肝大、肝功異常、黃疸 脾大甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性周期性癱瘓（TPP）：2040歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮 合并重癥肌無力 骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎臨床表現(xiàn)_Graves肢端病 臨床表現(xiàn)_Graves肢端病 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-生殖系統(tǒng)閉經(jīng)月經(jīng)減少 陽痿及男性乳腺發(fā)育 血PRL、E增高 臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-內(nèi)分泌系統(tǒng) IGT、DM原因： 1.甲狀腺素可促使腸糖的吸收，加速糖原分解和糖異生 2

6、、代謝旺盛，胰島素降解加速，致胰島素相對不足。 3、甲亢又可引起胰島細(xì)胞損害，導(dǎo)致胰島素分泌減少 4、甲狀腺素可增強(qiáng)兒茶酚胺的活性，使胰島素的釋放受抑制；兒茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持續(xù)升高，導(dǎo)致胰腺萎縮，胰島細(xì)胞功能衰竭。甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-造血系統(tǒng)白細(xì)胞總數(shù)偏低周圍淋巴細(xì)胞絕對值、百分比增多單核細(xì)胞增多血小板壽命縮短 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-皮膚改變皮膚: 皮膚溫暖潮濕淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕 甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)-淡漠型甲亢 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié) 自主高功

7、能腺瘤-單結(jié)節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼病（GO） 眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：眼部表現(xiàn)眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超過16mm) 眼裂增寬(Dalrymmple征)呈現(xiàn)凝視或驚恐狀瞬目減少(Stellwag征)上瞼攣縮(Von Graefe征):向下看時(shí),上瞼不能隨眼球向下移動,角膜上緣露出白色鞏膜皺額減退(Joffroy征)：向上看，前額皮膚不能皺起輻輳無能(Mobius征)：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱眼瞼顫動(Rosenbach征)：輕輕閉眼時(shí)眼瞼呈細(xì)微顫動臨床表現(xiàn)：常見的眼部癥

8、狀畏光、流淚復(fù)視、視力減退眼部腫痛、刺痛、異物感臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 浸潤性眼征 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、 流淚、復(fù)視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側(cè)多不對稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定 眼瞼閉合不全 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫 臨床表現(xiàn)脛骨前粘液性水腫實(shí)驗(yàn)室檢查三 大 類 檢 查甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素測定促甲狀腺激素測定甲狀腺自身抗

9、體甲狀腺攝131I率影像學(xué)檢查血清TSH和甲狀腺激素測定（首選檢查項(xiàng)目） sTSH或uTSH測定可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時(shí)選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查癥狀TSH (mIU/L) F

10、T4顯性甲減yes 10.0減低亞臨床甲減no4.5-10.0正常甲狀腺功能正常no0.45-4.5正常亞臨床甲亢no0.1-0.45正常甲狀腺毒癥yes 0.10升高甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）： TSAb（甲狀腺剌激抗體）：臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢 其他：TPOAb、TGAb 實(shí)驗(yàn)室檢查131I攝?。?一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢影像學(xué)檢查B超頸部CT、MRI甲狀腺核素顯像實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)

11、室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-甲狀腺CT、MRIB超的局限性是不能了解深部的情況，當(dāng)懷疑甲狀腺癌時(shí)，CT和MRI檢查有一定的優(yōu)越性 能了解甲狀腺與周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等 CT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤 MRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對確定腫塊與周圍血管的關(guān)系具有比CT或其他影像檢查更重要的價(jià)值 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像 實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺毒癥的診斷：確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能亢進(jìn)確定甲狀腺功能亢進(jìn)的原因 診 斷確定有

12、無甲狀腺毒癥 有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進(jìn)行TSH、FT4 和FT3檢查如果血中TSH水平降低或者測不到，伴有FT4和/或FT3升高，可診斷為甲狀腺毒癥當(dāng)發(fā)現(xiàn)FT4升高反而TSH正?；蛏邥r(shí)，應(yīng)注意垂體TSH腺瘤或甲狀腺激素不敏感綜合癥的可能診 斷 甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查具體分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因臨床甲亢的診斷： 有甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺結(jié)節(jié) T3、T4 TSH 診 斷Graves甲亢： 臨床甲亢表現(xiàn) 或伴有突眼、脛前粘液性水腫 觸診或B超查證甲狀腺彌漫性腫大 TRAb或TS

13、Ab陽性 診 斷Graves甲亢I 123 or TC 99m 正常 vs Graves結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：中老年病人多見 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)，周圍或?qū)?cè)甲狀腺組織受抑制或不顯影診 斷多結(jié)節(jié)性毒性甲腫 (TMG)自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影 診 斷毒性甲狀腺腺瘤(TSA)鑒別診斷甲亢與非甲亢所致的甲狀腺毒癥的鑒別病史甲狀腺體征甲狀腺攝131I率其他各種原因的甲狀腺炎各種原因的甲狀腺炎亞甲炎：安靜型甲狀腺炎橋本甲狀腺炎鑒別診斷亞甲炎：有

14、發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果鑒別診斷安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 131I攝取 鑒別診斷橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似，但甲狀腺質(zhì)地較韌，血清TgAb和TPOAb高滴度，對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起，甲亢一過性，131I攝取降低 鑒別診斷鑒別診斷非甲狀腺毒癥疾病無甲亢癥狀T3、T4正常TSH正?；蚱邤z碘率增高但高峰不前移血中甲狀腺抗體陰性單純性甲狀腺腫 鑒別

15、診斷無高代謝癥群，如無食欲亢進(jìn)，靜息狀態(tài)下心率正常無甲狀腺腫大及突眼甲狀腺功能正常神經(jīng)官能癥 注意與眶內(nèi)腫瘤鑒別球后超聲或CT檢查甲狀腺功能單側(cè)突眼鑒別診斷甲狀腺不腫大甲狀腺功能正常更年期綜合征糖尿病消化系統(tǒng)疾病結(jié)核腫瘤心血管疾病一般治療 注意休息補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑治 療治療方法有三種 抗甲狀腺藥物 (ATD) 治療 甲狀腺大部切除術(shù) 放射性碘治療 治 療針對甲亢治療 抗甲狀腺藥物（ATD）治療碘的攝取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián)這些步驟都是在過氧化物酶（TPO）系的催化下完成的甲狀腺激素的合成抗甲狀腺藥物（ATD）

16、治療 抗甲狀腺藥物（ATD）作用機(jī)制抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶聯(lián)抑 制 甲 狀 腺 激 素 的 合 成抗甲狀腺藥物（ATD）治療硫脲類： 甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU)咪唑類： 甲巰咪唑(Methimazole, MMI,他巴唑) 卡比馬唑（Carbimazole, CMZ,甲亢平)常用的抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物（ATD）治療 PTU與MMI比較PTU可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化半衰期60分鐘，68小時(shí)給藥一次發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快不易透過胎盤MMI半衰期長，為46小時(shí)

17、在甲狀腺內(nèi)停留時(shí)間長可以每天單次使用抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥: 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者，甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)；輔助碘治療；術(shù)前準(zhǔn)備 治 療抗甲狀腺藥物（ATD）治療短程治療：6個(gè)月 治愈率低2540%長程治療: 2年 治愈率5060%,常用的治療方案初治期減量期維持期療程甲亢的治療抗甲狀腺藥物使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h減 MMI 10mg或PTU 100mg每4-8周減MMI5-10mg或PTU50-100mg4-6周 甲功正常甲亢的治療抗甲狀腺

18、藥物使用方法MMI 2.5mg-10mg qd或PTU 25mg-100mg qd 1.5-2年維持劑量抗甲狀腺藥物（ATD）治療抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復(fù)血甲狀腺激素水平一般約需12個(gè)月甲亢是否治愈下丘腦垂體甲狀腺軸功能穩(wěn)定自身免疫系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常甲亢是否治愈抗甲狀腺藥物（ATD）治療總療程至少1.52年ATD維持量小、甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常停藥指標(biāo)抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細(xì)胞減少 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細(xì)胞藥物 皮 疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥 治 療

19、抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)及再次用藥的1個(gè)月內(nèi)。 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到 醫(yī)院檢查。 治 療粒細(xì)胞缺乏治療： 立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- ，或重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF），白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用 治 療抗甲狀腺藥物 肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主

20、要引起膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死 治 療抗甲狀腺藥物（ATD）治療療效肯定一般不導(dǎo)致永久性甲減方便、經(jīng)濟(jì)、安全療程長停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)病人發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)治 療適應(yīng)證： 成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上 ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病甲亢并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證相對適應(yīng)證：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或 有手術(shù)禁忌證； 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；浸潤性突

21、眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠，哺乳。 131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證手術(shù) 適應(yīng)癥： 中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā) 甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療 治 療手術(shù) 手術(shù)方式： 一側(cè)甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織，也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥： 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗(yàn)者1% 甲減治 療其他抗甲狀腺藥物受體阻滯劑治 療其他治療- 受體阻滯劑阻滯受體，緩解交感神經(jīng)興奮癥狀抑制T4向T3轉(zhuǎn)換作用用途甲亢初治期術(shù)前準(zhǔn)備與碘劑合用131I治療前后的輔助治療甲亢危象碘