抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和管理目錄抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部新規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法目錄目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀國(guó)外使用現(xiàn)狀發(fā)達(dá)國(guó)家門(mén)診患者很少使用抗菌藥物住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)30%我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治前的狀況各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍抗菌藥物約占門(mén)診處方2157住院病人中使用抗菌藥者平均57%門(mén)診普通感冒患者中約75患者使用抗菌藥物外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95我國(guó)臨床抗菌藥物使用情況普遍

2、、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題2011年世界衛(wèi)生日（4月7日）的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”，直指全球出現(xiàn)的”濫用抗生素“現(xiàn)象。 中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物之一。青霉素400萬(wàn)u,bid青霉素200萬(wàn)u,q6h西力欣1.5g, Bid/3.0

3、g, qd西力欣1.5g, q8h凱福隆2.0g, Bid凱福隆2.0g, q8h頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門(mén)急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物-方便，有效，經(jīng)濟(jì)不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來(lái)的危害臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗菌藥物的作用細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治

4、愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗菌藥物治療規(guī)范的給藥方式-足量抗菌藥物治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌TMIC40-50%細(xì)菌學(xué)治療失敗：63% 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗菌藥物治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式-不足量抗菌藥物治療的結(jié)果TMIC30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈不規(guī)范的給藥方式-不足量抗菌藥物治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以

5、及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降不規(guī)范用藥易造成的醫(yī)療糾紛。為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑合理使用抗菌藥物理論要求 合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無(wú)配伍禁忌，療程37天；預(yù)防用藥為術(shù)前2h，術(shù)后3天基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無(wú)配伍禁忌，療程210天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后7天。不合理：無(wú)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程10天；預(yù)防用藥為術(shù)前1天或術(shù)后8天。合理使用抗生素理論要

6、求“經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)的”抗菌藥物 應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn) 有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜沒(méi)有一個(gè)患者愿意一天用3次藥以上；沒(méi)有一個(gè)患者愿意進(jìn)行5天以上的連續(xù)治療；沒(méi)有一個(gè)患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒(méi)有一個(gè)患者愿意為一昂貴的處方付錢(qián)?？咕幬锸褂美硐肽繕?biāo)1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。 合理應(yīng)用抗菌藥物原則安全、經(jīng)濟(jì)、有效經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮選擇的抗菌藥物應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌不同部位的常見(jiàn)病原差別不同地區(qū)與不同

7、年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟(jì)能力等）價(jià)格低, 毒性小良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥物血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗菌藥物只要有炎癥，就應(yīng)使用抗菌藥物某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗菌藥物使用激素患者，應(yīng)使用抗菌藥物抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū)濫用誤區(qū)抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用23種 個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀 各種藥店可以隨意購(gòu)買(mǎi)抗菌藥物 飼料中加用抗菌藥物很常見(jiàn) 醫(yī)療處方中抗菌藥物最常見(jiàn) 家庭中常備抗菌藥物 感冒發(fā)燒常用抗菌藥物

8、臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況 預(yù)防用藥偏多 抗菌藥物劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點(diǎn)高 頻繁更換抗菌藥物，不斷升級(jí) 細(xì)菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi)用 破壞機(jī)體正常菌群 對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗菌藥物濫用后果細(xì)菌耐藥-全球性難題19201960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌19601970年 G-菌 銅綠假單胞等70年代末今 G+ G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（G-） IB 誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（G-） 臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的基本知識(shí)缺乏 病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗菌藥物應(yīng)用常

9、識(shí)缺乏 病人常在無(wú)抗菌藥物指征的情況下要求應(yīng)用抗菌藥物 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使濫用抗菌藥物的原因抗菌藥物臨床應(yīng)用管理衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部，2004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部，2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào) 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)生部，2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào) 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知2011年4月衛(wèi)生部發(fā)起抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，2012年繼續(xù)整治活動(dòng) 衛(wèi)生部84號(hào)令抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012年8月1日施行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求明確了抗菌藥物治療

10、性應(yīng)用基本原則明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則明確了特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)規(guī)定了各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療原則以嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知抗菌藥物分級(jí)管理 將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使

11、用：藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物安新上市的抗菌藥物療效或全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物藥品價(jià)格昂貴河北省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)以下藥物為限制使用管理：哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦、頭孢硫咪、頭孢替唑、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、阿奇霉素（注射）、莫西沙星、奧硝唑、利福平、氟康唑等抗菌藥物分級(jí)管理制度 以下藥物作為“特殊使用”類(lèi)別管理第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢

12、噻利等碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等 喹諾酮類(lèi)：洛美沙星、氟羅沙星、吉米沙星、伊諾沙星抗菌藥物分級(jí)管理辦法預(yù)防感染，治療輕度與局部感染首先選用非限制使用抗菌藥物嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物從嚴(yán)控制，有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)非限制使用抗菌藥物臨床醫(yī)師限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上特殊使用抗菌藥物經(jīng)抗

13、感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名；緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量2外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 需要考慮下列問(wèn)題：圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無(wú)作用?圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開(kāi)始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？手術(shù)部位感染的因素手術(shù)部位感染：包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙感染感染因素：（1）患者方面：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等（2）手術(shù)方面：術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式和時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過(guò)程的無(wú)操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)

14、間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等。鑒于以上諸多因素，可見(jiàn)，預(yù)防手術(shù)部位感染不能僅僅依靠使用抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制工作。手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn) 由以上可見(jiàn)，在外科手術(shù)切口感染預(yù)防要點(diǎn)方面，使用抗菌藥物預(yù)防僅僅起到很小作用。不利方面，一是使醫(yī)師容易產(chǎn)生依賴(lài)性，放松了對(duì)其他預(yù)防控制要點(diǎn)的嚴(yán)格要求，二是藥物本身的副作用，三是給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 圍手術(shù)期抗菌藥物選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，安全，價(jià)格相對(duì)低廉頭孢菌素類(lèi)：首選二代頭孢：對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類(lèi)：有耳腎毒性，選擇應(yīng)

15、特別注意喹諾酮類(lèi)藥物：一般不用，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥病人對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏，G+球菌克林霉素，G-桿菌氨曲南萬(wàn)古霉素一般不做為預(yù)防用藥,MRSA發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用3抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)3首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2030 min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥,2030 min 內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)3抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)間較短(

16、1500 ml)，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次如選用半衰期長(zhǎng)達(dá)78 h 的頭孢曲松,則無(wú)需追加劑量清潔-污染手術(shù)手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)3增加手術(shù)部位感染的因素病人因素 老年人 肥胖 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病 免疫系統(tǒng)損害 疾病 其他因素 皮膚病手術(shù)因素 皮膚未充分消毒 緊急情況 人工植入 手術(shù)時(shí)間拖延 手術(shù)技術(shù)欠佳 未預(yù)見(jiàn)的污染術(shù)前原因 術(shù)前過(guò)長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間 備皮 預(yù)防用抗菌藥物用量不足環(huán)境因素 金黃色葡萄球菌 在手術(shù)室過(guò)度活動(dòng) 防腐劑受污染 通風(fēng)不足 手術(shù)設(shè)備消毒不充分3預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤適應(yīng)證的掌握時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性，起點(diǎn)高用法

17、用量不當(dāng) 3氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 4嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用？衛(wèi)生部，2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào) 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)生部，2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào) 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用？4氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕中度（頭昏頭疼、眩暈、失眠、視覺(jué)異常），重度（神志異常、幻覺(jué)、抽搐/驚厥）心臟：致QTc延長(zhǎng)肝損害:轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、

18、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮膚出現(xiàn)損害,輕者紅癍,重者出現(xiàn)大皰性皮炎對(duì)人體軟骨細(xì)胞有體外毒性致血糖改變:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發(fā)生高血糖，一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi)環(huán)丙沙星與磺脲類(lèi)合用致嚴(yán)重低血糖左氧氟沙星與糖尿病藥合用致低血糖莫西沙星可致磺脲類(lèi)濃度降低,但未見(jiàn)血糖改變加替沙星與磺脲類(lèi)合用致后者藥效改變,但未見(jiàn)藥物相互作用4抗菌藥物的局部應(yīng)用原則抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如：治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥

19、物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥5抗菌藥物的局部應(yīng)用原則局部應(yīng)用選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過(guò)敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過(guò)多發(fā)生不良反應(yīng)的可能青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳5抗菌藥物臨床治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用一、診斷為細(xì)菌性感

20、染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)：（五）療程：（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征6給藥途徑給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效6給藥次數(shù)給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代

21、動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次(重癥感染者例外)6療程療程起始時(shí)間抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)6盡早確立致病原針對(duì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類(lèi)危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南抗菌藥物治療性應(yīng)用治療

22、性應(yīng)用考慮下列問(wèn)題有細(xì)菌性感染指征盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原 測(cè)定藥敏 結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法針對(duì)致病原制定較理想的抗菌方案科學(xué)的給藥方案 劑量 途徑 次數(shù) 療程 聯(lián)合用藥6抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征聯(lián)合用藥1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種以上病原菌感染3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌

23、腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。6聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率， 所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng) 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用 聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無(wú)需三藥或四藥聯(lián)合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合注：1、

24、抗菌譜一致的同一類(lèi)藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類(lèi)藥物之間。 2、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)等出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗（50S亞基）感染變化G-菌(7成 ) 腸桿菌科耐藥產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）增加 、葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 G菌(3成) 耐藥葡(耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、PISP,腸球菌混合感染多真菌增加6腎功能損害時(shí)抗生素的選擇主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類(lèi)等，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎

25、功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類(lèi)藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類(lèi)、兩性霉素B、四環(huán)素類(lèi)。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類(lèi)、青霉素、萬(wàn)古霉素。臨床常用抗菌藥物抗菌藥物按殺菌活性分類(lèi)時(shí)間依賴(lài)型抗生素濃度依賴(lài)型抗生素抗菌藥物按殺菌活

26、性分類(lèi)第一大類(lèi)：時(shí)間依賴(lài)殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b -內(nèi)酰胺類(lèi) (青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類(lèi))，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴(lài)于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（TMIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也稱(chēng)抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時(shí)間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長(zhǎng)的時(shí)間抗菌藥物按殺菌活性分類(lèi)第二大類(lèi)：濃度依賴(lài)殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、

27、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)感染部位藥物濃度足夠高 組織 藥物 骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠6臨床常見(jiàn)頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)TKnothe et al., 1984頭孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素：610小時(shí)平均 8小時(shí)頭孢曲松PD/PK特點(diǎn)半衰期長(zhǎng)(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加

28、，單次給藥可產(chǎn)生相對(duì)較高的游離濃度1. 氨基糖甙類(lèi)殺菌效應(yīng)有劑量依賴(lài)性；毒性作用有時(shí)間依賴(lài)性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ)抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無(wú)抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可使重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重需要機(jī)械通氣丁胺卡那霉素2. 內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素： I代頭孢： 頭孢唑林、頭孢拉定 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 代頭孢： 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-） 頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差 代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn) BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物分

29、類(lèi)及特點(diǎn) 頭孢菌素類(lèi) 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福隆） 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢曲松（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）6氨曲南：可用于其他內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見(jiàn)，后者最佳治療藥物TMP/SMX、替門(mén)汀頭孢美唑：具有代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差5. 甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤

30、其對(duì)脆弱類(lèi)桿菌有優(yōu)勢(shì)可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌6. 喹諾酮類(lèi)大多G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體）新型喹諾酮類(lèi)藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用7. 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶菌（ESBL

31、s）問(wèn)題中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻2008年 56.2% , 43.6%6ESBLS感染的用藥碳青霉烯類(lèi)酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）頭霉素類(lèi)三、四代頭孢根據(jù)藥敏選用6酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染62012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案重點(diǎn)內(nèi)容 :（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。 （二）開(kāi)展

32、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。 （三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 （四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。 杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象 ; 特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。 2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案（五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。 二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。 衛(wèi)生部新

33、規(guī)定中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。部長(zhǎng) 陳竺 二一二年四月二十四日衛(wèi)生部新規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 共六章，59條。 第一章：總則 第二章：組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 第三章：臨床應(yīng)用管理 第四章：監(jiān)督管理 第五章：法律責(zé)任 第六章：附則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法總則：制定辦法的目的抗菌藥物的范圍衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。管理的范圍：各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從采購(gòu)供應(yīng)、處方開(kāi)具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測(cè)全

34、過(guò)程。應(yīng)用原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)。分級(jí)管理第二條 本辦法所稱(chēng)抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理制度和監(jiān)督機(jī)制二級(jí)以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染等部門(mén)負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或指定專(zhuān)職技術(shù)人員負(fù)責(zé)具體

35、管理工作。管理工作組職責(zé)：制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄、監(jiān)督實(shí)施、監(jiān)測(cè)、定期分析評(píng)估、培訓(xùn)宣傳。組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?？咕幬锱R床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國(guó)家處方集等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理?？咕幬锱R床應(yīng)用管理實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格?？咕幬锱R床應(yīng)用管理嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理對(duì)不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員使用不同級(jí)別抗菌藥物資格進(jìn)行限定臨床醫(yī)師-非限制使用級(jí) 中級(jí)以上資格醫(yī)師-限制使用級(jí) 高級(jí)資格醫(yī)師-特殊使用級(jí)使用特殊使用級(jí)藥物：1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。須經(jīng)抗菌藥物工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意，門(mén)診處方不得開(kāi)具