應(yīng)激的概念、原則和診斷

1、應(yīng)激的概念、原則和診斷思考題什么是應(yīng)激？什么是應(yīng)激原？什么是全身適應(yīng)綜合征？應(yīng)激對機(jī)體有利還是有害，為什么？應(yīng)激時機(jī)體的主要神經(jīng)-內(nèi)分泌變化，有何意義？應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是什么？第一節(jié) 概述 應(yīng)激的概念*指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，以及由此引起的各種機(jī)能代謝的改變。基本點(diǎn)由應(yīng)激原引起的 其主要表現(xiàn)為 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 - CA 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮- GC 機(jī)體總處于一定應(yīng)激狀態(tài)（二重性） 應(yīng)激概念的發(fā)展 應(yīng)激不僅決定于外界環(huán)境的作用，還取決于人體對環(huán)境變化的認(rèn)識和評價，以及由此產(chǎn)生的情緒

2、反應(yīng)。 不同的情緒反應(yīng)所引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)不盡相同。 重視應(yīng)激引起的情緒反應(yīng)，以及由此引起的行為變化。 研究的內(nèi)容 軀體與心理因素的相互關(guān)系 神經(jīng)內(nèi)分泌改變 行為的改變 應(yīng)激原*任何內(nèi)外因素，只要達(dá)到一定強(qiáng)度能夠引起應(yīng)激反應(yīng)，皆可成為應(yīng)激原（stressor）應(yīng)激原外環(huán)境物質(zhì)的因素度的劇變，射線、噪聲、強(qiáng)光、電擊、低壓、低氧、中毒、創(chuàng)傷、感染等 個體的內(nèi)環(huán)境因素 血液成分的改變、心功能的低下、心律失常、器官功能的紊亂、性的壓抑等。 心理、社會環(huán)境因素職業(yè)的競爭、工作的壓力、緊張的生活、工作節(jié)奏、人際關(guān)系的復(fù)雜等。 第二節(jié)應(yīng)激的全身適應(yīng)綜合征 應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)應(yīng)激的主要神經(jīng)內(nèi)分泌改變?yōu)樗{(lán)斑

3、-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 交感神經(jīng)的特征 屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)，接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制，支配內(nèi)臟器官的傳出神經(jīng) 交感神經(jīng)節(jié)前纖維乙酰膽堿 交感神經(jīng)節(jié)后纖維去甲腎上腺素 交感神經(jīng)的功能分布廣泛，調(diào)節(jié)心肌、平滑肌和腺體（消化腺、汗腺、部分內(nèi)分泌腺）的活動藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)特征 髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞合成腎上腺素和去甲腎上腺素交感神經(jīng)與腎上腺髓質(zhì)的關(guān)系 組成交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，髓質(zhì)接受交感神經(jīng)節(jié)前纖維的支配 應(yīng)激原外周感受器腦干(藍(lán)斑)的去甲腎上腺素能神經(jīng)原交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺分泌增多藍(lán)斑：與興奮、警覺有

4、關(guān)，可引起緊張、焦慮交感-腎上腺髓質(zhì)：血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度迅速上升去甲腎上腺素能神經(jīng)原啟動下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)1)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使機(jī)體警覺性提高。2)心跳加快、心輸出量增加，使組織器官血液供應(yīng)改善 。3)收縮皮膚、內(nèi)臟血管，擴(kuò)張冠狀動脈血管，使血液重新分布。4)支氣管擴(kuò)張，增加攝氧。5)促進(jìn)糖原與脂肪的分解，使組織得到更多的能量。6)影響其它激素的分泌。皮膚、腹腔臟器的缺血性損傷胃腸道粘膜糜爛、出血、潰瘍血壓升高血小板粘附聚集力增強(qiáng)心肌氧耗量增加,心肌缺血能量大量消耗脂質(zhì)過氧化、器官組織自由基損傷（二）下丘腦-垂體-腎上腺糖皮質(zhì)激素系統(tǒng) 下丘腦的特征 是邊緣系統(tǒng)

5、的組成部分，調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動的較高級的中樞下丘腦與垂體 下丘腦視上核與室旁核的神經(jīng)與軸突延伸終止于神經(jīng)垂體，形成下丘腦-垂體束腎上腺皮質(zhì)的特征l 球狀帶-鹽皮質(zhì)激素l 束狀帶-糖皮質(zhì)激素l 網(wǎng)狀帶-性激素下丘腦-垂體-腎上腺糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)應(yīng)激原下丘腦CRH腺垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)GC(-)(-)調(diào)控應(yīng)激時的情緒行為反應(yīng)促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放促進(jìn)藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性 2.中樞效應(yīng)：應(yīng)激時糖皮質(zhì)激素分泌迅速增加正常未應(yīng)激的成人每日約分泌糖皮質(zhì)激素2537mg。促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和糖異生，升高血糖保證兒茶酚胺及胰高血糖素對脂肪的動員維持循環(huán)系統(tǒng)對CA的反應(yīng)性穩(wěn)膜、減輕組織損傷抗炎、抗過敏對PGs、LT

6、s、TXA2、緩激肽、5-HT等抑制作用蛋白質(zhì)分解、負(fù)氮平衡免疫功能低下發(fā)育遲緩性功能減退抑制甲狀腺軸，導(dǎo)致T4轉(zhuǎn)化為T3受阻物質(zhì)代謝障礙精神抑郁 應(yīng)激時糖皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)下丘腦室旁核垂 體腎上腺皮質(zhì)情緒應(yīng)激反應(yīng)邊緣系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（軀體應(yīng)激反應(yīng)）外 周 感 受 器GCCRHACTH-交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺ADH+-（三）其它激素分泌增多-內(nèi)啡肽、生長素、催乳素胰高血糖素ADH腎素、血管緊張素、醛固酮、列腺素、血栓烷、激肽 IL-1分泌抑制GnRH、TRHT3、T4胰島素腺垂體合成前體POMC(前阿黑皮質(zhì)素原)ACTH-趨脂素-趨脂素內(nèi)啡肽分解內(nèi)啡肽(-endorphin)內(nèi)啡肽的作用

7、(1)抑制ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌，避免垂體-腎上腺軸過度興奮。(2)抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性，避免心率過快，血管收縮過度。(3)使應(yīng)激時痛閾提高，減少機(jī)體不良反應(yīng)。應(yīng)激交感神經(jīng)興奮 胰島細(xì)胞 胰島細(xì)胞 胰島素分泌 胰高血糖素 血糖 胰島細(xì)胞 胰島素分泌 胰島素、胰高血糖素醛固酮和抗利尿激素交感-腎上腺髓質(zhì)興奮使腎血管收縮，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮水平增高，促進(jìn)水、鈉重吸收。應(yīng)激原使抗利尿激素分泌增加，促進(jìn)水的重吸收。（四）全身適應(yīng)綜合征(GAS)*應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體所表現(xiàn)的一個動態(tài)、連續(xù)的過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病，這種反應(yīng)稱為全身適應(yīng)綜合征(general

8、adaptation sydrome, GAS)。全身適應(yīng)綜合征(GAS)*警覺期(alarm stage) 快速動員期，以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主。 抵抗期(resistance stage)抵抗或適應(yīng)期，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多為主。 衰竭期(exhaustion stage)適應(yīng)機(jī)制崩潰，器官功能衰退，休克、死亡出現(xiàn)。 二、急性期反應(yīng)概念*應(yīng)激時由于感染、炎癥或組織損傷等原因，使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，這種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)(acute phase response, APR)，這些蛋白質(zhì)稱為急性期反應(yīng)蛋白(acute phase protein, APP)。APP的主要構(gòu)成及

9、來源成分分子量正常血漿濃度(mg/ml)急性炎癥時增加C-反應(yīng)蛋白1050001000倍血清淀粉樣A蛋白1600001000倍1-酸性糖蛋白400005514023倍1-蛋白酶抑制劑54000200 40023倍1-抗糜蛋白酶6800030 6023倍2-巨球蛋白150-420結(jié)合珠蛋白10000040-18023倍纖維蛋白原34000020045023倍銅藍(lán)蛋白151000156050%補(bǔ)體18000080 12050%APP的主要構(gòu)成及來源APP主要由肝細(xì)胞合成，單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞也可合成。少數(shù)蛋白在急性期反應(yīng)時減少，被稱為負(fù)急性期反應(yīng)蛋白。APP的生物學(xué)功能1. 抑制蛋白酶APP中

10、的蛋白酶抑制劑可避免創(chuàng)傷、感染時過多的蛋白分解酶對組織的損傷2. 凝血與抗凝血APP中的凝血酶原、纖維蛋白原、纖溶酶原等可以促進(jìn)凝血與纖溶3. 結(jié)合、運(yùn)輸功能結(jié)合珠蛋白、銅藍(lán)蛋白、血紅素結(jié)合蛋白等可與相應(yīng)的物質(zhì)結(jié)合，避免過多的Cu2+、血紅素對機(jī)體的危害4. 抗感染、抗損傷C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體成分增多可加強(qiáng)機(jī)體抗感染能力凝血蛋白類增加可增強(qiáng)機(jī)體抗出血能力5. 清除異物和壞死組織(C反應(yīng)蛋白為例）起抗體樣調(diào)理作用激活補(bǔ)體促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能抑制血小板磷脂酶APP的生物學(xué)功能第三節(jié) 應(yīng)激的細(xì)胞反應(yīng)熱休克蛋白定義*熱休克蛋白(heat-shock proteins, HSP)指熱應(yīng)激（或其它應(yīng)激）時細(xì)胞新合

11、成或合成增加的一組蛋白質(zhì)。特點(diǎn)*生物界中普遍存在。它們主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，屬非分泌蛋白。HSP是一個大家族，在進(jìn)化上高度保守。1.HSP的基本組成各種應(yīng)激原誘導(dǎo)生成細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白，正常時存在于細(xì)胞內(nèi)2.HSP的基本結(jié)構(gòu)與功能（1）基本結(jié)構(gòu)N端一個具有ATP酶活性的高度保守序列C端一個相對可變基質(zhì)識別序列N端C端ATP酶結(jié)構(gòu)域基質(zhì)識別域2.HSP的基本結(jié)構(gòu)與功能（2）基本功能發(fā)揮對蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)的作用，被稱為“分子伴娘”(molecular chaperone) 。提高細(xì)胞對應(yīng)激原的耐受性。誘生型HSP的轉(zhuǎn)錄合成熱休克轉(zhuǎn)錄因子（HSTF）HSP70解離后HSTF三聚體形成移向核內(nèi)與熱休克基因

12、結(jié)合啟動HSP70基因轉(zhuǎn)錄HSP70mRNAHSP70蛋白合成受損蛋白的結(jié)合修復(fù)或移除結(jié)合的HSTF（單體）HSP70多種應(yīng)激原造成蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)受損第四節(jié)應(yīng)激時機(jī)體的代謝和功能變化代謝變化 高代謝率 兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、TNF、IL-1等 糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝 高血糖 - 糖尿 脂肪分解- 游離脂肪酸、酮體 蛋白質(zhì)分解-血氨基酸、尿酸排出 代謝變化功能變化交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體軸 抑制淋巴細(xì)胞、損傷漿細(xì)胞、抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬處理、抑制NK細(xì)胞的殺傷活性 心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，血壓升高，總外周阻力超過限度造成心血管損傷 應(yīng)激性潰瘍 抗損傷、抗感染尿少，尿比重升高，水

13、鈉排泄減少。生殖功能常產(chǎn)生不利的影響功能變化第五節(jié) 應(yīng)激與疾病應(yīng)激與疾病的關(guān)系 應(yīng)激引起神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一系列變化，過分強(qiáng)烈或長時間的應(yīng)激狀態(tài)將造成機(jī)體適應(yīng)能力的破壞或適應(yīng)潛能的耗竭，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生或發(fā)展 。一、應(yīng)激與軀體疾病 （一） 應(yīng)激性潰瘍1.概念*指病人在遭受各類重傷（包括大手術(shù)）、重病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可較深或穿孔。 （一） 應(yīng)激性潰瘍l胃損傷因子胃酸、胃蛋白酶、酒精、膽汁酸鹽、甾體和非甾體抗炎藥l防御機(jī)制 胃粘液、HCO3-、合成PG、胃粘膜合適血流量、粘膜上皮更新 （一） 應(yīng)激

14、性潰瘍2.發(fā)生機(jī)制*(1)胃粘膜缺血-最基本條件胃腸粘膜缺血胃粘膜屏障遭到破壞H+進(jìn)入粘膜(2)胃腔內(nèi)H+的反向彌散-必要條件粘膜內(nèi)pH的下降程度主要取決于胃腔內(nèi)H+向粘膜反向彌散的量與粘膜血流量之比。（二）應(yīng)激與心血管疾病(1)應(yīng)激時外周血管收縮、阻力升高、血容量增加，導(dǎo)致血壓升高。(2)應(yīng)激時血漿膽固醇升高，平滑肌細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留。(3)應(yīng)激引起遺傳易感因素激活。（二）應(yīng)激與心血管疾病情緒心理應(yīng)激“觸發(fā)器”機(jī)制：使室顫閾值降低肌電活動異常冠狀動脈痙攣(三）應(yīng)激與其他機(jī)體疾病免疫和風(fēng)濕性疾病老年性癡呆二、應(yīng)激與心理精神障礙 應(yīng)激對認(rèn)知功能的影響應(yīng)激對情緒及行為的影響急性心因性反應(yīng)延遲性心因反應(yīng) 研究心理應(yīng)激的方法人：負(fù)重行軍20公里1組：告之全部信息，5、10、15km告之2組：不給任何信息3組：告之走15km，5、10告之，14km時告之走20km4組：事先告之走25km，其余同1、3組14km時，全體抽血測皮質(zhì)醇、催乳素 心理應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的特點(diǎn)激素大致同軀體應(yīng)激 皮質(zhì)醇、催乳素、ACTH、-內(nèi)啡肽、生長激素 軀體應(yīng)激生長激素增加 心理應(yīng)激生