病情觀察及危重患者的搶救和護理-PPT課件

1、病情觀察及危重患者搶救和護理木壘縣人民醫(yī)院護理部 內(nèi)容提要病情觀察危重癥患者的管理常用搶救技術(shù) 第一節(jié) 病情觀察學(xué)習(xí)目標(biāo)：病情觀察的方法及內(nèi)容 如何提高病情觀察能力 案例一 患者，老年男性，酒精性肝硬化。某日夜里起床上廁所，護士見陪護睡得很死，不放心就自己跟著患者，只見患者行為非常反常 案例二青霉素過敏遲緩反應(yīng)一例。 一、病情觀察的概念 醫(yī)務(wù)人員在診療和護理工作中運用視覺、觸覺、聽覺、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。 一、病情觀察的意義1.為疾病的診斷和治療護理提供依據(jù)。2.判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸。3.及時了解治療效果和用藥反應(yīng)。4.及時發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化，防止病情惡化。 一

2、定的醫(yī)學(xué)知識、敏銳的觀察力； 嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度的責(zé)任心； 要做到“五勤”； 勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、 勤記錄； 二、護理人員應(yīng)具備條件 三、病情觀察的方法直接觀察法1.視診(inspection) 用視覺觀察病人全身及局部狀態(tài)的評估方法。 2.觸診(palpation) 觸診是通過手的感覺來感知病人身體某部有無異常的檢查方法。通過觸診可以明確視診不能明確的異常征象。 3.叩診(percussion) 通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動和所聽到的音響特點來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。4.聽診(auscultation) 廣義的

3、聽診包括聽病人發(fā)出的語音、咳嗽、呃逆、噯氣、呼吸音、腸鳴音、關(guān)節(jié)活動音、呼叫等任何聲音，這些聲音均可為評估提供有價值的線索。 5.嗅診(smelling) 是用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味及與其健康狀況關(guān)系的一種方法，這些氣味來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、分泌物、嘔吐物、排泄物、膿液或血液等。間接觀察法 1.通過與醫(yī)生、家屬的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。 2.借助儀器，如心電監(jiān)護儀等。 四、病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察2.生命體征的觀察3.意識狀態(tài)的觀察4.瞳孔的觀察5.心理狀態(tài)的觀察6.特殊檢查或藥物治療的觀察7.其他方面的觀

4、察1.一般情況的觀察 發(fā)育與體型 發(fā)育（development）通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來判斷。 體型（habitus）是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)。1.一般情況的觀察飲食與營養(yǎng) 營養(yǎng)狀態(tài)常以皮膚粘膜、皮下脂肪、肌肉、毛發(fā)的綜合發(fā)育情況為營養(yǎng)狀態(tài)判斷依據(jù)。臨床上分為良好、不良、中等三個等級。 1.一般情況的觀察 面容與表情：常見典型面容1.一般情況的觀察急性病容慢性病容二尖瓣病容1.一般情況的觀察貧血病容甲亢面容肢端肥大癥面容滿月面容粘液性水腫面容1.一般情況的觀察體位（position） 常見體位有：自主體位、被動體位、強迫體位。 不

5、同的疾病可使患者采取不同的強迫體位，對某些疾病的診斷有一定意義。 1.一般情況的觀察強迫仰臥位; 強迫蹲位;強迫俯臥位; 強迫坐位; 強迫側(cè)臥位; 輾轉(zhuǎn)體位;強迫停立位; 角弓反張位;1.一般情況的觀察姿勢（posture）與步態(tài)（gait） 姿勢即舉止的狀態(tài)。步態(tài)即走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。小腦、錐體外系功能障礙、深感覺、肌力、肌張力異常等均會影響姿勢和步態(tài)。1.一般情況的觀察 2.皮膚與粘膜 可反映某些全身疾病，主要觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等。1.一般情況的觀察3.意識狀態(tài)的觀察 意識障礙(disturbance of consciousness)是指

6、個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。3.意識狀態(tài)的觀察嗜睡(somnolence) 最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。3.意識狀態(tài)的觀察意識模糊(confusion) 程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。3.意識狀態(tài)的觀察昏睡(stupor) 患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被

7、喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡。3.意識狀態(tài)的觀察淺昏迷 深昏迷 意識及隨意運動 意識大部分喪失。無自主運動 意識完全喪失。全身肌肉處于松弛狀態(tài) 對外界刺激的反應(yīng) 對聲、光刺激無反應(yīng)。對疼痛刺激有反應(yīng) 對外界各種刺激均無反應(yīng)深淺反射 各種反射均存在深淺反射均消失生命體征無明顯改變 僅維持循環(huán)與R的最基本功能,R不規(guī)則BP下降 大、小便 可有失禁或潴留 失禁或潴留 昏迷(coma)3.意識狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評分量表 P318(Glasgow Coma Scale,GCS) GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個項目，GCS量表總分范圍為315分，正常為15分，總分低

8、于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。3.意識狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評分量表瞳孔的形狀、大小與對稱性 正常：瞳孔（pupil）呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊。 在自然光線下，直徑為25mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。 4.瞳孔的觀察4.瞳孔的觀察 異常：瞳孔直徑2mm稱為瞳孔縮小，1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)縮小，見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)縮小，提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。 4.瞳孔的觀察 異常：瞳孔直徑5mm為瞳孔散大。見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)擴大、固定，提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。4.瞳孔的觀察 異常：瞳孔的形狀改變常因眼科疾病引

9、起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。4.瞳孔的觀察對光反應(yīng) 正常瞳孔對光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷患者。4.瞳孔的觀察案例分析 某護士上小夜班，正在辦公室寫交班報告，忽然聽到一位患者走出病房去上廁所，腳步聲很特別：一腳重一腳輕。于是起身去看，是一位患高血壓動脈硬化的老年患者。請討論： 1.這名護士觀察到的現(xiàn)象屬于病情觀察里的那項內(nèi)容？ 2.該案例屬于護理觀察方法里那種方法？ 3.如果你是這名護士你會做出和她相同的舉動嗎？思考題1.名詞解釋：disturbance of c

10、onsciousness2.瞳孔散大常見于那些疾?。?.深昏迷與淺昏迷的區(qū)別？4.對患者的病情觀察應(yīng)從哪幾方面著手進行？5.一般情況的觀察包括哪幾方面的內(nèi)容？ 第二節(jié) 危重癥患者的管理急診醫(yī)療服務(wù)體系（Emergency Medical Service System ，EMSS ）院外急救（prehospital emergency medical care)急癥搶救重癥監(jiān)護（intensive care unit ICU）運送患者醫(yī)院內(nèi)急 診一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備 搶救工作的組織管理1.建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)；2.制定搶救方案；3.及時、準(zhǔn)確做好各項記錄：清晰、全面4.做好核對

11、工作；急救藥物須經(jīng)兩人核對，正確后方可使用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑和處方，須向醫(yī)生復(fù)述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑和處方。各種藥物的空安瓿、空輸液輸血瓶集中放置，以便統(tǒng)計和查對。 5.安排護士參加醫(yī)生組織的查房、會診、病例 討論；6.搶救用物的日常維護：及時清理、歸還原處及補充；保持清潔、整齊；控制交叉感染；7.搶救室內(nèi)搶救器械和藥品的管理；嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修；室內(nèi)物品一律不得外借，值班護士班班交接，并作記錄。 搶救設(shè)備管理 1.搶救室 2.搶救床3.搶救車常用急救藥品類別常用藥物心三聯(lián)呼二聯(lián)升壓藥脫水利尿藥強心藥解毒

12、藥血管擴張藥抗心律失常藥利多卡因、阿托品、鹽酸腎上腺素尼可剎米、洛貝林多巴胺、鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺呋塞米、20%甘露醇、25%山梨醇西地蘭（毛花甙丙）、毒毛花甙k阿托品、碘解磷定、氯解磷定硝普納、酚托拉明、利血平利多卡因、維拉帕米、普魯卡因胺 4.急救器械二、危重患者的護理 （一）危重患者的病情監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)監(jiān)測腎功能監(jiān)測體溫監(jiān)測 （二）保持呼吸道通暢 （三）加強臨床基礎(chǔ)護理保持良好的個人衛(wèi)生皮膚護理維持排泄功能保持肢體功能做好呼吸咳嗽訓(xùn)練注意患者安全保持導(dǎo)管通暢 1.態(tài)度和藹，語言貼切、易于理解； 舉止穩(wěn)重；操作熟練。 2.操作前做簡單清

13、晰的解釋。 3.對呼吸機的使用，做好解釋。 4.建立有效的溝通方式。 （四）心理護理5.鼓勵患者參與到自我治療和護理方法的選擇。6.多采取“治療性觸摸”。7.鼓勵家屬及親友探視。8.減少環(huán)境因素刺激。說話、走路操作、關(guān)門輕三、常用搶救技術(shù)基礎(chǔ)生命支持術(shù)（basic life support,BLS）心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation,CPR）|心肺腦復(fù)蘇（CardiopulmonaryCerebral Resuscitation CPCR）基礎(chǔ)生命支持（basic life support,BLS）進一步生命支持（advanced cardiac life s

14、upport,ACLS）延續(xù)生命支持（prolonged life support,PLS） 三、常用搶救技術(shù)洗胃法（gastric lavage） 將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。 三、常用搶救技術(shù) 人工呼吸器的使用（the use of artificial respirator） 人工呼吸器是通過人工或機械裝置產(chǎn)生通氣，對沒有呼吸的患者進行強迫通氣，對通氣障礙的患者進行輔助呼吸。達到維持和增加機體通氣量，糾正低氧血癥的目的。 簡易呼吸器操作步驟核對取合適體位擠壓呼吸囊搶救者站于患者頭頂處托起下頜，頭后仰扣緊面罩有規(guī)律地擠壓呼吸囊一次可擠壓5001000ml

15、頻率：1620次/分 呼吸機二、 呼吸機概述呼吸機的結(jié)構(gòu)常見報警原因及處理 內(nèi)容提要 呼吸機是借助機械力量，改變氣道或胸腔壓力以維持、控制或輔助病人呼吸運動的一種治療工具。它適用于各種原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以達到維持通氣量、改善換氣功能，減輕和糾正缺氧及CO2潴留，減少氧氣消耗等目的。 任何一臺呼吸機，只有較好的理解其原理，較充分的掌握其性能，才能達到滿意的療效。否則“由一個不熟悉的人操縱一臺最現(xiàn)代化的呼吸機，還不如使用一個最簡單的呼吸囊安全”。積水瓶呼吸機面板氧氣機身濕化器（未畫出） 呼吸機的工作原理肺泡通氣的動力：肺泡大氣壓差利用機械動力建立這種壓力差和逆差，使肺泡充氣和排氣

16、步驟 核對連接開機調(diào)節(jié)參數(shù)及報警閾值連接呼吸機與患者氣道觀察根據(jù)需要調(diào)節(jié)參數(shù)濕化、排痰使用呼吸機中記錄撤機記錄消毒用物呼吸機保養(yǎng)通氣模式 1.輔助/控制通氣(A/C)：適用于無自主呼吸病人。 2.同步間歇指令通氣(SIMV)：適用于有一定自主呼吸病人，但很弱。 3.自主呼吸通氣(SPONT)：適用于自主呼吸較好的病人。報警閾值 呼吸頻率過快：25次/分 氣道壓力過低：8cmH2o（2030） 氣道壓力過高：54cmH2o 呼出潮氣量過高：900ml 呼出潮氣量過低：375ml 每分通氣量過低：4.0L常見報警原因 氣道壓力過高：人機對抗、痰液堵塞氣道、肺順應(yīng)性差、管道折疊 氣道壓力過低：呼吸回

17、路發(fā)生脫節(jié)、氣管導(dǎo)管氣囊漏氣撤機指征 神志清楚，呼吸困難的癥狀消失，缺氧完全糾正。血氣分析基本正常； 心功能良好，生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重心律紊亂，無威脅生命的并發(fā)癥。1.機械通氣與呼吸道的連接無創(chuàng)通氣：面罩或鼻罩有創(chuàng)通氣：建立人工氣道 氣管插管（經(jīng)口插管，經(jīng) 鼻插管） 氣管切開 3.常用呼吸機的分類按使用或應(yīng)用類型分類：控制 輔助按吸、呼氣相的切換方式分類：定壓型 定容型 定時型 混合型按通氣的頻率分類：常頻 高頻按使用對象分類： 嬰兒 小兒 成人4.常用呼吸機模式與功能 定壓型呼吸機(pcv) 當(dāng)氣道內(nèi)壓力達到預(yù)定值后，吸氣切換為呼氣。 優(yōu)點：體積小；便宜；適用于氣管插管漏氣的患者。 缺點：輸

18、出的容量不穩(wěn)定，易受病人一方的干擾。 這種呼吸機對無肺內(nèi)病變，不與呼吸機對抗的患者能進行持續(xù)一致的呼吸支持，適于需短期呼吸支持者。 定容型呼吸機(vcv) 預(yù)定潮氣量輸送完畢后，吸氣切換為呼氣。 優(yōu)點：輸出氣體的容積能可靠的控制；不管病人肺內(nèi)病變?nèi)绾?，輸送氣體穩(wěn)定不變；可精確調(diào)節(jié)、設(shè)定吸呼時間、頻率和其它呼吸參數(shù)。缺點：易致胸腔壓力過高； 價格昂貴。適用于：需長期呼吸支持的患者。 定時型呼吸機 按預(yù)定的吸、呼氣時間供氣或排氣，潮氣量由呼吸機的工作壓力、吸氣時間和由此產(chǎn)生的吸氣流速控制或調(diào)節(jié)。很少單獨存在，多與定壓型共存。 混合型呼吸機 又稱多功能呼吸機，指同一臺呼吸機中，兼有定壓、定容、定時型

19、呼吸機的切換裝置。吸呼氣相的切換方式和控制方式既可由操作者任意選擇，也可以由呼吸機本身根據(jù)所設(shè)置的參數(shù)和監(jiān)測指標(biāo)綜合調(diào)置。 控制性通氣（control, C) 無論病人自主呼吸狀態(tài)如何，呼吸機完全代替病人呼吸，以持續(xù)的固定頻率輸送氣體。 適用于麻醉、鎮(zhèn)靜狀態(tài)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷無自主呼吸運動者。不適于撤除呼吸機前的過渡呼吸。 輔助性通氣（assistant,A) 病人無自主呼吸時，呼吸機按設(shè)置頻率工作；當(dāng)病人出現(xiàn)自主呼吸時，依靠病人產(chǎn)生的負性吸氣壓力觸發(fā)呼吸機按病人的呼吸頻率“輔助”通氣，但輸入氣量則由呼吸機預(yù)定提供。 對自主呼吸頻率尚穩(wěn)定的患者應(yīng)盡量采用此方式。 缺點：某些情況下如預(yù)置通氣量過

20、大或病人自主呼吸頻率過快，可產(chǎn)生過度通氣及呼吸性堿中毒。 輔助控制通氣（A/C) 臨床上某些開始自主呼吸尚穩(wěn)定而使用輔助通氣模式的患者，隨著病情的加重，患者的自主呼吸越來越微弱，乃至停止，此時患者無能力吸氣產(chǎn)生足夠的負壓來觸發(fā)呼吸機的吸氣動作。如果未能及時發(fā)現(xiàn)，會造成嚴(yán)重的后果。 A/C就是基于上述考慮設(shè)置的一種較先進的通氣模式。它與單純的A模式不同，當(dāng)患者自主呼吸過慢、微弱不能產(chǎn)生足夠的吸氣負壓、呼吸停止、MV小于預(yù)設(shè)值時，呼吸機本身可探知并自動由A轉(zhuǎn)換為C ，以防通氣不足的發(fā)生，因而應(yīng)用較為安全。 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV)

21、 呼吸機按固定頻率間斷工作傳送常規(guī)正壓通氣，機械通氣周期之間允許病人進行自主呼吸，而不觸發(fā)機械通氣，主要用于撤除呼吸機前的呼吸過渡。 缺點是機械通氣周期可能出現(xiàn)在病人自主呼吸周期的任何時相，產(chǎn)生二者不同步，使患者感到不適和緊張。同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV) 呼吸機在每分鐘按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、流量、容量、吸呼比等）給與病人指令性通氣，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、吸呼比等不受呼吸機的影響，均由病人自己控制和調(diào)節(jié)，避免了機械通氣與自主呼吸不同步的對抗問題。 5.機

22、械通氣的適應(yīng)證 應(yīng)用范圍：心肺腦復(fù)蘇；中毒所致的呼吸抑制；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。恍夭考膊。恍夭客鈧?；循環(huán)系統(tǒng)疾病；配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療。 應(yīng)用指征：呼吸停止或減弱；嚴(yán)重的呼吸困難或極度呼吸衰竭；慢性型呼衰伴肺性腦??；肺部感染；胸部手術(shù)后有或可疑有肺不張致嚴(yán)重低氧血癥；心臟大手術(shù)后，尤其接受體外循環(huán)者；胸部外傷者。生理學(xué)指標(biāo)： RR正常倍或正常1/3； VT20cmH2O； PaO250mmHg 6.機械通氣的禁忌癥低血容量休克嚴(yán)重的肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸肺組織無功能毀損肺大咯血心肌梗死支氣管胸膜瘺7.呼吸機參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié) 呼吸機參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率(RR)：1215次min潮氣量(VT)：8-15ml/kg分鐘通氣量(MV)：=VT*RR吸呼比(I:E)：1:1.52；阻塞性通氣障礙1:22.5；限制性通氣障礙 1:11.5。吸氣壓力：1520cmH2O。吸氧濃度：4060%觸發(fā)靈敏度：0.25cmH2O 呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié) 主要依據(jù)是動脈血氣分析,其次應(yīng)兼顧病人的心臟功能和循環(huán)動力學(xué)狀況,最后是盡可能避免肺組織的氣壓傷。 動脈血氣分析指標(biāo)：是調(diào)節(jié)的最可靠依據(jù)，通常在應(yīng)用呼吸機2030分鐘后