【醫(yī)學課件】臨床微生物標本采集規(guī)范PPT課件

1、臨床微生物標本采集規(guī)范 標本采集和運送是細菌培養(yǎng)成功的最最重要的關鍵 但由于標本的采集和運送常由護士或醫(yī)生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道問題所在之處，造成的后果是:臨床醫(yī)生最不能接受的問題:陽性率低國內微生物標本的采集目前存在的問題 ： 標本送檢率低 從全國來看，抗感染治療前，送檢相關標本可能只占應送標本的一半左右，與抗菌藥物應用率之高形成鮮明的反差。一些醫(yī)師在經驗性治療受挫后方送標本，此時已失去陽性培養(yǎng)的機會。 標本有缺陷 正確收集各種臨床標本，關注特檢標本采樣與送檢的方法和條件，是完成病原學診斷的先決條件。標本規(guī)范化采集的重要性正確采集、處理與運送細菌培養(yǎng)的標本直接

2、關系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低，是臨床細菌檢驗成功的關鍵。標本質量的好壞直接影響診斷結果的正誤，不當?shù)臉吮究蓪е录訇幮?、假陽性結果的出現(xiàn)，因此標本采集與處理的規(guī)范化是準確、及時地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎。好的微生物檢驗標本可提升實驗室工作效率及病患照顧質量，降低醫(yī)療成本。微生物樣本采樣基本原則1.及時采集微生物標本作病原學檢查2.在抗菌藥物使用前采集標本3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)5.棉拭子標本宜用運送培養(yǎng)基6.混有正常菌群污染標本，不可置肉湯培養(yǎng)7.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑8.送檢標本應注明來源和檢驗目的標本收集部位 非

3、無菌部位 無菌部位 眼 血液 耳 脊髓液 呼吸道 胸膜液 腸胃道 腹膜液 泌尿道 關節(jié)液 皮膚 毛發(fā)一、血培養(yǎng)標本采集規(guī)范（一）血培養(yǎng)檢測采血指征 臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者 1. 發(fā)熱（38）或低溫（36）2. 寒戰(zhàn)3. 白細胞增多（10109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細胞增多） 4. 粒細胞減少（成熟的多核白細胞1109/L）5. 血小板減少6皮膚粘膜出血7昏迷，休克8多器官衰竭 9. CRP升高 對入院危重感染患者未進行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應及時采集血培養(yǎng)。 （二）血培養(yǎng)檢測消毒程序 1.皮膚消毒程序：嚴格執(zhí)行三步法（防止皮膚寄生菌污染）（1）用75

4、%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上； （3）最后用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。 新生兒及對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。 2.培養(yǎng)瓶消毒程序：（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。要求：嚴格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手按壓靜脈，除非帶有無菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭，采用真空采血裝置能降低污染率。說明：無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可

5、接受的污染率通常是3%。研究表明，經過專門培訓的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為3%，而未經培訓的住院醫(yī)生和護士污染率則達11%。因此對臨床護士就血培養(yǎng)標本采集進行專門的、嚴格的培訓是非常必要的。（三）血培養(yǎng)標本采集和運送1.采集時間要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應立即采集血培養(yǎng)標本。必須同時或間隔短時間內采集2套（每套包括1只普通血培養(yǎng)瓶及1只厭氧血培養(yǎng)瓶）以上血培養(yǎng)標本。說明：實驗數(shù)據(jù)表明細菌入血后約1小時，寒戰(zhàn)和發(fā)燒開始出現(xiàn)2小時內，此時為采集血培養(yǎng)標本進行病原菌培養(yǎng)的最佳時機。在不同的時間點采血只有在以下情況才有必要：疑似感染性心內膜炎或其他血管內（如導管相

6、關性感染）感染患者的連續(xù)性菌血癥。 2.采集部位 要求：從兩側上肢靜脈采血，“雙瓶雙側”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側雙瓶”。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。 說明：不建議采集（1）動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導管內采血，也應同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標本，以幫助陽性結果的判讀。 所謂“雙瓶雙側”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂） 所謂“雙側雙瓶”，是指從一個部位采血接種一個需氧瓶，再從另一部位采血接種另一個厭氧瓶。 一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單個血培養(yǎng)。3.采集次數(shù)

7、要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時采集23套（不同部位）血培養(yǎng)標本。（即雙瓶雙臂同時采集血培養(yǎng)標本。）嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標本。說明：除特殊情況之外，在采取血培養(yǎng)后的2至5天內，無需重復采取血培養(yǎng)。因為抗菌治療的2至5天內，血液中的細菌不會立即消失。研究證明，血培養(yǎng)只做1套的檢出率為65%，做2套和3套的檢出率分別為80%和96%。單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結果很難做出臨床解釋。4.采血量要求： 成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。說明：血標本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。成人血培

8、養(yǎng)采血量在230ml之間，病原菌檢出率與采血量成正比例增長。每增加1ml的血液，病原菌的檢出率增加3.2%。兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。對血液病患者或者血容量相對較低的患者建議使用兒童瓶來減少血液的采集量增加病原菌的檢出率。6.血培養(yǎng)標本的運送要求：（1）采集后的血培養(yǎng)瓶應在1小時之內送往實驗室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。說明：血培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍會將一些微生物殺滅。二 痰培養(yǎng)標本采集規(guī)范我國痰培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結果重復性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結果與治療反應存在差距（一）采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、

9、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應采集痰標本。（二）采集方法自然咳痰法 以晨痰為佳。用清水反復漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌容器中，盡快送檢。否則有的細菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時送檢的標本，室溫保存2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后12h內必須立即進行實驗室處理；取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導;對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，

10、連續(xù)23天；不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀改變；2.小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。（三）注意事項1. 痰標本不能及時送檢者，可暫存4冰箱。室溫下耽擱數(shù)小時，定植于口咽部的非致病菌過度生長而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯降低。2. 在臨床上咳痰仍是診斷肺部感染最常用的標本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。3.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽性和革蘭陰性厭氧細菌，而且缺乏可靠的方法區(qū)分它們究竟是致病菌還是定植菌，因此不主張對咳痰標本進行厭氧菌培養(yǎng)。4

11、. 約有1/41/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，建議同時做血培養(yǎng)。三、 尿培養(yǎng)標本采集規(guī)范尿路感染是指尿道內有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。根據(jù)感染部位分為： 上尿路感染（腎盂腎炎） 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出現(xiàn)前列腺炎。（一）尿培養(yǎng)標本送檢指征1. 有典型的尿路感染癥狀；2. 有肉眼膿尿或血尿；3. 尿常規(guī)檢查白細胞或亞硝酸鹽陽性；4. 有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；5. 留置導尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；6. 膀胱排空功能受損；7. 泌尿系統(tǒng)疾病手術前；8. 有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9. 抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。（二）尿培養(yǎng)標本采集方

12、法 標本采集應在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標本。1清潔中段尿 留取清晨清潔中段尿標本，先用肥皂水仔細清洗會陰部，再用清水沖洗尿道口周圍；將前段尿排去，留取中段尿10ml左右于無菌容器內，立即加蓋送檢，2h內接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿標本收集方法，但是容易受到會陰部細菌污染。2恥骨上膀胱穿刺 使用無菌注射器直接從恥骨上經皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內細菌感染的“金標準”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標本困難的嬰兒尿標本的采集。 3留置導尿管收集尿液 用導尿管導取10-15ml尿液置滅菌容器內送檢。長期留置導尿管者，應在更換新導尿管后留取尿標本。留置導尿患者應消毒導尿管外部及

13、尿管口，采取無菌操作方法，用注射器通過導尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液。（三）采集時間和標本運送 1.應選擇在抗菌藥物應用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內停留4h以上，使細菌有足夠時間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.對無癥狀的患者應連續(xù)采集3天晨尿送檢。4.懷疑結核分枝桿菌感染時，患者應停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。5. 標本采集后應立即送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應適當縮短或冷藏保存），冷藏保存標本必須在6h內進行接種。（四）注意事項1. 由于自然

14、排尿收集的標本很難避免會陰部及下尿道細菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細菌是否與尿路感染有關。2. 尿液標本的采集和培養(yǎng)中的問題是污染雜菌，故應嚴格進行無菌操作。3. 尿標本采集后應立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。下列因素可使尿液中細菌數(shù)量減少，判斷結果時應注意使用抗生素治療，細菌生長受到抑制；尿液稀釋，尿比重1.003，營養(yǎng)成分減少，細菌生長遲緩；尿PH5.0或8.5，細菌生長受阻；尿頻時，膀胱內細菌停留時間短，菌落數(shù)減少；尿道口消毒液混入標本中，影響細菌繁殖，菌落數(shù)減少；不同種類的細菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計數(shù)有所不同。四、 大便培養(yǎng)標本采集規(guī)范

15、（一）采集時間腹瀉患者應在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法1自然排便采集法 自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g ，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內或置于保存液或增菌液中送檢。2直腸拭子采集法 對不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約45cm（幼兒約23cm）處，輕輕在直腸內旋轉，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢。（四）注意事項在腹瀉發(fā)病的正確時間收集標本，病人應盡量在急性期（3d）內和用藥前采集標本，以提高檢出率。大便標本中含有很多雜菌，糞便標

16、本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無菌容器。為提高陽性檢出率，要采集新鮮標本，立即送檢。五、 生殖道標本采集規(guī)范 （一）送檢指征1. 男性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會陰部疼痛及陰囊疼痛泌尿生殖器畸形和缺損2. 女性泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及膿性分泌物流暢下腹疼痛月經失調陰道出血外陰搔癢外陰或陰道疼痛（二）標本采集 生殖器官標本包括子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及經血等。應根據(jù)感染的部位和可能的病原體決定用于病原學診斷的標本種類、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應由醫(yī)師采集，收集于無菌試管內送檢。尿道分泌物1.女性尿道：

17、患者排尿1小時后采集，首先拭去尿道口的滲出物；再用拭子通過陰道，靠著恥骨聯(lián)合，按摩尿道，采集分泌物；如未獲得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道24cm，旋轉拭子2秒。2. 男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔24cm，旋轉拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。陰道分泌物 擦除過多的分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內4厘米內側壁或后穹窿處分泌物，如果需要涂片，需再用一個拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器收集。無肉眼可見膿液時，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內，旋轉拭子采集標本

18、。（三）注意事項 1. 生殖器是開放性器官，標本采集過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)程以減少雜菌污染。 2. 由于陰道正常菌群的存在而使細菌的分離鑒定受到干擾，所以在采集女性生殖道標本時應注意盡量減少或避免正常菌群的污染。六、 化膿和創(chuàng)傷標本采集規(guī)范 組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分為兩類： 內源性：感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群，由于損傷等因素進入無菌狀態(tài)的組織內，發(fā)生感染。 外源性：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸通過人體表面進入人體，造成感染。 膿液的細菌學檢查對于確定感染的種類（結核性或非結核性等）、提供藥物敏感結果和指導臨床治療有重要的意義。（一）標

19、本采集1開放性感染和已潰破的化膿灶 標本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或將拭子深入傷口，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿放入無菌容器內立即送檢。2封閉性膿腫 局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質置于無菌試管內送檢，疑為厭氧菌感染時立即作床邊接種或針頭插一橡皮塞隔絕空氣，但取樣時，可能會帶入與感染過程無關的定植細菌。3大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內層敷料送檢。（二）注意事項細菌對干燥敏感或只能采集少量標本時，用棉拭子采集標本后立即放入液體培養(yǎng)基內，或采標本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標本濕度。采樣前病灶局部應避免用抗菌藥物或消毒劑。有的創(chuàng)傷均可有細菌污染，但不一定發(fā)生感染，因此對分離到的細菌要根據(jù)創(chuàng)傷的情況、菌量和種數(shù)，收集標本的處理過程、機體免疫力及抗生素的使用情況等多種因素來分析判斷。七、 穿刺液標本采集規(guī)范 穿刺液主要包括: 腦脊液 膽汁 胸水 腹水 心包液 關節(jié)液 鞘膜液 在正常人體中，上述體液均是無菌的。有感染的情況下檢出的細菌，在排除污染后應視為病原菌，及時給予正確的治療，使病人早日恢復健康。（一）腦脊液1. 采集時間： 懷疑為腦膜