呼吸衰竭護理查房-PPT課件

1、呼吸衰竭護理查房內(nèi)一科：劉利病史患者彭宗文，男，73歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰40+年，加重伴活動后氣促1+月”于2015-12-3 09：33入院，入院查體：T:36.5，P:100次/分，R:20次/分，BP:99/73mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病房，自動體位，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低。病程中，患者精神、食欲、睡眠欠佳，小便偶有失禁，量正常，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：2011年9月18日患者因“右側(cè)肢體乏力、不能言語2小時”入我院外一科，診斷“1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫；2.原發(fā)性高血壓3級，極高危組

2、?！北Ｊ刂委熀蟪鲈海和忾L期言語不清晰。既往有“高血壓”病史5年，院外監(jiān)測血壓情況不詳。入院前40+年，患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無活動后氣促，無胸悶、胸痛，無咯血及痰中帶血，無潮熱、盜汗，此后常反復(fù)發(fā)作，多于受涼后及冬春季節(jié)發(fā)作，每年發(fā)作累計達3月以上，院外未重視。1月前，患者因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有活動后氣促、喘累，咳黃白色粘液痰，痰不易咳出，患者院外口服化痰、鎮(zhèn)咳藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)，具體藥物不詳，患者自覺癥狀重，今日來我院門診以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科住院治療。輔助檢查：心電圖：竇性心動過速。隨機血糖：11.3mmol/L。血氧飽和度監(jiān)測：94%。入院診斷：1.慢性支氣管炎

3、急性發(fā)作 2.慢性阻塞性肺氣腫 3.肺部感染？4.腦出血后遺癥5.原發(fā)性高血壓3級，入院后予一級護理；頭孢米諾抗感染，多索茶堿平喘，痰熱清、氨溴索化痰等對癥支持治療；患者務(wù)農(nóng)，中學(xué)文化，無精神創(chuàng)傷及冶游史。吸煙40+年，10支/天，現(xiàn)戒煙4年。偶有飲酒。結(jié)婚40年，配偶體健。育1子，家人體健。現(xiàn)其家庭和睦2015-12-5 09：00患者神志尚清楚，精神差，嗜睡，有低熱，查體：T:37.7，P:103次/分，R:20次/分，BP:100/70mmHg，呼之有對答，精神欠佳，急性病容，自動體位，輔助檢查：血常規(guī)：WBC：13.4109/L，N：85.2%，L：5.5%，RBC：4.731012/

4、L，HGB：133.5g/L，PLT：331109/L。CRP：203mg/L。腫瘤標志物：CA125：83.9 U/ml，CEA：5.07 ng/ml。肝功：AST/ALT:2.26，GGT: 87.7U/L，TP:59g/L，ALB:28.7 g/L，A/G:0.95。腎功能：UREA：8.15mmol/L，血脂、心肌酶譜、電解質(zhì)、尿常規(guī)均未見明顯異常。復(fù)查血氣分析：PH: 7.357，PCO2:76.3mmHg，PO2: 58.2mmHg，HCO3: 41.8mmol/L，BE:12.5 mmol/L，SO2:89.8%。患者現(xiàn)診斷：1.肺部感染 雙肺，2.慢性支氣管炎急性發(fā)作，3.慢性

5、阻塞性肺氣腫，4.腦出血后遺癥，5.原發(fā)性高血壓3級，極高危組。6.II型呼吸衰竭7.低蛋白血癥。治療上，患者現(xiàn)出現(xiàn)低熱，考慮感染重，給予加用左氧氟沙星加強抗感染，復(fù)查血氣分析提示II型呼吸衰竭，給予尼可剎米+洛貝林減輕二氧化碳潴留，與患者家屬溝通，患者病情危重，如藥物治療效果欠佳，需行呼吸機輔助通氣治療，家屬知曉。2015-12-6患者仍有咳痰，痰多，不易咳出，神清淡漠，查體：T:37.7，P:113次/分，R:23次/分，BP:138/85mmHg，呼之有對答，不完整，精神欠佳，急性病容，。口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性啰音，右肺明顯，雙肺大量痰鳴音，臀部可見

6、紅色壓瘡，輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)：WBC：12.7109/L，N：84.2%，L：8.9%，RBC：4.641012/L，HGB：131.2g/L，PLT：371109/L。痰涂片查見少量正常菌群、痰培養(yǎng)無致病菌生長，昨日復(fù)查血氣：PH：7.373，PCO2：66.9mmHg，PO2：64.8mmHg，HCO3：38.1mmol/L，BE：10mmol/L，SO2：93%，K+：3.86mmol/L，Na+：134.7mmol/L。患者老年，以反復(fù)咳嗽、咳痰、活動后氣促為主要表現(xiàn)，現(xiàn)臥床1+月，患者入院時血氣分析提示II型呼吸衰竭，隨機血糖增高，查體提示雙肺濕性啰音，右肺明顯，胸部CT檢查支持肺

7、部感染、胸腔積液。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，患者目前診斷：1.肺部感染 雙肺，2.慢性支氣管炎急性發(fā)作，3.慢性阻塞性肺氣腫，4.腦出血后遺癥，5.原發(fā)性高血壓3級，極高危組。6.II型呼吸衰竭7.低蛋白血癥。8.肺性腦病。9.2型糖尿??？10.褥瘡。治療調(diào)整抗生素為泰能加強抗感染治療，患者既往有腦出血后遺癥，現(xiàn)長期臥床，精神差，需警惕患者腦出血再發(fā)加重，建議完善顱腦CT平掃。2015-12-711：00患者現(xiàn)精神差、嗜睡，呼之無對答，今晨出現(xiàn)低熱，查體：T:37.2，P:115次/分，R:20次/分，BP:138/85mmHg，呼之有對答，不完整，精神欠佳，急性病容，自動體位，查體合作，

8、口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性啰音，右肺明顯，雙肺大量痰鳴音，臀部可見紅色壓瘡，病理征（）。復(fù)查血氣分析：PH：7.379，PCO2：85.4mmHg，PO2：64.0mmHg，HCO3：49.3mmol/L，BE：19.1mmol/L，SO2：92.7%，K+：3.86mmol/L，Na+：134.7mmol/L?；颊攥F(xiàn)復(fù)查血氣提示II型呼吸衰竭、肺性腦病加重，請示上級醫(yī)師后建議請ICU會診，建議若患者家屬同意可轉(zhuǎn)科治療。已與患者家屬溝通，目前患者家屬拒絕轉(zhuǎn)科治療，告知其風(fēng)險性，家屬知曉，已簽字。 護理診斷/問題1.氣體交換受損 患者呼吸困難、發(fā)紺，血氣分析異常

9、等。與肺氣腫引起肺順應(yīng)性降低、呼衰、氣道分泌物過多、不能維持自主呼吸，導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙等有關(guān)。2.清理呼吸道無效 患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使氣道不通暢。與氣道分泌物過多、粘稠，呼吸肌衰竭，無效咳嗽，咳嗽無力等有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量,患者營養(yǎng)不良、消瘦、疲乏無力等與胃腸功能減退、進食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān) 護理診斷/問題4.活動無耐力 與禁食、長時間臥床，使用鎮(zhèn)靜劑等有關(guān)5.緊張、焦慮 與環(huán)境改變、各種有創(chuàng)治療、疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)6.潛在并發(fā)癥 壓瘡、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、肺結(jié)核等怎樣護理呼吸衰竭的病人？概念呼吸衰竭（respiratory fa

10、ilure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷 動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。病因1.氣道阻塞性病變2.肺組織病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病分類病理生理分類 泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者， 肺衰竭指呼吸器官病變引起者。分類血氣分析分類型呼吸衰竭見于換氣功能障礙缺氧而無二氧化碳潴 PaO26

11、0mmHg;PaCO2正?；蚪档?型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致,缺氧伴二氧化碳潴留 PaO250mmHg分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6. 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動；并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。2.發(fā)紺 是缺O(jiān)2的典

12、型表現(xiàn)。當(dāng)SaO290%或PaO250mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺?？诖郊爸讣装l(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。 慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診 斷PaO260mmHg、PaCO2正常為型呼吸衰竭PaO260mmHg、PaCO250mmH為型呼吸衰竭。Pa

13、CO250mmHg，pH7.35時，代償性呼吸性酸中毒 pH7.35時，失代償性呼吸性酸中毒。1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 護理措施呼吸衰竭多采用半坐位2飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。 3氧療護理 重要治療措施 （1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO260mmHg。（2）氧療的方法： 臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給

14、氧；缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）*4。鼻塞法 鼻導(dǎo)管面罩吸氧（3）氧療的原則： I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚

15、、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。 若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。吸氧及停止的護理記錄 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4.監(jiān)測并記錄出入液量， 5.監(jiān)測血氣分析和血生化檢查 6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 7.觀察嘔吐物和糞便性狀 8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)

16、師協(xié)助處理。 病情觀察 根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度 治療配合 藥物護理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。 治療配合 藥物護理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當(dāng)提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。 對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 并發(fā)癥護理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。嚴重酸中

17、毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時，應(yīng)及時補充氯化鉀。2上消化道出血 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應(yīng)暫禁食.3、壓瘡的護理 壓瘡的分期及護理要點：1）淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護。2）炎癥侵潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋，有水泡者先覆蓋透明貼，再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，避免局部繼續(xù)受壓，促進上皮組織的修復(fù)。3）潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)的攝入，促進創(chuàng)面愈合。送給回答者一份禮物送香吻 贈言：好帥的回答，樓主送上香吻一枚，以表誠摯謝意！ 心理護理 主

18、動介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)護人員，經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。設(shè)法了解患者的心理變化，多與其交流，以耐心、細致的護理工作贏得患者的信任和配合。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。 指導(dǎo)家屬協(xié)助心理支持，減少緊張焦慮情緒，共同促進患者 的心理平衡。 健康指導(dǎo) 1疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及注意事項。 2疾病預(yù)防指導(dǎo) 指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時就診。 健康指導(dǎo) 3生活指導(dǎo) 勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養(yǎng)，提高機體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息計劃，勞逸結(jié)合，以維護心、肺功能狀態(tài) 4用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項及不良反應(yīng)等。 護理評價1.患者呼吸困