人衛(wèi)第九版醫(yī)學(xué)兒科教學(xué)課件第十章-呼吸系統(tǒng)疾病-第一節(jié)-第五節(jié)

1、 作者 : 張磊、曲書強(qiáng) 單位 : 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第十章 呼吸系統(tǒng)疾病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解急性上呼吸道感染、急性喉炎、急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)和檢查方法。第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)和檢查方法第二節(jié) 急性上呼吸道感染第三節(jié) 急性感染性喉炎第四節(jié) 急性支氣管炎第五節(jié) 毛細(xì)支氣管炎小兒呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫特點(diǎn)和檢查方法第一節(jié)呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界，分為上、下呼吸道。兒科學(xué)（第9版）一、解剖特點(diǎn)（一）上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭、喉。（二）下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡。

2、兒科學(xué)（第9版）（三）胸廓是由肋骨、胸骨、脊柱和肋間肌構(gòu)成的骨性籠狀支架。后方為脊柱，肋骨、肋間隙位于兩側(cè)，胸骨和肋軟骨位于前方。嬰兒胸廓前后徑略等于橫徑，生后2年內(nèi)，漸變橢圓形。 胸廓結(jié)構(gòu) 兒科學(xué)（第9版）（一）呼吸頻率與節(jié)律小兒呼吸頻率快，年齡越小，頻率越快嬰幼兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整、間歇、暫停等現(xiàn)象 （二）呼吸類型嬰幼兒為腹式呼吸（abdominal respiration）二、生理特點(diǎn)兒科學(xué)（第9版）肺活量曲線二、生理特點(diǎn)（三）呼吸功能特點(diǎn)肺活量（vital capacity）潮氣量（tidal volume）每分通氣量和氣體彌散量氣道阻力小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差?？人?/p>

3、反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差肺泡吞噬細(xì)胞功能不足乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的數(shù)量和活性不足兒科學(xué)（第9版）三、免疫特點(diǎn)（一）呼吸系統(tǒng)體格檢查時(shí)的重要體征呼吸頻率改變發(fā)紺（cyanosis）吸氣時(shí)胸廓凹陷特殊的呼吸形式：吸氣喘鳴（stridor）、呼氣呻吟（grunting）異常呼吸音兒科學(xué)（第9版）四、檢查方法（一）呼吸系統(tǒng)體格檢查時(shí)的重要體征杵狀指（趾）：支氣管擴(kuò)張、慢性肺炎等患兒可見杵狀指（趾）兒科學(xué)（第9版）四、檢查方法兒科學(xué)（第9版）（二）血?dú)夥治鲂貉獨(dú)夥治稣Ｖ淀?xiàng)目新生兒2歲以內(nèi)2歲以后 pH7.357.457.357.457.357.45 PaO2（kPa）81210.613.31

4、0.613.3 PaCO2（kPa）4.004.674.004.674.676.00 HCO3-（mmol/L）202220222224 BE（mmol/L）6+26+24+2 SaO2（%）909795979698四、檢查方法當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓50mmHg（6.67kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）85%時(shí)為呼吸衰竭。兒科學(xué)（第9版）（三）胸部影像學(xué)：胸片、CT、磁共振成像。（四）兒童支氣管鏡檢查（五）肺功能檢查四、檢查方法急性上呼吸道感染第二節(jié) 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）系由各種病原引起的上呼吸道的急性感染，俗稱“感冒”，

5、是小兒最常見的疾病。兒科學(xué)（第9版）兒科學(xué)（第9版）90%以上為病毒感染病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染肺炎支原體也可引起上呼吸道感染一、病因兒科學(xué)（第9版）（一）一般類型急性上呼吸道感染1. 癥狀局部癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏、干咳、咽部不適和咽痛等。全身癥狀：發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。2. 體征咽部充血、扁桃體腫大。可見下頜和頸淋巴結(jié)腫大。腸道病毒感染者可見不同形態(tài)的皮疹。二、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染1. 皰疹性咽峽炎（herpangina）：病原體為柯薩奇病毒A組。好發(fā)于夏秋季。起病急驟，臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。2. 咽結(jié)膜熱（ph

6、aryngo-conjunctival fever）：病原體為腺病毒3、7型。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。好發(fā)于春夏季，散發(fā)或發(fā)生小流行。臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛，有時(shí)伴消化道癥狀。二、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染1. 皰疹性咽峽炎（herpangina）咽腭弓、軟腭、腭垂的黏膜上可見多個(gè)24mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，12日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。病程為1周左右。 皰疹性咽峽炎二、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）（二）兩種特殊類型的急性上呼吸道感染2. 咽結(jié)膜熱（pharyngo-conjunctival fever）咽部充血，可見

7、白色點(diǎn)塊狀分泌物，周邊無紅暈，易于剝離；一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)膜炎，可伴球結(jié)膜出血；頸及耳后淋巴結(jié)增大。病程12周。咽結(jié)膜熱二、臨床表現(xiàn)兒科學(xué)（第9版）中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。急性腎小球腎炎和風(fēng)濕熱。三、并發(fā)癥兒科學(xué)（第9版） 血常規(guī)病毒分離和血清學(xué)檢查可明確病原咽拭子培養(yǎng)C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）有助于鑒別細(xì)菌感染四、實(shí)驗(yàn)室檢查兒科學(xué)（第9版）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷鑒別診斷：急性傳染病早期流行性感冒過敏性鼻炎五、診斷和鑒別診斷兒科學(xué)（第9版）（一） 一般治療：注意休息，居室通風(fēng)，多飲水（二） 抗感染治療 1. 抗病毒治

8、療 2. 抗細(xì)菌治療（三） 對癥治療六、治療兒科學(xué)（第9版）加強(qiáng)體格鍛煉以增強(qiáng)抵抗力提倡母乳喂養(yǎng)避免被動(dòng)吸煙防治佝僂病及營養(yǎng)不良避免去人多擁擠、通風(fēng)不暢的公共場所七、預(yù)防急性感染性喉炎第三節(jié) 急性感染性喉炎（acute infectious laryngitis）是指喉部黏膜的急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。冬春季節(jié)多發(fā)，且多見于嬰幼兒。兒科學(xué)（第9版）病原體：病毒：副流感病毒、流感病毒和腺病毒。細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌?？刹l(fā)于麻疹、百日咳和流感等急性傳染病。由于小兒喉部解剖特點(diǎn)，炎癥時(shí)易充血、水腫。兒科學(xué)（第9版）一、病因發(fā)熱、犬吠樣咳嗽

9、、聲嘶、吸氣性喉鳴和三凹征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁不安、面色蒼白、心率加快。咽部充血，聲帶有不同程度的充血、水腫。一般白天癥狀輕，夜間入睡后加重，喉梗阻者若不及時(shí)搶救，可窒息死亡。兒科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)分度 臨床表現(xiàn)度活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難，肺部聽診呼吸音及心率無改變度安靜時(shí)亦出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率加快度除上述喉梗阻癥狀外，因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安、口唇及指（趾）發(fā)紺、雙眼圓睜、驚恐萬狀、頭面部出汗，肺部呼吸音明顯降低，心率快，心音低鈍度漸顯衰竭、昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸，三凹征可不明顯，面色蒼白發(fā)灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，

10、心律不齊，心音鈍、弱兒科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)喉梗阻分度診斷：犬吠樣咳嗽聲嘶喉鳴吸氣性呼吸困難兒科學(xué)（第9版）鑒別診斷：白喉急性會(huì)厭炎喉或氣管異物喉痙攣三、診斷和鑒別診斷（一）一般治療：缺氧者給予吸氧（二）糖皮質(zhì)激素 ：能及時(shí)減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻（三）控制感染（四） 對癥治療（五） 氣管插管兒科學(xué)（第9版）四、治療 喉炎臨床急救首要任務(wù)為保持患兒呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)盡快減輕喉頭水腫。如患兒呼吸道有分泌物，應(yīng)立即予吸引器吸出，采取面罩吸氧或者鼻導(dǎo)管吸氧；同時(shí)予靜脈糖皮質(zhì)激素，減輕患兒喉頭水腫，如有煩躁不安，應(yīng)予鎮(zhèn)靜，同時(shí)合理應(yīng)用抗病毒及抗菌藥物。經(jīng)上述治療后，患兒呼吸往往于30分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)；假

11、如呼吸沒有好轉(zhuǎn)甚至加重，加大糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量，還應(yīng)請麻醉師到場會(huì)診，應(yīng)用氣管內(nèi)插管，以保證患兒呼吸道的通暢；假如插管未能成功，應(yīng)立即予氣管切開術(shù)。緊急情況下，可先以粗針頭于患兒環(huán)甲膜處進(jìn)行穿刺后用手來固定，在進(jìn)行高流量吸氧，從而挽救患兒生命，并予氣管切開術(shù)。兒科學(xué)（第9版）小兒喉炎伴喉梗阻急救處理（擴(kuò)展閱讀）急性支氣管炎第四節(jié) 急性支氣管炎（acute bronchitis）：是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜感染，由于氣管常同時(shí)受累，故稱為急性氣管支氣管炎（acute tracheobronchitis）。 兒科學(xué)（第9版）病原為各種病毒或細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥?。免疫功能低下、特?yīng)性體質(zhì)、營養(yǎng)

12、障礙、佝僂病和支氣管結(jié)構(gòu)異常等。兒科學(xué)（第9版）一、病因以咳嗽為主要癥狀，開始為干咳，以后有痰。嬰幼兒癥狀較重，常有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等。雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中濕啰音。嬰幼兒有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。兒科學(xué)（第9版） 二、臨床表現(xiàn)（一） 一般治療（二） 控制感染（三） 對癥治療兒科學(xué)（第9版）三、治療 毛細(xì)支氣管炎第五節(jié) 毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于26個(gè)月的小嬰兒，以喘息（wheezing）、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。 兒科學(xué)（第9版）主要由呼吸道合胞病毒引起，其他包括：副流感病毒、腺病毒、鼻病毒

13、、人類偏肺病毒、博卡病毒。肺炎支原體也可引起本病。兒科學(xué)（第9版）呼吸道合胞病毒病毒結(jié)構(gòu)由被膜、核衣殼和核心組成，被膜上有G、F和小疏水糖蛋白3種跨膜蛋白，蛋白和蛋白是病毒主要抗原一、病因（一）病毒對氣道的直接損傷（二）免疫學(xué)機(jī)制（三）具有特應(yīng)質(zhì)（atopy）者更易于引起毛細(xì)支氣管炎兒科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制病變主要侵犯直徑75300m的毛細(xì)支氣管。如右圖：毛細(xì)支氣管通常指肺部的細(xì)小支氣管（第513級）。病變會(huì)造成毛細(xì)支氣管管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。兒科學(xué)（第9版） 支氣管樹示意圖三、病理本病常發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以內(nèi)。喘息和肺部哮鳴音為其突出表現(xiàn)。嚴(yán)重發(fā)作者，可見面色蒼白、煩躁不安，口周和口唇發(fā)紺。兒科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)呼吸淺而快，6080次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征。心率加快，可達(dá)150200次/分。肺部可聞及呼氣相哮鳴音，亦可聞及中細(xì)濕啰音，叩診可呈過清音，可觸及肝和脾。重度喘憋者可有PaO2降低，PaCO2升高。兒科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（一） 血常規(guī)、咽拭子（二） 胸部X線檢查（三） 血?dú)夥治鰞嚎茖W(xué)（第9版）五、輔助檢查毛細(xì)支氣管炎胸部X片患兒, 男, 6個(gè)月, 兩肺透亮度稍增強(qiáng)，兩