第二單元病毒性肝炎

1、第二單元性肝炎考情分析知識(shí)要點(diǎn)病原學(xué)1甲型肝炎（HAV） 屬小 RNA科嗜肝屬。HAV 對(duì)外環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，含有 HAV 的糞便室溫下放置 1 個(gè)月后仍有傳染性。60加熱 1h 不能完全滅活，100 1 min可完全滅活，故常用煮沸法。對(duì)紫外線照射、過(guò)氧乙酸、及氯類等劑敏感。乙型肝炎100 15 分鐘、121醇不敏感。丙型肝炎（HBV） 屬嗜肝 DNA（助理 2006） 。 HBV 對(duì)外環(huán)境抵抗力很強(qiáng)， 10 分鐘可被滅活，對(duì)次氯酸、及過(guò)氧乙酸等劑敏感，對(duì)乙（HV） 屬黃屬，為單鏈 RNA。本經(jīng)加熱 100 10 min或 60 10 h 或 3796 h 或 1：1 000可滅活。4丁型肝炎

2、（HDV） 是一種缺陷的單鏈 RNA，需要 HBV 的輔助才能進(jìn)行，因此 HDV 與 HBV 同時(shí)或。5戊型肝炎（HEV） 屬杯狀，為小 RNA劑敏感。，HEV 對(duì)氯仿敏感，在堿性環(huán)境中穩(wěn)定，1005 min 可滅活，對(duì)常用流行病學(xué)見(jiàn)表 11-1。表 11-1性肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)甲乙丙丁戊傳染源急性期和床感染者急、慢人及攜帶者急、慢人及攜帶者急、慢人及攜帶者急性期和床者途徑糞-口途徑。 隨糞便排出，通過(guò)污輸血及血制 品；母嬰傳 播；日常生活密切接觸；輸血及血制 品；母嬰傳 播；日常生活密切接觸；輸血及血制 品；母嬰傳 播；日常生活密切接觸；糞-口途徑 。病毒隨糞便排出，通過(guò)污染 、水、食物等經(jīng)

3、口中醫(yī)執(zhí)業(yè)A1A2B1中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理A1A2B1考查要點(diǎn)病原學(xué)000病原學(xué)000流行病學(xué)002流行病學(xué)000發(fā)病機(jī)制及病理000000臨床表現(xiàn)200臨床表現(xiàn)100檢查及其他檢查000檢查002與鑒別000000治療000治療000預(yù)防000預(yù)防000（續(xù)表）臨床表現(xiàn)1急性肝炎（1）急性黃疸型肝炎：見(jiàn)表 11-2。表 11-2 急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)及體征（2）急性無(wú)黃疸型肝炎：此型較多見(jiàn)。起病緩慢，臨床癥狀較輕，主要癥狀為乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛，有的壓痛，脾也可輕度腫大?？捎?、便溏或低熱。體征可有肝臟腫大、2慢性肝炎急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎攜帶史，本次

4、又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以見(jiàn)表 11-3。為慢性肝炎，為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨可分為：輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅 1 或 2 項(xiàng)輕度異常。中度：癥狀、體征、檢查居于輕度和重度之間。重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，并排除其他原因，且無(wú)門(mén)脈高壓癥者。檢查ALT 和（或）分型臨床表現(xiàn)體征持續(xù)時(shí)間黃疸前期多以發(fā)熱起病，可有惡寒。本期突出的癥狀是全身乏力，食欲不振、厭油等消化道癥狀。本期末尿色逐漸加深似濃茶色體征可有右上腹叩擊痛本期持續(xù)數(shù)日至 2周，平均 1 周黃疸期鞏膜首先出現(xiàn) ，繼及皮膚，

5、多于數(shù)日至 2 ，然后逐漸下降。黃疸多為肝細(xì)胞性，有的可短時(shí)表現(xiàn)為梗阻性黃疸體征除黃疸外主要表現(xiàn) 為肝大、壓痛及叩擊痛，脾也可輕度腫大本期持續(xù) 26 周恢復(fù)期黃疸消退，癥狀，肝功能正常，腫大的肝臟、脾臟逐漸恢復(fù)正常本期需數(shù)周至 4 個(gè)月，平均 1 個(gè)月人群易患性人群對(duì)各型肝炎普遍易感流行特征世界各地均有發(fā)生，不發(fā)達(dá)國(guó)家為高發(fā)區(qū)，常呈周期性暴發(fā)流行，新和發(fā)病以兒童為主見(jiàn)于世界各地，人群中 HBsAg 攜帶率以西歐、及大洋洲最 低，而以亞洲與非洲最高，乙型肝炎的 發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性見(jiàn)于世界各要為散發(fā)，多見(jiàn)于成人，尤以輸血與血制品者、靜脈藥物依賴者、血液透析者、腎移植者、者等多見(jiàn)。發(fā)病無(wú)明顯季節(jié) 性，

6、易轉(zhuǎn)為慢性在世界各地均有發(fā)現(xiàn)，但主要聚集于意大利南 部、南美北部、非洲部分地區(qū)、中東國(guó)家等，我國(guó)為低發(fā)區(qū)與飲水及糞便管理有關(guān)。常以水媒流行形式出現(xiàn)；發(fā)病者以青壯年為多，兒童多為床型染、水、食物等經(jīng)口性接觸性接觸性接觸天氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）反復(fù)或持續(xù)升蛋白降低或 AG 比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡清蛋白32 gL，膽紅素大于 5 倍正常值上限，凝血酶原活動(dòng)度在 4060，膽堿酯酶4 500 UL，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可重度慢性肝炎。為表 11-3 慢性肝炎檢查異常程度參考指標(biāo)用電泳法測(cè)定球蛋白；有條件開(kāi)展 CHE 檢測(cè)的，可參考本項(xiàng)指標(biāo)。3重型肝炎見(jiàn)表 11-4表

7、 11-4 重型肝炎的表現(xiàn)及理化檢查分型特點(diǎn)表現(xiàn)理化檢查備注急性重型肝炎亦稱暴發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病2出現(xiàn)極度乏 力，消化道癥狀明顯（無(wú)食欲、頻繁、膨脹等），常有高熱，迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀（如性格改變、行為反常、嗜睡、煩躁不安，甚至 等），肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，血小板減少；凝血酶原時(shí)間延 長(zhǎng)，凝血酶原活 動(dòng)度低于 40亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病15 天至 24 周出現(xiàn) 極度乏力，消化道癥狀明顯，傾向明顯，常有神經(jīng)、癥狀，晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征，死前多發(fā)生消化道、肝性腦病等凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于 40，黃疸迅速加深，每天上

8、升17 1 molL 或膽紅素大于正常值上首先出現(xiàn)神經(jīng)癥狀等肝性腦病表現(xiàn)者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型項(xiàng)目輕中重ALT 和（或）AST（lUL）正常 3 倍310 倍10 倍膽紅素（Bil）（molL）正常 2 倍正常 25 倍正常 5 倍白蛋白（gL）3535 經(jīng)32432AG14101440.9電泳球蛋白（EP）（） 21212626凝血酶原活動(dòng)度（PTA） （）7061704060膽堿酯酶（CHE）（UL）5 4005 4004 5004 5004淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫

9、大，肝功能檢查膽紅素明顯升高，以結(jié)合膽紅素為主。5肝炎肝硬化 早期肝硬化臨型超聲波、CT 及腹腔鏡等檢查有輔助常無(wú)特異性表現(xiàn)，很難確診，須依靠病理意義。，B凡慢性肝炎具有肯定的門(mén)脈高壓證據(jù)（如腹壁及食管靜脈曲張、腹水），影像學(xué)診斷肝臟縮小、脾臟增大、門(mén)靜脈增寬，且除外其他引起門(mén)靜脈高壓原因者均可診為肝硬化。根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，還可將肝硬化區(qū)分為活動(dòng)性肝硬化和性肝硬化。6慢性月以上者可攜帶者 無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg 持續(xù)陽(yáng)性 6 個(gè)為慢性攜帶者。及其他檢查急性肝炎早期血白細(xì)胞正?；蚵愿?。急性重型肝炎血白細(xì)胞和多個(gè)核1血細(xì)胞均可增加。慢性重型肝炎、肝炎肝硬化時(shí)血小板常減少。

10、2肝功能檢查（1）轉(zhuǎn)氨酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（轉(zhuǎn)氨酶，ALTGPT）及天氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶，ASTGOT）均存在于體內(nèi)多種組織細(xì)胞中，但肝細(xì)胞中含量最多，尤以ALT 為甚。（2）轉(zhuǎn)肽酶（-GT， GGT）：此酶靈敏度高，但特異性差，肝炎時(shí)常增高。如急性肝炎持續(xù)增高常提示可能遷延不愈；在慢性肝炎中-GT 上升幅度與病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系；淤膽型肝炎時(shí)常明顯升高；肝癌、阻塞性黃疸、心梗、胰腺炎、酗酒者也可增高。（3）堿性磷酸酶（ALPAKP）：骨骼疾患、肝膽疾患如淤膽型肝炎、肝內(nèi)外阻塞性黃疸者可明顯升高。肝細(xì)胞性黃疸僅輕度增高。3病原學(xué)檢查（1） HAV：見(jiàn)表 11-5 。表 11-5HAV

11、 的病原學(xué)檢查（2） HBV：見(jiàn)表 11-6。表 11-6HBV 的病原學(xué)檢查HBsAg是HBV 后最早出現(xiàn)的 學(xué)標(biāo)志，可見(jiàn)于各種 HBV 現(xiàn)癥者，包括潛伏期、急慢性、部分肝硬化及肝癌和 HBsAg 攜帶者抗-HAVIgM抗體出現(xiàn)較早，一般在病后 1 周黃疸出現(xiàn)時(shí)即可測(cè)出，2達(dá)，12 個(gè)月滴度開(kāi)始下降，34 個(gè)月大部分，為 HAV最常用的重要指標(biāo)抗-HAVIgG在急性肝炎后期和恢復(fù)期早期出現(xiàn)（IgM 開(kāi)始下降時(shí)），可在體內(nèi)持續(xù)存在甚至終生?；謴?fù)期比急性期增長(zhǎng)4 倍時(shí)有意義。目前主要用此法測(cè)定人群免疫水平其他檢測(cè)潛伏期末及急性期初糞便標(biāo)本中的 HAV-RNA、 HAVAg、 HAV 顆粒等。陽(yáng)性

12、可診為 HAV嚴(yán)重并發(fā)癥限的 10 倍慢性重型肝炎在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)?。?） HCV：見(jiàn)表 11-7。表 11-7HCV 的病原學(xué)檢查（4） HDV： HDV發(fā)生于 HBV；在慢性 HBV的基礎(chǔ)上，包括同時(shí)的基礎(chǔ)上發(fā)生了 HDV和。HBV 及HDV。均為急染，屬同時(shí)，屬HDV 后，血液中可出現(xiàn)抗-HDV。急人中抗-HDVIgM 一過(guò)性升高，而在慢人中抗-HDIgM 升高多為持續(xù)性，并有高滴度的抗-HDVIgG。急示丁型肝炎的慢性化。（5） HEV：見(jiàn)表 11-8。人若抗-HDVIgM 持續(xù)存在預(yù)表 11-8REV 的病原學(xué)檢查與鑒別1性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在時(shí)切忌片面地依靠某一點(diǎn)或某一次異常

13、，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及析，并根據(jù)特異性檢查結(jié)果作出病原學(xué)檢查，結(jié)合具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分。2鑒別見(jiàn)表 11-9。表 11-9性肝炎的鑒別抗-HEV急性戊型抗-HEV 陽(yáng)轉(zhuǎn)或滴度由低到高或抗-HEV 滴度1：20 即有意義?？?HEVIgM 單次陽(yáng)性亦具意義HEVAg、 HEV-RNA和 HEV 顆粒和或糞便 HEVAg 或 HEV-RNA 陽(yáng)性或糞便標(biāo)本中找到 HEV 顆粒，也可診為 HEV抗-HCV抗-HCV 陽(yáng)性可為 HCV?？?HCV 在后 46 周或更長(zhǎng)的時(shí)間（平均 18 周）出現(xiàn)HCV-RNAHCV-RNA 的出現(xiàn)較抗-HCV 早，陽(yáng)性表示體內(nèi)有 HCV，有傳染性，可用于

14、 HCV 的早期及療效觀察抗-HBs（執(zhí)業(yè) 2006，助理 2006）此為 HBsAg 刺激機(jī)體產(chǎn)生的特異性抗體，是 HBV 后產(chǎn)生的惟一保護(hù)性抗體，對(duì) HBV 具有中和作用。一般在 HBsAg 后隔一段時(shí)間才出現(xiàn)。見(jiàn)于 恢復(fù)期、HBV 既往 者和 接種后HBcAg（執(zhí)業(yè) 2006）為蛋白的組成部分，血液中一般不能查到游離的 HBcAg。用去垢劑處理 Dane 顆粒后，可出 HBcAg，如HBcAg 陽(yáng)性表示血液內(nèi)含有 HBV，傳染性強(qiáng)，HBV活躍抗-HBc此為HBV 后最早出現(xiàn)的抗體。高滴度的抗-HBcIgM 為 HBV 急性或近期的標(biāo)志。在一些慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌、慢性 HBV 攜帶

15、者中抗HBcIgM 也可低滴度陽(yáng)性，表示體內(nèi)，傳染性強(qiáng)HBeAg（助理 2006） 和抗-HBe在HBV 后，H BeAg 可與HBsAg 同時(shí)或稍后出現(xiàn)于血中，其則稍早于 HBsAg。 HBeAg 僅存在于 HBsAg 陽(yáng)性者的血液中，是活動(dòng)性的重要指標(biāo)，傳染性強(qiáng)HBV-DNA 和 HBV-DNA-P是 HBV 存在和最可靠的直接證據(jù)。目前常用 HBV-DNA 來(lái)反映程度及傳染性強(qiáng)弱，也常用來(lái)鑒定抗藥物的療效HBV 現(xiàn)癥的具備下述任何一項(xiàng)即可診為 HBV 現(xiàn)癥：HBsAg 陽(yáng)性；H BV-DNA 陽(yáng)性或 HBV-DNA-P 陽(yáng)性；抗-HBcIgM 陽(yáng)性；肝內(nèi) HBcAg 和（或）HBsAg

16、陽(yáng)性或 HBV-DNA 陽(yáng)性急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作的鑒別HBsAg 滴度由高到低，后抗-HBs 陽(yáng)轉(zhuǎn)；急性期抗-HBcIgM 高滴度，抗 HBcIgG或低滴度治療1急性肝炎的治療 休息：這是性肝炎尤其是急毒性肝炎的重要治療措施。飲食：進(jìn)易消化、維生素含量豐富的清淡飲食。藥物治療：、者可予以胃動(dòng)力藥；食欲不振者可加用多酶片、酵母片等；黃疸持續(xù)不退者可考慮中醫(yī)中藥治療，或用氨酸鉀鎂注射液治療。酌情選用 12 種保肝藥物保肝治療。2慢性肝炎的治療 休息：應(yīng)適當(dāng)休息，病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)；病情活動(dòng)時(shí)的休息同急性肝炎。飲食：宜進(jìn)蛋白質(zhì)及維生素含量豐富的飲食，忌酒。抗治療：是慢性

17、肝炎的主要治療止或減少肝臟的炎癥、壞死，預(yù)防肝臟。治療目標(biāo)是長(zhǎng)期抑制，疾病進(jìn)展，終化和（或）肝臟失代償?shù)陌l(fā)生。遠(yuǎn)期臨床治療目標(biāo)是避免 ALT 的活動(dòng)及導(dǎo)致的肝臟失代償，以及預(yù)防肝硬化和（或）肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生，最終延長(zhǎng)生存期。常用的抗藥物有：干擾素（IFN）、核苷類似物、唑（）。免疫調(diào)節(jié)療法：胸腺素、特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等均有調(diào)節(jié)免疫作用，可試用治療慢性乙型肝炎。3重型肝炎的治療 重型肝炎為性肝炎的主要死因，我國(guó)以 HBV 或 HBV 合并 HDV引起的最多見(jiàn)。目前尚無(wú)理想的特效療法，而且本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療仍以積極的內(nèi)科療法為主。主要措施是加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。加強(qiáng)支持療法，維持水和電解質(zhì)平衡，補(bǔ)給新鮮血液或血制品、含高支鏈氨基酸的多種氨基酸，抑制炎癥壞死及促肝細(xì)胞再生。改善肝微循環(huán)，降低內(nèi)毒素血癥，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥（如肝性腦病、腦水腫、大、腎功能不全、繼發(fā)、電解質(zhì)紊亂、腹水及低血糖等）。有條件時(shí)可進(jìn)行人工肝支持及肝移植