兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂)(共35頁)

1、兒童支氣管哮喘(xiochun)診斷與防治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸(hx)學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì) (2008年修訂)前言(qin yn) 支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童期最常見的慢性疾病，近十余年來我國兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和管理有利于疾病的控制，改善預(yù)后。本指南是在我國2003年修訂的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)的基礎(chǔ)上，參照近年國內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國兒科臨床實(shí)踐的特點(diǎn)重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議。定義支氣管哮喘是由多種細(xì)

2、胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，對藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原

3、、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加12；(3)

4、最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20。符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。 二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)15歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：(1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部

5、分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。25歲以下兒童喘息的評估：80以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來進(jìn)行有效早期

6、干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)，可用于對學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4；(3)

7、與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評估。必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期(36個(gè)月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。 三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以

8、干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20；(6)個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上14項(xiàng)為診斷基本條件。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查1肺功能檢測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對于FEV1正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性，對于FEV16歲：25g或5ml，每12小時(shí)用1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧

9、化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。25歲：5 mg或5 m1；5歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。6全身用糖皮質(zhì)激素：長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長期使用。7抗IgE抗體(Omalizumab)：對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒。8抗過敏

10、藥物：口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限，但對具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制，可以有助于哮喘的控制。9變應(yīng)原特異性免疫治療(SIT)：SIT可以預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏。對于已證明對變應(yīng)原致敏的哮喘患者，在無法避免接觸(jich)變應(yīng)原和藥物治療癥狀控制不良時(shí)，可以考慮針對變應(yīng)原的特異性免疫治療，如皮下注射或舌下含服塵螨變應(yīng)原提取物，治療塵螨過敏性哮喘。一般不主張多種變應(yīng)原同時(shí)脫敏治療。皮下注射的臨床療效在停止特異性免疫治療后可持續(xù)612年甚至更長時(shí)間。但是5歲以下兒童SLIT的有效性尚未確立。應(yīng)在良好環(huán)境控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，

11、才考慮對確定變應(yīng)原致敏的哮喘兒童進(jìn)行SIT。要特別注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)(過敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作。三、緩解(hun ji)藥物(一)短效2受體激動(dòng)劑(SABA)SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑，尤其是吸入型2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。其主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林?？晌虢o藥或口服、靜脈或透皮給藥。1吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉

12、劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持46h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)0.52h。全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀)較輕。SABA應(yīng)按需使用，沙丁胺醇每次吸人100200g；特布他林每次吸人250500g。不宜長期單一使用，若1 d用量超過4次或每月用量1支氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次吸人SABA溶液或第1小時(shí)連續(xù)霧化吸入，然后根據(jù)病情每14小時(shí)吸入1次。2口服或靜脈給藥：常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常

13、在口服1530min后起效，維持46 h，一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸人的年幼兒童，每日34次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入多見。對持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇15g/kg緩慢靜脈注射持續(xù)10min以上，危重者可靜脈維持滴注12g/(kgmin)(5g/(kgmin)。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如心動(dòng)過速、QT間隔延長、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等。長期應(yīng)用SABA(包括吸入和口服)可造成2受體功能下調(diào)，藥物療效下降，停藥一段時(shí)間后可以恢復(fù)。(二)全身型糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳或近期有

14、口服激素病史的患兒早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。短期口服潑尼松17d，每日12mg/kg(總量不超過40mg)，分23次。對嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥，常用藥物有甲潑尼龍12mg/kg，或琥珀酸氫化可的松510mg/kg，可每48h使用1次，一般短期應(yīng)用，25 d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10d以上者，不宜驟然停藥，應(yīng)減量維持，以免復(fù)發(fā)。短期使用糖皮質(zhì)激素副作用較少。兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)使用大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性，但可增加與激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法。地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，對內(nèi)源性皮質(zhì)醇分

15、泌的抑制作用較強(qiáng)，而且藥物進(jìn)入體內(nèi)需經(jīng)肝臟代謝成活性產(chǎn)物才能產(chǎn)生臨床效應(yīng)，起效時(shí)間慢，不宜作為首選藥物。(三)吸人抗膽堿能藥物吸入型抗膽堿能藥物，如異丙溴托銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少，可引起口腔干燥與苦味。常與2受體激動(dòng)劑合用，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。劑量為每次250500鵬，用藥間隔同2受體激動(dòng)劑。(四)茶堿具有舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘

16、緩解藥物。但由于“治療窗”較窄，毒性反應(yīng)相對較大，一般不作為首選用藥，適用于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘。一般先給負(fù)荷量46 mg/kg(250 mg)，加3050ml液體，于2030min緩慢靜脈滴人，繼續(xù)用維持量0.71.0mg/(kgmin)輸液泵維持；或每68小時(shí)以46mg/kg靜脈滴注。若24h內(nèi)用過氨茶堿者，首劑劑量減半。用氨茶堿負(fù)荷量后3060 min測血藥濃度，茶堿平喘的有效血藥濃度為55110mol/L(1020mg/L)，若110mol/L應(yīng)暫時(shí)停用氨茶堿，46h后復(fù)查血藥濃度。使用時(shí)特別注意不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用。四、其他藥物1抗菌藥物：多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無抗生素常規(guī)使用指征。但對有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的療效。2免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。3中藥(略)。附件(fjin)3吸入裝置(zhungzh)各種吸入裝置都有一定的吸人技術(shù)要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉