門靜脈高壓（66頁）

1、門靜脈高壓病因與流行病學(xué)肝前性門靜脈高壓癥肝硬化門靜脈高壓癥肝后性門靜脈高壓癥2021/4/262肝前性門靜脈高壓癥先天性畸形新生兒臍靜脈炎腹腔內(nèi)感染肝動脈與門靜脈之間動靜脈瘺2021/4/263肝后性門靜脈高壓癥下腔靜脈發(fā)育異常血液高凝狀態(tài)真性紅細胞增多癥非特異性血管炎腔外腫瘤壓迫2021/4/264肝硬化門靜脈高壓癥竇前性：血吸蟲性肝硬化竇性和竇后性：肝炎后肝硬化，最常見,占約90%2021/4/265病理生理與解剖竇前性：血吸蟲在門脈系統(tǒng)發(fā)育，引起蟲卵栓塞、血管內(nèi)膜炎和其周圍纖維化竇性和竇后性：增生的纖維索和再生肝細胞結(jié)節(jié)的擠壓使肝竇變窄或閉塞，致血流淤積及淋巴回流障礙，出現(xiàn)門脈壓增高。

2、2021/4/266病理生理與解剖肝臟雙重血供門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細血管網(wǎng)之間門靜脈沒有瓣膜門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈與腔靜脈之間存在4組交通支正常的門脈壓為1.272.35kPa2021/4/267hepatic veinportal vein hepatic artery病理生理與解剖2021/4/268病理生理與解剖2021/4/269病理生理與解剖門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個交通支 胃底和食管下段交通支:最主要 肛管和直腸下段交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday

3、, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:59:16 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7

4、/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15胃底和食管下段交通支門靜脈血流胃冠狀靜脈、胃短靜脈食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈上腔靜脈2021/4/2612肛管和直腸下段交通支直腸下靜脈、肛管靜脈腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與下腔靜脈2021/4/2613前腹壁交通支臍旁靜脈腹上深靜脈、腹下

5、深靜脈上、下腔靜脈2021/4/2614腹膜后交通支腹膜后血管腸系膜上、下靜脈下腔靜脈2021/4/2615門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的四個交通支2021/4/2616門靜脈高壓癥的病理 當(dāng)門脈壓升高至2.454.9kPa時會引起以下改變：脾腫大、脾功能亢進交通支的擴張腹水2021/4/2617脾腫大、脾功能亢進脾充血腫大長期脾竇充血 - 脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細胞再生脾破壞血細胞的功能增加白細胞、血小板減少 脾亢2021/4/2618交通支的擴張四個交通支會顯著擴張胃底、食管下段交通支破裂出血直腸上、下靜脈叢擴張可以引起繼發(fā)性痔臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張，可以引起前腹壁靜脈曲張腹膜后的小靜脈

6、也明顯擴張、充血2021/4/26192021/4/26202021/4/2621腹水的形成門靜脈系統(tǒng)毛細血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔肝功能減退，血漿白蛋白的合成障礙引起血漿膠體滲透壓降低醛固酮和抗利尿激素增多，致鈉和水的儲留2021/4/2622門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功能亢進、腹水肝昏迷2021/4/2623上消化道急性大出血曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，血色鮮紅肝功能損害引起凝血功能障礙，脾功能亢進引起血小板數(shù)減少，出血不易自止大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，容易導(dǎo)致肝昏迷首次大出血的死亡率可達25；第一次大出

7、血后的12年內(nèi)，約半數(shù)病人可以再次大出血2021/4/26242021/4/2625脾腫大、脾功能亢進腫大后可在左肋緣下摸到程度不一，大者可達臍下巨型脾腫大在血吸蟲病性肝硬變中尤為多見脾腫大均伴發(fā)程度不同的脾功能亢進表現(xiàn)白細胞計數(shù)降底，血小板計數(shù)減少，逐漸出現(xiàn)貧血2021/4/2626脾腫大2021/4/2627腹水肝功能損害的表現(xiàn)大出血后因缺氧而加重肝組織損害，常引起或加劇腹水的形成有些“頑固性腹水”甚難消退常伴有腹脹、食欲減退部分病人還具有黃疽、前腹壁靜脈曲張等體征2021/4/2628腹水的表現(xiàn)2021/4/2629診斷病史（肝炎或血吸蟲?。┤齻€主要臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑

8、便、腹水由于個體反應(yīng)的差異和病程的不同，三個主要臨床表現(xiàn)有時僅出現(xiàn)一二個方面輔助檢查：血象、肝功能、食管吞鋇、B超 CT、MRI和門靜脈造影2021/4/2630實驗室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)血液學(xué)檢查：白細胞、血小板、或紅細胞減少食管X線吞鋇檢查：蟲蝕狀、蚯蚓樣、串珠狀改變胃鏡檢查B超和多普勒超聲：脾腫大、腹水、門靜脈內(nèi)徑增寬CT、MRI和門靜脈造影2021/4/2631內(nèi)鏡檢查2021/4/2632超聲檢查2021/4/2633血管造影檢查2021/4/2634肝功能評級（Child分級） A B C膽紅素（mg%）2 2-3 3白蛋白（g%）3.53-3.5 3腹水 無 少量 大量腦病 無 無

9、有營養(yǎng) 極好 好 消瘦2021/4/2635治療腹水 無有效外科治療 （肝移植） 脾腫大、脾功能亢進 視肝功能情況 可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血 本章討論重點2021/4/2636食管胃底曲張靜脈大出血的治療非手術(shù)治療：抗休克治療藥物：生長抑素，血管加壓素內(nèi)鏡：硬化劑、套扎，（對胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫手術(shù)治療TIPS斷流手術(shù)分流手術(shù)肝移植2021/4/2637非手術(shù)治療適應(yīng)癥： 有黃疸、大量腹水、肝功能級 上血不能明確診斷者 作為手術(shù)前的準(zhǔn)備2021/4/2638非手術(shù)治療抗休克治療嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、Hb開放靜脈輸血、輸液監(jiān)護2021/4/2639非手術(shù)治療藥物治療生長抑素收縮

10、內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，降低門脈壓力無血管加壓素的心血管系統(tǒng)的副作用2021/4/2640非手術(shù)治療藥物治療血管加壓素能使內(nèi)臟小動脈收縮，血流量減少，從而減少內(nèi)臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而達到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點對高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用2021/4/2641非手術(shù)治療三腔管壓迫治療利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的共有三腔圓形囊（胃囊），充氣后壓迫胃底柱形氣囊（食管囊），充氣后壓迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、沖洗和注入止血藥物2021/4/2642三腔管2021/4/2643非手術(shù)治療三腔管用法證實無漏氣涂上

11、石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150200m1，充足牽引：滑車裝置，懸重物約0.5kg，備剪刀，注意，角度，重物離地位置用觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100150m1，適量2021/4/2644非手術(shù)治療放置三腔管后應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察1224小時，如確已止血方可拔管2021/4/2645三腔管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時發(fā)現(xiàn)防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空1020分鐘，一般放置2

12、4小時，放置時間不宜持續(xù)超過35天2021/4/2646非手術(shù)治療纖維內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血2021/4/2647經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)療法2021/4/2648經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)2021/4/2649手術(shù)治療分流手術(shù)：脾腎靜脈分流術(shù)、限制性側(cè)側(cè)門腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上、下腔靜脈間橋式H形分流術(shù)斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)2021/4/2650手術(shù)與Child分級ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%25%手術(shù)X2021/4/2651分流手術(shù)完全性分流脾-腎靜脈分流術(shù)門-腔靜脈分流術(shù)脾-腔靜脈分流術(shù)腸系膜上-下

13、腔靜脈分流術(shù)限制性門體分流遠端脾腎分流下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間“橋式”或“H”吻合術(shù)TIPS2021/4/2652分流手術(shù)門腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)2021/4/2653分流手術(shù)部分門腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)2021/4/2654分流手術(shù)選擇性靜脈減壓術(shù)2021/4/26552021/4/2656TIPS采用介入放射方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管通過肝右靜脈，在肝實質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈分支，建立門體通道，6cm左右長支撐，口徑810mm能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水適合：藥物治療無效，肝功能不適手術(shù)肝性腦病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的過渡治療2021/4/2657TIPS2021/4/2658斷流手術(shù)以賁門周圍血

14、管離斷術(shù)最為有效賁門周圍血管解剖：冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短靜脈：胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴同名動脈下行，注入脾靜脈左膈下靜脈：可單支或分支進入胃底或食管下段左側(cè)肌層徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支同時結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動脈2021/4/26592021/4/2660斷流手術(shù)胃食管血管離斷術(shù)2021/4/2661兩種術(shù)式比較2021/4/2662分流術(shù)的特點降低門靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過肝解毒直接進入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝引起肝性腦病，甚至昏迷2021/4/2663斷流術(shù)的特點離斷賁門周圍

15、血管，門脈壓增高保證入肝門靜脈血流的增加有利于肝細胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比較合理的操作損傷較小病人的負(fù)擔(dān)較小手術(shù)較簡便2021/4/2664嚴(yán)重的脾大合并脾亢的治療單純脾切除如出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，無論是否有過出血，都考慮行賁門周圍血管離斷術(shù)2021/4/2665肝硬化引起頑固性腹水的治療肝移植腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：目前少用胸導(dǎo)管與左側(cè)頸內(nèi)靜脈端端或側(cè)側(cè)吻合TIPS2021/4/2666謝謝2021/4/26679、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/202

16、2 7:59:16 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*15-7月-22謝謝大家2021/4/26689、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:59:16 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7