醫(yī)學(xué)急診產(chǎn)科疾病超聲診斷PPT培訓(xùn)課件

1、急診產(chǎn)科疾病超聲診斷前置胎盤胎盤部分或全部附著于子宮下段或子宮內(nèi)口處，位置低于胎兒先露時稱為前置胎盤。早中期胎盤位置可以較低，隨子宮下段的變長，胎盤位置上移，只有5%的早中期胎盤前置可最終發(fā)展為前置胎盤。因此，早中期妊娠超聲宜診斷為胎盤前置狀態(tài)前置胎盤分類：中央型前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部被胎盤覆蓋部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋邊緣性前置胎盤：多切面掃查胎盤最低緣位于宮頸內(nèi)口邊緣，但未遮蓋內(nèi)口低置胎盤：胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口2cm。邊緣性中央型注意事項：膀胱過度充盈可造成前置胎盤診斷假陽性，檢查時宜適度充盈膀胱，清晰顯示宮頸內(nèi)口。后壁胎盤時，常因先露部遮擋，不能清晰顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口，可

2、配合經(jīng)會陰檢查輔助診斷。胎盤早剝顯性出血型當(dāng)出血將胎膜自宮壁剝離，且從宮頸口陰道流出，大部分胎盤早剝屬于這種類型。隱性出血型當(dāng)出血未能自陰道流出，而聚積在胎盤與子宮壁之間，隨著出血增多，壓力增大，出血可滲入羊膜腔。混合型隱性出血型時，當(dāng)出血達到一定程度，血液沖開胎盤邊緣與胎膜而外流。輕型胎盤早剝以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因

3、剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。觸診子宮硬如板狀，有壓痛。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。胎盤早剝胎盤植入：胎盤植入為 胎盤 絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于 孕早期胎盤植入時而非妊娠后期。 胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、 剖宮產(chǎn)、 產(chǎn)褥感染、 前置胎盤、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。對有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前 彩超篩查胎盤植入是必要的。表現(xiàn)：1 胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī) 則的 液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲

4、，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“ 胎盤漩渦”，是由于胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動脈，動脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動而形成。 2 胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，有時僅見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失。 3 彩超顯示胎盤漩渦近 子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號，宮旁血管擴張。 分類：（1） 粘連性胎盤：系 絨毛直接附著于 子宮肌層所致，有完全性與部分性粘連性胎盤二種。如 子宮切除標(biāo)本，在 胎盤與粘連的子宮壁多處取材，才能發(fā)現(xiàn)蛻膜缺損， 絨毛直接接觸 子宮肌層。 （2） 植入性胎盤： 絨毛侵入部分 子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。病理在

5、顯微鏡下可看到 絨毛侵入到子宮肌層。 （3）穿透性 胎盤： 絨毛侵入 子宮肌層并穿透子宮肌壁直達漿膜，?？稍斐?子宮破裂。 胎盤植入治療： 胎盤植入病情比較兇險，子宮切除是治療胎盤植入的主要方法，但對于那些出血不多、植入面積小、有保留子宮愿望的產(chǎn)婦，保守性治療也是一項有效的方法。 臍帶繞頸診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒失狀切面頸部壓跡+頸部橫切面雙側(cè)臍血管U形 一周W形 兩周波浪形 三周壓跡越深，胎兒宮內(nèi)窘迫可能性越大，可根據(jù)纏繞的松緊度結(jié)合胎心檢查提示有無胎兒宮內(nèi)窘迫繞頸兩周以上，壓跡很深者應(yīng)引起重視臍帶繞頸三周子宮頸功能不全膀胱適度充盈狀態(tài)下，宮頸內(nèi)口擴張，宮頸管長度小于2cm，常提示本病。需與子宮內(nèi)口正

6、常變異及短宮頸相鑒別子宮頸功能不全時宮頸內(nèi)口常有較明顯切跡，動態(tài)觀察病人有不規(guī)則宮縮，宮縮開始時，松弛的宮頸內(nèi)口擴大，胎囊膨入宮頸管內(nèi)。宮頸口開放治療：非手術(shù)治療妊娠期手術(shù)：手術(shù)時間常在妊娠的1418周進行，但在近年來孕20周的手術(shù)亦取得較好療效。也可在妊娠后用B超進行監(jiān)測，若宮頸內(nèi)口直徑23mm或胎膜呈鳥嘴狀和漏斗狀，宮頸長度20mm時手術(shù)。常用的方法有： Shirodkar環(huán)扎術(shù)； McDonaid環(huán)扎術(shù)。臍帶先露臍帶先露(presentation0flambilicalCOrd)又稱隱性臍帶脫垂，指胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，亦稱臍帶前置。臍帶輕度脫垂，也稱臍帶隱性脫垂。當(dāng)胎膜

7、破裂，臍帶進一步脫出胎先露部的下方，經(jīng)宮頸進入陰道內(nèi)，甚至顯露于外陰部，稱臍帶脫垂(prolapse0fumbilicalcord)。其發(fā)生率為04%一lO%。 臍帶先露危害：臍帶先露或脫垂對產(chǎn)婦的影響不大只是增加手術(shù)產(chǎn)率。對胎兒則為害甚大。臍帶先露或脫垂胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可僅在宮縮時胎先露部被迫下降，臍帶可因一時性受壓致使胎心率異常。若胎先露部已入盆胎膜已破者，臍帶受壓于胎者先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧胎心率必然有改變，甚至完全消失，以頭先露最嚴(yán)重肩先露最輕。若臍帶血循環(huán)阻斷超過78分鐘，則胎死宮內(nèi)。缺氧相關(guān)指標(biāo)1臍動脈：孕30周后，S/D3；孕18-20周后，臍動脈舒張期血流

8、消失或反向（后者2大腦中動脈阻力降低，大腦中動脈RI臍動脈RI見于嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧者）3子宮動脈：孕26-27周后，子宮動脈S/D2.7，(RI)0.57，有舒張期切跡4靜脈導(dǎo)管：a波消失或反向（見于嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)缺氧）5臍靜脈：臍靜脈搏動（見于嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)缺氧）6 胎心率：早期增快，晚期減慢。機理：胎兒缺氧時，會將血分配至最重要的器官，心臟、腎上腺和大腦是重中之重。正因為腎臟供血減少，尿就少，羊水就少。大腦中動脈測量方法：獲得包括丘腦和蝶骨大翼在內(nèi)的腦軸切面后放大圖像。應(yīng)用彩色多普勒血流成像顯示 Willis 動脈環(huán)和大腦中動脈近端。將脈沖多普勒取樣框置于大腦中動脈近端 1/3 接近頸內(nèi)動脈起源處 （距離頸內(nèi)動脈起源處越遠(yuǎn)，收縮期血流速度越低）。超聲聲束和血流之間夾角應(yīng)盡可能接近 0。測量時注意避免任何不必要的胎兒頭部加壓。測量過程中應(yīng)記錄310 個連續(xù)波形，頻譜的最高點為PSV（cm/s）。采用手動或自動包絡(luò)法均