病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)與管理規(guī)范試題

1、病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)與管理規(guī)范一、本套試題分為填空題和簡(jiǎn)答題。二、共21題，其中，填空題21題，有40個(gè)空項(xiàng)；簡(jiǎn)答題2題。三、總分100分，填空題80分，簡(jiǎn)答題20分。一、填空題（共40空，每空2分）科室： 填空題 *_姓名： 填空題 *_1. 病歷是指_在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的_、_、圖表、影像、切片等資料的總和，包括_和住院病歷。 填空題空1答案：醫(yī)務(wù)人員空2答案：文字空3答案：符號(hào)空4答案：門(急)診病歷2. 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用_書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用_制記錄。 填空題空1答案：阿拉伯?dāng)?shù)字空2答案：24小時(shí)3. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、_、_、及時(shí)、_、_。 填空題空1答案：真實(shí)空2答案：準(zhǔn)確空3答案：完整

2、空4答案：規(guī)范4. 主要診斷：是指經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。一般指患者對(duì)_，_，_的疾病診斷。 填空題空1答案：身體健康危害最大空2答案：花費(fèi)醫(yī)療資源最多空3答案：住院時(shí)間最長(zhǎng)5. 入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1._；2._；3._；4._。 填空題空1答案：有空2答案：臨床未確定空3答案：情況不明空4答案：無(wú)6. 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院_內(nèi)完成。 填空題空1答案：8小時(shí)7. 日常病程記錄由_書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 填空

3、題空1答案：經(jīng)治醫(yī)師8. 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少_次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到_。對(duì)病重患者，至少_天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少_天記錄一次病程記錄。 填空題空1答案：1空2答案：分鐘空3答案：2空4答案：39. 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院_內(nèi)完成。入院后主治醫(yī)師的第二次查房不得超過(guò)_天。 填空題空1答案：48小時(shí)空2答案：310. 主治醫(yī)師查房每周至少_次。新住院患者無(wú)論是急診還是平診，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師_內(nèi)必須進(jìn)行查房。 填空題空1答案：3空2答案：72小時(shí)11. 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后_內(nèi)完成。 填空題空1答案：24小時(shí)12. 常

4、規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后_內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后_內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 填空題空1答案：24小時(shí)空2答案：10分鐘13. 搶救記錄一般應(yīng)在搶救結(jié)束后立即完成。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后_內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 填空題空1答案：6小時(shí)14. 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后_內(nèi)完成 填空題空1答案：24小時(shí)15. 死亡病例討論記錄是指在患者死亡_內(nèi)，由科主任主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 填空題空1答案：一周（五個(gè)工作日）

5、16. _，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。 填空題空1答案：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外17. 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，手術(shù)記錄須在術(shù)后_內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由_書(shū)寫(xiě)時(shí)，須有手術(shù)者簽名。 填空題空1答案：24小時(shí)空2答案：第一助手18. 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，死亡記錄須在患者死亡后立即完成，最遲不能超過(guò)_。 填空題空1答案：24小時(shí)19. 術(shù)前_應(yīng)有病程記錄。主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者病情有無(wú)新情況出現(xiàn)等。 填空題空1答案：一天20. 術(shù)者必須親自在_內(nèi)查房。 填空題空1答案：術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)21. 術(shù)后須連續(xù)記