第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理課件

1、第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝硬化病人肝功能失代償期的身體狀況；常見并發(fā)癥；肝硬化病人的主要護(hù)理診斷及合作性問題。學(xué)習(xí)難點(diǎn)腹水形成的影響因素；側(cè)支循環(huán)形成的臨床意義。學(xué)習(xí)方法在學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系肝臟的解剖與生理知識，理解肝硬化的身心表現(xiàn)，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力。學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理概念 肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理 引起肝硬化的病因很多，如膽

2、汁淤積、循環(huán)障礙、化學(xué)毒物或藥物、營養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂和血吸蟲病等。 我國以病毒性肝炎最為常見，國外以酒精中毒居多。本病以青壯年男性多見，男女比例約為3.68 : 1。 病因第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理 肝硬化起病隱匿，發(fā)展緩慢，可潛伏35年甚至10年以上。 1代償期 癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。癥狀常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理 2失代償期主要表現(xiàn) （1）肝功能減退的表現(xiàn)（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理（1）肝功能減退的表現(xiàn) 1）全身表現(xiàn) 一般狀況與營養(yǎng)狀況較差

3、，消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規(guī)則發(fā)熱，夜盲及水腫等。 2）消化道癥狀 食欲減退是最常見的癥狀，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛性壞死，黃疸時(shí)可出現(xiàn)皮膚瘙癢。身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理黃疸第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理（1）肝功能減退的表現(xiàn) 3）出血傾向和貧血 常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性病人常有月經(jīng)過多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)等有關(guān)。 營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進(jìn)等因素可引起不同程度的貧血。身體狀況第四節(jié)

4、肝硬化病人的護(hù)理肝硬化失代償期的皮膚紫癜第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理（1）肝功能減退的表現(xiàn) 4）內(nèi)分泌紊亂 由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。 部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱為肝掌。肝功能減退時(shí)，肝對醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。 身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理蜘蛛痣第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理肝掌第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理（2）門靜脈高壓的臨床

5、表現(xiàn) 1）脾大 多為輕、中度增大，與長期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放 食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機(jī)械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。 腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。 痔靜脈擴(kuò)張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。 身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理門靜脈回流受阻時(shí)，側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理 （2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 3）腹水 腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)

6、，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時(shí)病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。 腹水形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與門靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關(guān)。 身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理腹水病人第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理（3）肝臟體征： 早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)地稍硬。 晚期縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；一般無壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時(shí)可有壓痛與叩擊痛。 身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理 3并發(fā)癥 （1）上消化道出血 是本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高

7、。 （2）感染 由于抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理3并發(fā)癥 （3）肝性腦病 是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。 （4）原發(fā)性肝癌 若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。 身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理 3并發(fā)癥 （5）肝腎綜合征 肝硬化合并頑固性腹水時(shí)，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。 （6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 常見的有低鈉血癥，與長期低鈉飲

8、食、長期利尿或大量放腹水有關(guān)；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)。 身體狀況第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理1血常規(guī) 代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。2肝功能檢查 代償期正常或輕度異常，失代償期轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時(shí)間延長。 輔助檢查第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理3腹水檢查 一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。4影像學(xué)檢查 食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈

9、曲張呈菊花樣充盈缺損。 超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。 輔助檢查第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理 治療要點(diǎn)肝硬化治療應(yīng)采取綜合性措施。首先針對病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長代償期和保持勞動力。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化的新方法。第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理護(hù)理診斷及合作性問題 體液過多 與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)

10、。 活動無耐力與肝功能減退、大量腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。 上消化道出血 潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病。 第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理一般護(hù)理 1休息與活動 休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動。 代償期病人宜適當(dāng)減少活動量，可參加輕體力工作。 失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理一般護(hù)理 2飲食護(hù)理 （1）飲食原則 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食

11、，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理一般護(hù)理2飲食護(hù)理 （2）食物選擇： 熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）11.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理一般護(hù)理 3皮膚護(hù)理 黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘

12、石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。 第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理病情觀察準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。 第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理腹水護(hù)理1體位 輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過濾，減輕水腫。 大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下

13、降，有利于呼吸運(yùn)動，減輕呼吸困難和心悸，同時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理腹水護(hù)理 2限制水、鈉攝入 遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500800mg（氯化鈉1.22.0g/d）；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。 向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理腹水護(hù)理 3用藥護(hù)理 主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。 4協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸 對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理健康指導(dǎo)1疾病知識指導(dǎo) 采用適當(dāng)?shù)姆椒ê驼Z言介紹肝硬化的護(hù)理要點(diǎn)和自